1、支 气 管 哮 喘,bronchial asthma,钦州市第一人民医院 广西医科大学第十附属医院 呼吸内科一区 陈文强,目的,掌握： 定义 临床表现 诊断、鉴别诊断， 治疗 熟悉：分期、（急性加重期+慢性持续期）分级、并发 症 了解：病因、发病机制、病理及病生等,美国跳水名将洛加尼斯,美国女影星沙朗司通,著名港台歌手：邓丽君 （1995年5月8日，邓丽君在泰国清迈去逝，享年42岁 ）,支气管哮喘是一种什么样的疾病？,What is the asthma?,definition,由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。,概,
2、Normal bronchioles,Chronic Inflammation,慢性气道炎症是哮喘的本质,Bronchoconstriction,气道高反应性是哮喘的病生特征,Epidemiology a severe global healthy problem,美国13%,英国15%,中国1-4%,澳大利亚15%,新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：65% 中国:1%-4%,普遍规律： 城市高于农村 儿童多于成人 中国估计有哮喘患者约3000万 全球保守估计至少有哮喘患者3亿以上,全球哮喘患病率,病因与机制,患哮喘的偏是我？,哮喘易感人群,病因（etiology）,+,遗传因
3、素,环境因素,每次哮喘发病扳机,内因：,外因：,常见诱发因素,免疫学机制 (IgE-mediated allergy) 气道炎症 (chronic inflammation) 气道高反应性(bronchial hyper-responsiveness) 神经机制 (neuromechanism),发病机制(pathogenesis),致敏期(sensitizing stage),免疫学机制,Th2,B cell,特异性IgE,抗原信息,与肥大细胞、嗜碱 粒细胞表面R交联,激活,IL-4,IL-5,IL-10和IL-13,变应原 与IgE交联 激活酶原活性 靶细胞脱颗粒 释放组胺、LTS、PG、
4、5-羟色胺、PAF、等介质到细胞外,再次,攻击期（provoking stage）,支气管平滑肌收缩、痉挛毛细血管扩张、通透性腺体分泌增多炎细胞在气道内浸润,效应期(effective stage),气道慢性炎症是哮喘的本质炎症介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在 （如：LTs, PAF,PG,ET,ECF-A,IL-4,5,8,10等）,气道炎症 (chronic inflammation),Acute on chronic inflammation,慢 性 炎 症,气道重塑,急性炎症 发作,时间,哮喘炎症发展过程,气道高反应性 (bronchi
5、al hyper-responsiveness）,是哮喘患者的共同病理生理特征 气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一 气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素参与其中,神经机制 (neuromechanism),胆碱能神经-迷走神经张力亢进 -,肾上腺素能神经-肾上腺素受体功能低下,NANC神经系统,病理 (pathology),过度充气气道壁炎细胞浸润支气管平滑肌痉挛粘膜充血水肿杯状细胞增生，分泌物滁留,喘息(wheezing)呼气性呼吸困难 (breathlessness)胸闷 (chest tightness)咳嗽 (cough)夜醒（night time awakening）反复发作、
6、夜间或凌晨加重、季节性,典型表现（typical symptoms）,过度充气状态两肺闻及广泛哮鸣音，是诊断哮喘的主要依据 严重时出现寂静胸（silent chest）奇脉、胸腹反常运动和发绀,体征(physical signs),发病特征,发作性-遇诱发因素呈发作性加重 时间节律性 -常在夜间及凌晨发作或加重 季节性-常在秋冬季节发作或加重 可逆性-平喘药通常能缓解症状，可有明显的缓解期,咳嗽变异性哮喘（CVA）,以慢性咳嗽作为其唯一或主要症状。 CVA在儿童常见，夜间症状较为明显，白天可正常。 对CVA患者检查其肺功能的变异率、气道高反应性和检测痰液中的嗜酸细胞是很必要的。 CVA应与嗜酸
7、细胞性支气管炎相鉴别。后者也有咳嗽和痰液嗜酸细胞增加，但肺通气功能和气道反应性正常。,痰检查 (sputum examination)呼吸功能测定(pulmonary function tests )1.通气功能检测2.支气管激发试验3.支气管舒张试验4.PEF及其变异率测定胸部X线(CXR)动脉血气分析 (arterial blood gas analysis)特异性变应原检测(allergen examinatio 体外：检测患者的特异性IgE 体内： 1）皮肤变应原测试2）吸入变应原测试,实验室和辅助检查 (investigations),呼吸功能测定 (pulmonary functi
8、on tests ),通气功能测定-阻塞性通气功能障碍支气管激发试验（+）-高反应性-组胺吸入，FEV1下降20%支气管舒张试验（+）-可逆性-吸入支气管舒张剂后FEV1改善12(或 200m)提示气流受限可逆，符合哮喘的诊断。 PEF昼夜变异率20%。-变异性,PEF昼夜变异率,反映呼气流速的指标明显下降- FEV1，PEF， FEV1/FVC%， MMEF反映充气状态指标增加- RV, RV/TLC, TLC，FRC,通气功能测定,0,4,8,12,16,20,24,0,100,200,300,400,500,600,重症哮喘,COPD,夜间哮喘,发作,正常人,时间,PEF,发作期-呼吸性
9、碱中毒（PaCO2 ， PH ） -低氧甚至呼衰（PaO2 ）-PaCO2 ，提示病情严重,arterial blood gas analysis,过敏原皮肤试验:该试验简便、迅速、便宜、特异性高。但如果操作不当，可出现假阳性和假阴性结果。测定血清特异性IgE:不比皮试结果更可靠，花费要高很多。该试验用于评估变态反应状态的主要缺点是结果阳性并不意味着该患者在自然情况下也出现导致哮喘症状的变态反应，某些患者尽管血清中有特异性IgE，但不引起任何临床症状。仅仅测定血清中总IgE对于特应症的诊断没有价值。,诊 断 (diagnose),病史- 诱因及反复发作史体征- 双肺哮鸣音 缓解方式- 自行或治
10、疗缓解排除其它- 排他确诊试验- 确证,支气管哮喘的分期,急性发作期：是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致 慢性持续期：许多哮喘患者即使没有急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和（或）不同程度地出现症状（喘息、咳嗽、胸闷等） 临床缓解期：系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上,表3 哮喘急性发作时病情严重程度的分级,慢性持续期严重度分级,哮喘控制等级（2016GINA）,*患者出现哮喘发作后，都必须对维持治疗方案进行分析回顾，以确保治疗方案的合理性。 *依照定义，任何1
11、周出现1次哮喘发作，表明这周的哮喘没有得到控制。 *肺功能结果对5岁及以下的儿童的并不可靠。,鉴别诊断 differential diagnosis,病史 心脏病史 过敏史 症状 混合性呼吸困难 呼气性呼吸困难咳粉红色泡沫痰 咳少量白色粘痰 体征 两肺底对称湿啰音 两肺满布哮鸣音少量哮鸣音 X线 心脏增大，肺淤血 肺过度充气征 治疗 可用氨茶碱、吗啡 可用氨茶碱，肾上 腺素禁用 肾上腺素 吗啡,左心衰,支气管哮喘,年龄 多中年以后发病 儿童、青少年为主 发病 呈渐进性 呈发作性 病因 与香烟等有害颗粒相关 过敏原多种 症状 咳痰喘无昼夜差别 昼轻夜重 治疗 对激素、舒张剂一般 反应良好 肺功能
12、 气流受限不完全可逆 完全可逆,COPD,支气管哮喘,鉴别诊断 differential diagnosis,鉴别诊断 differential diagnosis,并发症 (complications),气胸及纵隔气肿 肺不张肺心病,治 疗,治疗 (management),不能根本治愈，但可以完全控制NHLBI/WHO制定的GINA，(Global Initiative For Asthma)已成为目前防止哮喘的指南。,哮喘现代治疗特点,教育病人是哮喘现代治疗的重要内容之一 缓解期抗炎治疗已成为哮喘病治疗的主要措施 吸入治疗已成为哮喘现代治疗中的主要用药方式 根据病情采用阶梯治疗方案 预防措
13、施在哮喘病现代治疗中占有重要地位,治疗,1非药物治疗：脱离变应原最有效 的方法 2药物治疗： 3急性发作期的治疗 4哮喘的长期治疗及教育 5免疫疗法,治疗,药物治疗原则：长期、规范、持续、个体化 发作期：快速缓解症状；解痉+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、 降低AHR，避免触发因素,治疗,2药物治疗：主要分为两类 21缓解哮喘发作（支气管舒张药） 2受体激动剂 抗胆碱药 茶碱类 22 控制哮喘发作（抗炎药） 糖皮质激素 白三烯（LT）调节剂 色苷酸钠及尼多酸钠 其他药物如酮替酚,治疗,2受体激动剂：是控制急性发作症状的首选药物。 作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，游离Ca
14、2+减少，舒张支气管。 长期应用可引起2受体功能下调和气道反应性增高，不宜长期、单独使用。 剂型有口服、吸入、雾化及静脉。 药物作用持续时间有短效、中效及长效。,2受体激动剂的分类,治疗,治疗,抗胆碱药 作用机制：M受体拮抗剂，阻断节后神经，降低迷走神经张力而舒张支气管，并减少痰液分泌。与2受体激动剂联合使用有协同作用。 代表药物：异丙托溴胺；新产品：泰乌托品 尤其适应于夜间哮喘和多痰患者。,治疗,茶碱类 作用机制：激活腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，还拮抗腺苷受体；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩；增强纤毛清除功能；抗炎作用。 代表药物：氨茶碱；新药：舒弗美,治疗,主要不良反应：
15、胃肠道、恶心、呕吐；心血管：心动过速、心律失常、血压下降； 泌尿：多尿； 神经：兴奋呼吸中枢；严重者抽搐乃至死亡。 用药检测：最好用药中监测血浆氨茶碱浓度安全浓度为615g/ml。 西米替丁、喹诺酮类、大环内酯类使其排泄简减慢。,治疗,糖皮质激素： 针对哮喘慢性非特异性炎症机制，是当前防治哮喘最有效的药物。 作用机制：抑制炎症细胞的迁徙与活化、抑制细胞因子的生成；抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。 吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗的最常用方法。 注意联合用药。,治疗,常用的吸入激素有二丙酸培氯米松、布地奈德、氟尼缩松和曲安缩松等。近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素，如氟替卡松
16、等。 注意大剂量吸入和全身用药的不良反应。,糖皮质激素的剂型,吸入剂：二丙酸培氯米松、丙酸氟替卡松（ICS）布地奈德。 口服剂：泼尼松（强的松）、泼尼松龙（强的松龙）30-40mg/d10mg/d 停用或改用吸入剂维持。 静脉：琥珀酸氢化可的松100-400mg/d，地塞米松10-30mg/d，甲泼尼龙（甲基强的松龙）80-160mg/d 减量改口服和吸入剂维持。,用于哮喘治疗的全身使用GCS,治疗,白三烯（LT）调节剂： 作用机制：调节LT的生物活性作用发挥抗炎作用，同时舒张支气管。 代表药物：孟鲁司特、扎鲁司特,治疗,色苷酸钠及尼多酸钠：非糖皮质激素类抗炎药物。 作用机制：部分抑制IgE介
17、导的肥大细胞释放介质,对其他炎症细胞释放介质也有选择性抑制作用临床应用：预防用药。,哮喘的吸入疗法,雾化吸入：特布他林；特布他林+布地奈德沙丁胺醇吸入剂舒利迭 沙美特罗氟地卡松 50/100 50/250 50/500信必可 福莫特罗布地奈德4.5/80,治疗,3急性发作期的治疗 目的是尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。 一般根据病情的分度进行综合性治疗。,哮喘急性发作期治疗方案,轻度 每日定时吸入糖皮质激素（200500g）； 按需吸入2激动剂，效果不佳时口服2激动剂控释片或口服小剂量控释茶碱；或加用抗胆碱药。 夜间哮喘可吸入长效2激动剂,哮喘
18、急性发作期治疗方案,中度 每日定时吸入较大剂量糖皮质激素(5001000g) 规律吸入2激动剂或联合抗胆碱药物吸入，或口服长效2激动剂。 必要时使用持续雾化吸入，或口服糖皮质激素或静脉注射氨茶碱。,哮喘急性发作期治疗方案,重度及危重度 1）持续雾化吸入2激动剂，加用抗胆碱药物吸入。 2）静脉点滴沙丁胺醇、氨茶碱。 3）静脉用糖皮质激素，病情控制后改为口服，乃至吸入用药 4）注意维持水电解质平衡。 5）避免严重的酸中毒，pH值7.20时应适量补碱。 6）氧疗；有指征时进行机械辅助通气。 7）防治呼吸系统感染。 8）祛除痰液。,常见吸入装置及药物,几种常用药品,螺旋通道,旋转底座,干燥剂贮存,空气
19、进口,剂量计算器,空气进口,都保,新型干粉吸入装置-准纳器,治疗,4哮喘的长期治疗 长期控制哮喘的药物推荐使用： （1）吸入低剂量糖皮质激素； （2）口服缓释茶碱； （3）吸入糖皮质激素联合口服缓释茶碱； （4）口服糖皮质激素和缓释茶碱。 要监测长期口服糖皮质激素可能引起的全身不良反应。,根据哮喘病情控制分级制定治疗方案,降 级,升 级,治疗级别,如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级直至达到哮喘控制为止 当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。 若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。,治疗,5免疫疗法 5.1 特异性免疫疗法 5.2 非特异性免疫性疗法注射卡介苗、转移因子、疫苗等；人重组抗IgE单克隆抗体,哮喘的教育与管理,1、树立信心、控制哮喘：哮喘虽不能彻底治愈，但完全可以控制，减少发作。 2、调整环境、避免接触过敏原和刺激因素，必要时进行脱敏疗法或迁移治疗。 3、改善饮食，增强体质，预防感染。 4、保持有规律的生活和乐观情绪。,治疗原则,脱离变应原最有效的方法 药物治疗缓解药物和控制药物控制药物: 每日长期应用药物，通过其抗炎作用 达到哮喘的临床控制缓解药物: 按需使用药物，快速缓解支气管平滑肌痉挛和临床症状,谢谢！,谢谢！,
