1、急性有机磷中毒临床路径探讨高志伟中国人民解放军八二医院 ICULancet.2008;371(9612):597-607.敌敌畏乐果敌百虫内吸磷对硫磷甲基对硫磷倍硫磷硫特普发展中国家有机磷农药中毒较普遍呼吸内科、消化内科、神经内科、心内科、血液内科、肾内科、内分泌、普外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科、心外科、妇科、产科、儿科、小儿外科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、肿瘤科22科室 112种 疾病临床路径优势有机磷中毒临床路径-建立 标准化治疗模式与治疗过程u 进入临床路径 有机磷中毒u 退出临床路径 伴多器官功能衰竭 目的：规范 医疗行为，减少变异，降低成本，提高 质量要求：内容 更简
2、洁， 易懂、操作性有机磷中毒临床路径 适用对象：第一诊断为急性有机磷中毒入院时无呼吸等重要脏器衰竭如存在基础疾病，住院期间无须特殊处理 诊断依据：接触史典型的临床发作特点实验室检验 治疗方案：迅速清除毒物： 脱离现场、洗胃导泻、血液净化特效解毒药物应用： 阿托品、长托林、解磷定维持器官功能： 呼吸、心脏、肝脏、肾脏迅速清除毒物 洗胃u西方国家： 放置胃管条件： 误食毒物 1h 误食大量毒物u中国： 常规放置胃管BMJ 2000,320: 711-713Zhonghua Lao Dong Wei Sheng Zhi Ye Bing Za Zhi 2004, 22(5): 388-90单次 洗胃
3、vs 多次洗胃 单次洗胃 人民卫生出版社 P759 多次洗胃 -1次 /2h ; 24-48h 1次 /4-6h ; 24h2005年第 21期；中国现代医学杂志2002年第 8期；四川医学杂志单次 洗胃 vs 多次洗胃参研中心： 河北 -衡水、保定 ； 山东 -汶 上纳入标准： 口服有机磷 12小时内 预计 908例干预措施： 单次洗胃 vs 多次洗胃（ 1次 /4h3次 ）洗胃方法： 300ml温水直至胃液干净无味BMC Emerg Med.2006 Oct 19;6:10.迅速清除毒物 血液净化有机磷分子量为 584.6Da与蛋白结合 脂溶性 浓度是血中 20-50倍血液灌流有助于增加血
4、胆碱酯酶水平单次 HP：有机磷中毒 6小时内， HP持续 3小时J Intensive Care Med.2005;20(6):346-50血液灌流效果与分布容积相关 毒物 分布容积小（ 1L/kg） -血液灌流效果越好 有机磷脂溶性 分布容积大 血液灌流效果差因此推测多次效果好于单次多次血液灌流有助于改善预后 共纳入 36例急性重度有机磷中毒患者 单次血液灌流 vs 多次血液灌流（ 3-4次 in 48h内）血液灌流效果与有机磷种类有关-Log P Log P越大 分布容积越大 血液灌流效果越差甲胺磷 -0.77 敌敌畏 1.56对硫磷 3.83 特效解毒剂 阿托品首剂： 12mg 24mg
5、 25mg重复： 每 515min 2030min 重复剂量 或加倍国内阿托品用法差异u 第 7版内科学 轻度 2-4mg 中 度 5-10mg重 度 10-20mg；根据病情每 10-30分钟或 1-2小时给药一次。u 实用内科学 轻度 2mg 中度 2-4mg重 度 3-10mg，必要时每 15分钟一次。个体化递增治疗改善 AOP预后 A组（传统负荷剂量） vs B组（个体化递增剂量）首剂 25mg10-15min至阿托品化首 剂 1.8-3.0mg5min剂量加倍至 阿托品化J Med Toxicol.2012 Jun;8(2):108-17. 个体化递增治疗改善 AOP预后J Med
6、Toxicol.2012 Jun;8(2):108-17. 特效解毒剂 长托宁 盐酸戊乙奎醚注射液 选择性 M受体（ M1、 M3） +N受体 透过血脑屏障 M1受体：支气管、胃肠平滑肌和中枢突触后膜 M3受体：内脏平滑肌 M2受体：心脏以及子宫、膀胱平滑肌与阿托品相比，长托宁对心脏功能影响较小DDVP（敌敌畏对照组） ：80%敌敌畏 100mg/kg鼻饲AP（阿托品组） ：30min内 0.5mgAP，double/5min直至 AP化PHC（长托宁组） ：30min内 5mgPHC， 2mg/2-4hCTRL(空白对照组 )：等量 saline长托宁有利于减轻敌敌畏诱导的肺损伤空白对照组
7、阿托品治疗组敌敌畏组 长托 宁治疗组特效解毒剂 氯 磷定对氧磷氯 磷定并未改善 AOP预后氯 磷定治疗效果与多种因素相关 治疗剂量和疗程 有机磷毒物 种类 有机磷毒物持续存在，再次抑制复活的胆碱酯酶 被抑制的 ACHE老化高剂量 氯 磷 定 有助于改善 AOP患者 预后Control组：氯磷 定 2g, 1g/4hStudy组：氯磷 定 2g, 1g/1hAP：1.8-3.0mg负荷 /静泵至 AP化氯 磷定效果与中毒剂量和给药时机相关中等剂量乐果小 剂量乐果3h氯 磷 定12h氯磷定3.5h氯磷定 大剂量乐果氯 磷定效果与有机磷毒物种类有关小剂量对氧磷3h氯 磷定大剂量 对氧磷5.5h氯 磷定3.5h氯磷定 大剂量乐果
