1、有机磷杀虫药中毒,概述,有机磷农药是目前国内外使用最多的一类 广谱高效杀虫剂。品种多、毒性强、杀虫谱广。杀虫方式有触杀、胃毒、熏杀和内吸等对人畜均较易引起中毒。人体中毒发病率高，占各类农药中毒的首位。死亡率较高，国内平均约10%。,有机磷农药理化性质,大多呈暗棕色有蒜臭味的油状液体，具有脂溶性、挥发性，一般不溶于水（敌百虫除外）而易溶于有机溶剂。对光、热、氧较稳定，遇碱易分解失效（敌百虫遇碱毒性增强）。,有机磷农药分类,毒性分类根据大鼠毒性经口LD50(半数致死量)可分为,剧毒类,LD5010mg/kg,甲拌磷,内吸磷,对硫磷,高毒类,LD50100mg/kg,LD501000mg/kg,LD
2、501000mg/kg 5000mg/kg,中度毒类,低毒类,氧化乐果,甲胺磷,敌敌畏,乐果,敌百虫,乙硫磷,辛硫磷,马拉硫磷,氯硫磷,生产性：生产过程中防护不周。主要通过呼吸道和皮肤中毒。 生活性： 使用过程污染皮肤或衣服，由皮肤或呼吸道吸入中毒。 自服、误服、误用或他杀。主要通过消化道和皮肤中毒。,有机磷农药的吸收和代谢,经皮肤、粘膜、呼吸道、消化道迅速吸收分布至全身各组织器官，并与组织蛋白牢固结合。 大部分在肝脏氧化和水解。氧化后毒性增加，水解后毒性减低或失去。 部分与各靶组织的胆碱酯酶（ChE）结合形成磷酰化ChE（中毒酶），分解缓慢，有蓄积作用。 代谢产物大多数24h内经肾脏排出，少
3、量由肠道排出。 少部分以原形存于血液，缓慢释放再循环。,有机磷农药,皮肤,呼吸道,消化道,血液,全身各器官 肝，肾，肺，脾,经肾脏24h48h排出,氧化，还原，水解,氧化产物,水解产物,与AChE结合,Ach堆积,中毒症状,残留在血液中,再释放,有机磷农药中毒机理,胆碱酯酶抑制作用非胆碱酯酶抑制用,胆碱酯酶抑制作用：,有机磷进入体内，磷酰根选择性地与乙酰胆碱酯酶(ChE)结合，形成磷酰化ChE，使ChE失去分解乙酰胆碱(Ach)的活性,导致胆碱能神经的传递递质Ach不能分解，大量堆积，作用于胆碱能受体（AChR）使中枢神经系统和胆碱能神经先过度兴奋后抑制，最终脑功能、呼吸循环功能衰竭而使中毒者
4、死亡。,胆碱能受体各亚型在体内的分布及生理效应,磷酰化胆碱酯酶（中毒酶）的去向,自动活化：磷酰基自动脱落，恢复活性。 老化：磷酰基部分脱落，发生结构改变，不能再复活。 重活化：药物促使磷酰基脱落重新恢复活性。,非胆碱酯酶抑制作用：,直接作用于胆碱能受体。 直接损害神经元，造成中枢神经细 胞死亡。 神经毒酯酶(NTE)，造成有机磷致迟发性神经病(OPIDP)。 代谢产物、杂质、溶酶及添加剂的毒性作用（心、肺、肝及中枢神经损害）等。,临 床 表 现,1.毒蕈碱样症状（M样症状） 2.烟碱样症状（N样症状） 3.中枢神经系统症状和体征,潜伏期,与农药的品种、剂量、侵入途径及肌体的健康状况有关。皮肤中
5、毒约2-6小时，呼吸约30分钟，口服约10余分钟至2小时。,毒蕈碱样症状（M样症状）：,兴奋副交感神经 眼睛：瞳孔缩小，视力模糊。 腺体分泌增加：出汗、流泪、流涎、流涕、呼吸道分泌物增多、口吐白沫。 支气管收缩：胸闷、气短、支气管痉挛、呼吸困难 胃肠道收缩：恶心、呕吐、腹痛、腹泻。,毒蕈碱样症状（M样症状）：,逼尿肌收缩：尿频。 肛门及膀胱括约肌松驰：大小便失禁。 心脏抑制、血管扩张：心率减慢，传导阻滞，血压下降。心力衰竭、心脏停搏。,烟碱样症状（N样症状）,乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处过度积蓄和刺激 皮肤和面色苍白、心率增快、血压上升（但往往被副交感神经兴奋占优势所掩盖 肌颤、肌无力、肌麻
6、痹（呼吸肌麻痹可致周围性呼吸衰竭）。,中枢神经系统症状,早期兴奋：头痛、头晕、言语不清、共济失调、烦躁不安、神志恍惚等。 晚期抑制：嗜睡、昏迷、抽搐、惊厥、呼吸循环中枢麻痹、抑制、衰竭死亡。,诊 断,接触史 典型症状和体征 全血chE活力降低（70%） 阿托品实验性治疗有效 鉴别诊断：排除中暑、吗啡、巴比妥类及其它农药中毒（氨基甲酸酯类、拟除虫菊酯类和有机氮类）。,中毒程度,轻度：轻度M样症状和轻度中枢神经症状，全血chE活性在50-70%。 中度：出现N样症状，全血ChE活性在30-50%。 重度：上述症状更重。如神志不清或昏迷、抽搐、大汗淋漓、瞳孔极度缩小、大小便失禁、肺水肿、呼吸麻痹、呼
7、衰，血ChE活性30%。,治 疗,急救解毒剂的应用维持呼吸和循环对症治疗,急救原则,尽早切断毒源和彻底清除毒物，防止继续中毒。 脱离毒源，更换衣服，清洗皮肤。 洗胃：抢救口服中毒成功及预防复发的重要环节。越早越彻底，预后越好。 导泻：甘露醇、大黄。禁用油类。 胃内注入吸附剂：活性炭10-20g。 呼吸、心跳骤停者：立即CPR。,解毒剂的应用,抗胆碱药（阿托品） 复能剂（氯解磷定） 复方制剂（解磷注射液）,抗胆碱药的应用：,抗胆碱药能与Ach争夺ChR，阻断Ach的作用，对抗和缓解中毒症状。生理拮抗剂，治标不治本。 外周性：阿托品、山莨菪碱、樟柳碱等 中枢性：东莨菪碱、苯那辛、开马君等 新型抗胆
8、碱药：长效托宁,外周性抗胆碱药（阿托品）： 能阻断Ach对M-chR的作用，迅速消除和缓解M样症状。 不能阻止Ach的积蓄，也不能分解Ach。 对N样症状和ChE复活无作用。 半衰期短，约2h；起效快，约8min。 中毒剂量与治疗剂量相近。,用药原则：早期、足量、反复、尽快达到阿托品化或使M-样症状消失。 用法：IM IV 微量泵入首次轻度13mg、中度3-5mg、重度5-15mg。阿托品化前1020分重复一次首剂半量。 症状消失或ChE活性60%以上，停药观察。,新型抗胆碱药(长效托宁),对M-ChR、N-ChR均有作用。 可透过血脑屏障，进入脑内，阻断脑内对M-ChR、N-ChR。可中枢中
9、毒后出现的惊厥和呼吸抑制好。 对M2受体无明显作用，无心率增快。 半衰期较阿托品长，10.34h,新型抗胆碱药(长效托宁),2030min起效，较阿托品慢，用法：IM，首次轻度1-2mg、中度2-4mg、重度4-6mg、重复剂量12mg （半衰期6-8h） 不良反应 ：谵妄，燥动现象较阿托品明显。 评估长效托宁化的指标：口干、出汗消失，皮肤干燥 对外周N样症状和ChE复活也无作用。 建议：阿托品与长效托宁联合使用,复能剂,重活化作用：能使未“老化”的磷酰化胆碱酯酶重新恢复活性（是治“本”药） 非重活化作用： 直接阻滞N受体，对抗N-样症状。抑制肌颤，对肌无力和肌麻痹有一定的直接对抗作用。 降低
10、M受体对Ach敏感性，具有阿托品样作用。 抑制Ach释放。,对抗M样症状作用差，不能对抗呼吸中枢的抑制，需与抗胆碱药合用 对老化酶无效，故需早期、足量应用 常用复能剂：单肟类：氯磷定、解磷定、黄磷定、酰胺磷定 双肟类：双复磷、双解磷、双吡啶双肟 注意：静注过快或量大可引起呼吸抑制,复方制剂（解磷注射液及苯克磷注射液|）,均由两个不同作用特点的抗胆碱药和一个作用较强的复能剂组成。 具有抗胆碱药和复能剂的双重作用。标本兼治。 解磷每支含阿托品、苯那辛各3mg、氯磷定400mg。苯克磷每支含苯甲托品2mg、开马君8mg、双复磷300mg。,使用方便，抗毒作用强、全、快 ，维持时间长。 首次足量应用，
11、轻度1/2-1支，中度1-2支，重度2-3支，半小时重复一次半量。同时伍用复能剂。 症状消失或清醒后停用。必要时单用抗胆碱药或复能剂。,早期 足量 联合：各种抗毒剂各有其特点和局限性。 重复：毒物在体内存留时间长（24-48h）,抗毒剂半衰期短（1-2h） 给药途径合理：肌注或静注 根据酶活力停药：症状消失、ChE60%，停药观察。,解毒剂应用原则,维持呼吸循环功能,防治呼衰是抢救成功的关键。保持呼吸道通畅。给氧和正压人工通气。合理使用呼吸兴奋剂，酌情处理呼吸衰竭。 维持血压，防止休克；防治心律失常，维持循环功能。心搏停止，常规心肺脑复苏。,综合对症、防治并发症,保持病人安静和控制惊厥。 维持
12、水、电解质与酸碱平衡。 防治脑水肿。 合理应用血液灌流。 酌情输血和换血。 保护肝、肾功能。 加强护理和防止感染。,特殊表现及处理,中间综合症反跳迟发性多发性神经病阿托品依赖,中间（肌无力）综合（IMS）：,概念：急性中毒经治疗症状缓解后14天，突发以呼吸肌、颈屈肌及四肢近断肌肉和颅神经支配的肌肉麻痹或无力为特征的一组综合症。出现在胆碱能危象消失后、迟发性神经病发生之前。,中间（肌无力）综合（IMS）：,表现：意识清楚、抬头无力、胸闷气憋、进行性吸气性呼吸困难。累及颅神经者，吞咽困难、眼睑下垂、眼球活动障碍、声音嘶哑等,发生机制：AchE被抑制，大量Ach持续作用于N2受体，使其失敏，导致神经
13、肌肉传递障碍出现骨骼肌麻痹。 原因： 复能剂用量不足。 农药品种有关。 个体差异有关。 治疗： 突击量氯磷定治疗。 纳洛酮的使用。 正确合理的机械通气。,反 跳,概念：抢救治疗症状缓解后，数日至一周突然重新出现中毒症状。 原因： 毒物清除不彻底继续吸收。 抗毒药用量不足或停减药过早、过快。 农药品种有关。 毒物杂质溶剂及有毒代谢产物。 治疗：加大阿托品和复能剂用量。,迟发型多发性神经病,概念：可发生在中毒后445天。 原因：神经靶器官的毒酯酶（NTE)被抑制并老化。与ChE无关。 表现： 周围神经症状：四肢感觉及运动障碍，肌肉无力。 中枢神经症状：类似神经衰弱的症状，少数发生中毒性脑病或颅神经
14、障碍。 恢复期612个月。,阿托品依赖现象,概念：阿托品治疗病情稳定后的一段时间，当阿托品减量或停药时出现类似中毒反跳的M受体兴奋表现。 原因： 阿托品用量大，维持时间长，使M受体上调及Ach积聚、释放增多。 ChE恢复正常，但Ach仍高于正常。 处理：逐量减少用药，延长给药时间。使用东莨菪碱替代,护理要点,急救 病情观察 生命体征，神志瞳孔的观察 用药的观察 并发症的观察 维持有效的通气功能 基础护理：皮肤、口腔、饮食。 血液净化的护理 心理护理,急救,脱离环境，清脱去污染的衣物，清洗皮肤 洗胃 洗胃液：生理盐水+去甲肾上腺素 体位：更换体位，按摩 胃管长度：5570cm 反复洗胃，胃肠减压 导泻：甘露醇，大黄。,病情观察,生命体征、神志瞳孔的观察 中毒后2h，阿托品不足 中毒后27天，反跳 用药的观察阿托品中毒长效托宁化引起的谵妄,病情观察,并发症 肺水肿 心律失常 休克 呼吸衰竭,维持有效通气,呼吸机辅助通气的护理 监测呼吸机各种参数。 观察，监测患儿情况。 保持呼吸通畅，湿化气道。,基础护理,口腔护理 皮肤护理 饮食护理,血液净化的护理,治疗前 介绍相关知识 完善相关检查 治疗中 并发症 各项指标的监测 治疗后 监测生命征，记录出入量。 管道清洁干燥，固定,心理护理,解释病情，给予家属信心 健康教育,Thank You!,
