1、1,超低体重儿的 营养支持,2,生活能力低下的极低出生体重儿严重窒息患儿严重呼吸窘迫综合症(RDS)患儿反复呼吸暂定的患儿先天性消化道畸型,如肠闭锁等 需要外科手术的新生儿坏死性小肠结肠炎患儿等,临床上一些不能口服喂养的新生儿需要通过静脉来供给营养。,3,静脉营养又称为肠道外营养: 部分肠道外营养（Partial Parenteral Nutrition, PPN） 全部肠道外营养（Total Parenteral Nutrition, TPN） 使患儿营养状况得到改善, 肠道得到休息。VLBW 随着日令的增加, 消化道功能逐渐成熟, 可开始或逐渐增加肠道营养。,4,静脉营养途径: 中心静脉：
2、 如脐静脉、颈内或颈外静脉、股静 脉、较大儿童可采用锁骨下静脉。 周围静脉： 如四肢小静脉或头皮等浅表静脉。 从周围静脉置管进入中心静脉： 如肘部的贵要静脉或正中静脉等。,5,TPN营养液的成份： 水和电介质 葡萄糖 (GS) 蛋白质或氨基酸 脂肪 维生素和微量元素 任何一种营养成份的缺乏都可使 新生儿产生各种异常。,6,一、 液体量,7,过多可产生并发症： 1. 动脉导管开放（PDA）。 2. 充血性心力衰竭。 3. 发生 支气管肺发育不良（BPD） ( 与头5天输液过多及 PDA 有较大关系） 4. 坏死性小肠结肠炎（NEC） 发生增加。 5. 脑室内出血。( 生后最初 24-48小时补液
3、 过多, 也易发生颅内出血）,新生儿生后第一周液体量不宜过多,8,液体量与出生体重有关，早产儿体表面积相对大,皮肤通透性好,非显性失水量多，需要液体量也较多。 如足月儿非显性失水为20-25ml/kg.d，而28周早产儿可达 45-55ml/kg.d。因此在第一周内不同出生体重新生儿补液量不同。,新生儿第一周液体量应逐步增加,9,非显性失水1500g 26ml/kgd 1251-1500g 46ml/kgd 1001-1250g 56ml/kgd 750-1000g 82ml/kgd,10,表1. 第-周不同出生体重新生儿补液量(ml/kg.d) 体重（g）/日令 1天 2天 3天 4天 5天
4、 5天 2000 60 70 90 120 140 150-180 1500-2000 60 75 100 120 140 150-180 1000-1500 70 80 100 120 150 150-200 1000 115 120 125 130 150 150-200,11,新生儿光疗时非显性失水约增加 20ml/kg.d。 使用开放式暖箱较闭式暖箱婴儿非显性失水多(可增加 40ml/kg.d 或更多)。 BW1500g 早产儿, 在开放式暖箱上使用塑料罩或塑料薄膜，非显性失水减少约25%。 环境温度增加 1-2, 非显性失水增加约50%。使用有湿化装置呼吸器, 患儿肺部非显性失水可减
5、少10ml /kg.d。,12,新生儿第一周允许有生理性体重下降, 足月儿为10%, BW1500g 婴儿可达15%。体重降低过多, 可能系液体补充不足。 还应根据患儿尿量, 尿渗透压, 尿比重、血钠, 血钾浓度, 红血球压积, 毛细血管充盈等情况综合加以考虑。,根据患儿具体情况掌握补液量,13,二、 热卡需要,14,新生儿第一周热卡需要量应逐渐 增加, 一般约为: 第一天 40-50 Kcal/Kg.d 第二天 50-70 Kcal/Kg.d 第三天 70-90 Kcal/Kg.d 第四天 90-110 Kcal/Kg.d 第五天 110-120 Kcal/Kg.d,15,基础代谢：40-5
6、0 Kcal/Kg.d ( 维持体温, 呼吸,心跳,肌肉张力, 肠蠕动等) 活动消耗: 5-15 Kcal/Kg.d ( 新生儿由于活 动较少, 这部份能耗较少) 寒冷应激: 0-10 Kcal/Kg.d (与环境温度有 关) 大便损失: 10-15 Kcal/Kg.d (由于摄入食物 部分未完全吸收, 而排出体外),16,食物特殊动力作用: 10 Kcal/ Kg.d ( 由食物刺激能量 代谢所致 ) 生长需要: 20-30 Kcal/ Kg.d ( 所需热能与生 长速度成正比, 每生长1g 新组织需 热卡3- 5 Kcal ) 总计: 85-130 Kcal/ Kg.d,17,新生儿第一、
7、二天主要补充 GS 和 钙。 第三天补充氨基酸, 第七天可补充脂肪乳剂。 TPN 婴儿热卡需要较肠道营养需要少。 肠道营养 1 Kcal = 静脉营养 0.75 Kcal。 TPN热卡达 90 Kcal/Kg.d, 可使新生儿得到适当生长。我院新生儿 TPN 时, 热卡达 60-80 Kcal/ Kg. d, 可获体重增加。 新生儿口服喂养热卡达 75 Kcal/Kg. d 时，静脉营养可以停止。,18,三、 碳水化合物,19,早产儿和低出生体重儿在最初1-3天内血糖不稳定，由于胰岛素反应差,易发生高血糖和低血糖, TPN 时需密切监测血糖浓度。,静脉营养液中主要是使用 GS,20,1. 早产
8、儿及小样儿 (足月 SGA低血糖 发生率14.7%, 早产 SGA 为 67% ) 2. 延迟喂养的婴儿。 3. 低体温的新生儿。 4. 窒息患儿。 5. 糖尿病母亲的婴儿。 此外, 输注 GS 突然停止时也易发生。 血糖浓度低于 40 mg/dl 为低血糖。,低血糖较易发生在:,21,早产儿及 LBW不能耐受较多GS 输入。大婴儿可耐受 14 mg/kg.min GS 输入, 而 1000g早产儿 输入超过 6.7 mg/kg.min 就可发生高血糖. 对 VLBW, 尤其最初 24-48小时内需密切监测血糖, 应1天监测几次; 48小时后, 婴儿GS 耐受情况改善, 血糖监测次数可减少;
9、2-3周后早产儿耐糖可达12-14 mg/kg.min.,血糖浓度 125-150mg/d1 为高血糖,22,1. 产生高渗性利尿, 引起脱水和电介质 紊乱。 2. 血糖过高, 使血浆渗透压升高 (血糖 每升高 18 mg/dl, 血浆渗透压升高 1 mOsm/L), 使细胞内水分进入细胞 外，引起早产新生儿颅内出血。,高血糖的危险性：,23,1000g 早产儿, GS 开始输入速度不宜超过 6 mg/kg.min 1000-1500g 婴儿输入速度开始不超过 8 mg/kg.min 婴儿耐受 GS 后, 逐渐增加 GS 输入速度.较大婴儿可较快增加到 12-14mg/kg.min， ( 肝脏
10、释放 GS 速度为 6-8mg/kg. min） 1000g LBW, 最初 3 天一般给 5% GS, 以后浓度可增加至10%。,24,周围静脉 GS 输入浓度一般为10%, 浓度超过12 .5 % 应从中心静脉输入。 长期输注高浓度GS,由于GS 渗出,可引起血管周围坏死, 发生静脉血栓。 中心静脉输入的浓度可达 20%。 严重营养不良婴儿可用 25% GS。 （D5W 252 mOsm/L ， D10W 505 mOsm/L D25W 1263 mOsm/L）,25,四、 蛋白质,26,早期 TPN 采用蛋白质水解产物-水解蛋白，由于副作用多, 目前临床已不使用。 以后使用结晶氨基酸,
11、按照一定模式配制成氨基酸营养液。 早期使用的氨基酸营养液配制不平衡。 如早期使用的11种氨基酸营养液含 8 种必需 氨基酸, 只有 3 种非必需氨基酸 ( 精氨酸, 组氨酸, 甘氨酸)。 以后有14 种氨基酸液,含 6 种非必需氨基酸,27,对成人是非必需氨基酸的精氨酸和组氨酸, 对新生儿是必需氨基酸。 早产儿体内转化苯丙氨酸酪氨酸的苯丙氨酸羟化酶 及从蛋氨酸转化为胱氨酸的胱硫醚酶 活性不足, 故 酪氨酸和 胱氨酸对早产儿也是必需氨基酸。 新生儿在使用了成人氨基酸营养液后, 血浆中门冬氨酸和半胱氨酸浓度降低, 因此 小儿氨基酸液中也增加了这几种氨基酸。,28,另外, 牛磺酸与小儿生长发育及胆汁
12、分泌有密切关系, 对小儿肝脏有保护作用。 目前小儿氨基酸液中一般有18-20 种氨基酸组成。 小儿氨基酸营养液的特点： 1. 必需氨基酸较成人多(40%); 2. 支链氨基酸(亮氨酸,异亮氨酸和缬氨酸) 含量高。支链氨基酸在骨骼肌中代谢, 不增加肝脏负担; 3. 增加了精氨酸和牛磺酸。,29,氨基酸营养液的应用： 1. 从生后第 3 天开始使用, 逐渐增加剂量。 从 0.5g- 3.0g/kg.d。 2. 营养液最好稀释成 2% 溶液(中心静脉可 用3% 溶液), 在 24小时内均匀输入。 3. 对少尿, 血氨或血 NPN 升高病儿应减少 剂量或停止输入。 4. 需定期监测血肌酐, NPN 或
13、血氨浓度。 使用过多氨基酸对新生儿有害，可出现 高血氨, 高氨基酸尿和氮质血症。,30,氨基酸 含量(mg) 氨基酸 含量(mg) L-半胱氨酸* 125 L-酪氨酸 57 L-组氨酸 114 L-缬氨酸 185 L-异亮氨酸 195 L-丙氨酸 128 L-亮氨酸 333 L-精氨酸 290 L-赖氨酸 195 L-天(门)冬氨酸 76 L-蛋氨酸 81 L-谷氨酸 119 L-苯丙氨酸 114 甘氨酸 86 L-苏氨酸 100 L-脯氨酸 162 L-丝氨酸 90 牛磺酸 6 包括17mg 酪氨酸和 40mg N-乙酰-L-酪氨酸 *在输液时分开加入的, 加121mg 盐酸-L-半胱氨酸,
14、表2. 早产儿使用的氨基酸营养液,31,理想的氨基酸营养液：患儿使用后体重增加患儿临床情况改善血浆氨基酸谱无明显改变。血浆蛋白及白蛋白不适宜作为供热卡的蛋白质来源（因为氨基酸转换率低）。,32,五、 脂 肪,33,脂肪乳剂是一种浓缩的高能量物质，能以较少液量提供较多热卡，而且是等渗的, 可从周围静脉输入，还能提供 EFA。 脂肪乳剂以大豆油为原料, 卵磷脂和大豆磷脂为乳化剂, 甘油为等渗剂，加水制成一种 油/水相混合的白色乳剂, 乳剂颗粒很小，进入体内后可很快被机体利用。 脂肪乳剂的浓度有 10% 和 20%。,静脉营养时使用静脉脂肪乳剂,34,10 Intralipid 20 Intrali
15、pid 大豆油 100g 200g 卵磷脂 12g 12g 甘油 22.5g 22.5g 加水至 1升 1升 能量/L 1100卡 2000卡 渗透压(mOsm) 300 350 PH 8.0 8.0,表3. 脂肪乳剂 Intralipid 的组成 (L),35,静脉脂肪乳剂的研究 早在17 世纪就开始脂肪乳剂研究, 当初在动物实验中给狗静脉中滴注没有乳化的橄榄油, 结果狗死于脂肪栓塞。 以后采用棉子油，用磷脂乳化后做成脂肪乳剂, 但这种脂肪乳剂临床反应较大。 60年代研制成功以大豆油为原料的脂肪乳剂, 这种脂肪乳剂病人耐受很好, 临床上已广泛应用。,36,70年代开始研究一种含中链甘油三脂(
16、 MCT ) 的脂肪乳剂, 这种乳剂代谢较快, 能较快供给人体能量, 但不能提供 EFA 。 80年代研究将中链甘油三脂( MCT) 与长链甘油三酯 ( LCT ) 混合在一起的中长链脂肪乳剂 ( MCTLCT)。 这种脂肪乳剂既可供给 EFA, 又能较快的供给能量，临床上受到欢迎。,37,脂肪乳剂的代谢: 中链甘油三脂( MCT) 脂肪乳剂中与甘油结合的脂肪酸的碳链长度为 6-12个碳原子,长链甘油三酯 ( LCT) 脂肪乳剂中与甘油结合的脂肪酸的碳链长度是12-24个碳原子。 MCT 脂肪酸的碳链短, 分子量小, 代谢较快，能较快地供给人体能量。,38,10 Lipofundin 20 L
17、ipofundin 大豆油 50g 100g MCT 50g 50g 卵磷脂 12g 12g 甘油 25g 25g 加水至 1升 1升 能量/L 1058卡 1908卡 渗透压(mOsm) 345 380 乳剂颗粒 0.35m 0.35m,表4. 中/长链脂肪乳剂 Lipofundin 的组成 (L),39,脂肪酸 辛酸 ( C8:0 ) 29.6 癸酸 (C10:0) 17.9 月桂酸 (C12:0) 0.05 豆蔻酸 (C14:0) 0.04 软脂酸 (C16:0) 5.1 硬脂酸 (C18:0) 1.6 油酸 (C18:1) 11.7 亚油酸 (C18:2) 29.7 亚麻酸 (C18:
18、3) 4.1,表5. 中/长链脂肪乳剂 Lipofundin 脂肪酸组成,40,脂肪乳剂进入血液循环后, 其乳剂颗粒与组织中毛细血管内皮细胞上的脂蛋白脂酶 ( LPL) 相结合，在 LPL 的作用下, 分解出脂肪酸和甘油。 脂肪酸进一步氧化, 最后从血流中清除。 MCT 在血液中的半衰期约为17分钟, 而 LCT 为 33 分钟。,41,长链甘油三酯脂肪酸(LCFA) 进入细胞后在线粒体外活化为脂肪酰辅酶 A, 然后由肉毒硷携带进入线粒体内进行 氧化。 中链甘油三酯脂肪酸(MCFA)大部不需肉毒碱转运, 在肝脏,肾脏及心脏等组织中能直接进入线粒体进行 氧化。这对代谢率高, 体内肉毒碱 少的早产
19、儿是有利的。,42,输注脂肪乳剂后血中游离脂肪酸增加，可与胆红素竞争与血浆白蛋白结合，使血浆中游离胆红素浓度增加。有高胆的新生儿使用脂肪乳剂时应加注意。 MCFA的碳链较短,与血浆白蛋白的亲和力低, 氧化代谢快, 能较快从血流中清除, 故对血浆游离胆红素的影响小, 输注MCT对黄疽新生儿是有利的。,43,乳剂颗粒的稳定性通过乳剂颗粒表面的负电荷来维持。乳剂颗粒表面带负电, 因而使颗粒相互分离，保持了乳剂的稳定性。 营养液的 PH, 渗透压及电解质可降低乳剂颗粒的负电性，而影响乳剂的稳定。 GS 的 PH 值较低, 脂肪乳剂加入GS后，乳剂的 PH下降, 当 PH 降至 5.0以下时, 乳剂丧失
20、其稳定性,脂肪乳剂的稳定性,44,电解质中的阳离子, 尤其是二价阳离子可中和乳剂颗粒表面负电荷, 使乳剂颗粒相互靠近, 发生聚集和融合, 最后油与水分层。 以前在 TPN 时将脂肪乳剂单独设一吊瓶进行输注。目前认为只要采用一定的配制方法，脂肪乳剂可以与其他营养液一起混和，组成“全合一”的营养液。,45,1. 由于高渗液体会破坏脂肪乳剂的稳定性, 因此, 电介质, 水溶性维生素和微量元素等高渗溶液不能直接加入到脂肪乳剂中, 应首先用葡萄糖或氨基酸溶液稀释（维生素制剂的渗透压较高, 为 2000 mOsm/L）。,脂肪乳剂的配制和临床应用,46,2 . 乳剂颗粒表面带负电荷, 因此带正电的电解质的
21、浓度应有限制, 如 一价阳离子 ( K+, Na+) 总浓度应小于 150 mmol/L, 二价阳离子( Ca+, Mg+) 总浓度应小于 2.5 - 5.0 mmol/L。 3. 氨基酸对脂肪乳剂稳定性有保护作用, 配制营养液时应有一定容量的氨基酸。 4. 静脉营养液最好现配现用，暂不使用时可置 40C 冰箱保存, 但不要超过 3 天。,47,先将电解质, 水溶性维生素, 微量元素加入葡萄糖中，然后加入氨基酸溶液； 将脂溶性维生素加入脂肪乳剂中, 然后将脂肪乳剂再缓慢加入上述营养液中, 边加边轻轻混匀。 营养液中的钙和磷会产生磷酸钙沉淀，配制时可将钙、磷隔日分开补充, 或采用 有机磷制剂-
22、甘油磷酸钠 ( Glycophos ), 可避免磷酸钙沉淀。,静脉营养液的配制顺序：,48,1. 生后第七天开始使用，从小剂量开始 0.5g/kg.d，逐渐增加到 3.0g/kg.d，24小时内均匀输入。有报导输 18小时,停 6小时, 或 0.15g/kg/h。 2. 小样儿及早产儿的剂量可适当减少。有严重疾病, 如败血症、肝病、凝血疾病和严重营养不良患儿, 使用剂量应减少。这些患儿对脂肪的耐受较差。,脂肪乳剂的使用方法：,49,3. 有高胆红素血症患儿, 如胆红素浓度大于 8 mg ( VLBW 婴儿胆红素大于 5 mg) 不能使用脂肪乳剂。 4. 需定期监测血脂。较简单方法是输脂肪乳剂后
23、第二天清晨抽血离心, 观察血浆上清液是否混蚀, 如混蚀并有明显的乳白色, 表明该患儿对脂肪不太耐受, 应暂停输注。,50,六、 电介质和矿物质,51,电介质包括 钠、钾、氯、钙、镁、磷 新生儿每天的需要量如下: 钠: 2-4 mEq/kg; 钙: 0.5-1.0 mEq/kg; 钾: 2-3 mEq/kg; 镁: 0.25 mEq/kg; 氯: 2-3 mEq/kg; 磷: 1-2 mmol/kg;,52,钙 使用葡萄糖酸钙, I mEq 钙约等于200 mg 葡萄糖酸钙。 镁使用硫酸镁。磷主要以磷酸钾或磷酸钠来补充。脂肪乳剂中也有少量磷。 新生儿 TPN 头三天应注意补钙, 血磷 第一周内一
24、般不会降低, 长期 TPN 需补充。 应根据血电介质及尿量等计算需要量。,53,七、维生素和微量元素,54,维生素( Vit )和微量元素在人体营养中起重要作用。 Vit 是代谢过程中许多辅酶。 微量元素虽然占人体重不到 0.01%, 但在人体营养中不可缺少。 TPN 时Vit 的需要量与口服时不同, 较口服量大( 因较快从肾脏排泄 )。 Vit c及 B 族大约是口服量 2-3倍,如成人 Vit C 口服约 45 mg/d, TPN为 100mg/d; Vit B1 口服为 1.0-1.5mg /d, 静脉为 3.6mg/d。其它如Vit B2, B6, B12和烟酸都为口服量 2倍.,55
25、,营养液中Vit 之间会相互作用, 使某些 Vit 发生降解。如: B12 与Vit C; Vit k 与B12之间会降低效价。 有些Vit 在TPN 时会氧化分解或吸附在容器壁上而受损失。如将 Vit 溶液在4暗室中放 2 周, 其中Vit A 可降低为原来的 23 %。 Vit B2 对光敏感, 光照时会损失。 Vit 应当日新鲜配制, 滴注时最好避光。,56,TPN 时补充 4 种脂溶性 Vit (A,D,E,K), 9 种水溶性 Vit (B1, B2, B6, B12, C, 烟酸, 叶酸, 泛酸 和 生物素)。 儿童 Vit 需要量与成人不同, 如 Vit D需要量较多。此外, 新
26、生儿肝脏酪氨酸转移酶活性低，代谢酪氨酸和苯丙氨酸能力有限,Vit C补充对早产儿十分重要。,我国营养学会及美国医学会营养指导小组 ( AMA/NAG ) 推荐:,57,维生素 成人 新生儿 A 3300 IU 2300 IU D 200 IU 400 IU E 10 IU 7 IU K - 200 ug B1 3 mg 1.2 mg B2 3.6 mg 1.4 mg B6 4 mg 1 mg B12 5 ug 1 ug 烟酸 40 mg 17 mg 泛酸 15 mg 5 mg C 100 mg 80 mg 叶酸 400 ug 140 ug 生物素 60 ug 20 ug 注）AMA/NAG推荐
27、,表5 静脉营养时维生素每日需要量,58,华瑞制药有限公司的水乐维他N: 含 9 种水溶性 Vit ( B1, B2, 烟酰胺, B6,泛酸, C, 生物素, 叶酸及B12) 及维他利匹特N ( Vitalipid N ),含 4种脂溶性 Vit ( A,D2,E, K)。 上海第一制药厂生产的九维他, 含 9 种水溶性维生素( B1, B2, B6, B12, 烟酸, 叶酸, 泛酸, 生物素, Vit C ), 使用时加入 GS 中。,临床使用的静脉维生素制剂:,59,微量元素的需要,60,静脉营养时不供给微量元素 如锌、铜等, 血中这些微量元素的含量会下降, 以后会出现一系列临床症状。 临
28、床症状大约在 TPN 4周后会出现。 因此在每日配制静脉营养液时都应添加各种微量元素。美国医学会推荐的几种微 量元素的需要量见表 6 。,61,微量元素 新生儿 成人 锌 100-300ug/kg 2.5-4 mg 铜 20 ug/kg 0.5-1.5 mg 锰 2-10 ug/kg 0.15-0.3 mg 铬 0.14-0.2 ug/kg 10-15 ug 碘 5 ug/kg 100-140 ug 注：早产儿锌需要量为300 ug/kg.d，足月儿至5岁儿童为 100 ug/kg.d，有腹泻等胃肠损失患儿用量需增加， 早产儿铜用量可再增加。,表6 TPN 时微量元素每日需要量,62,有华瑞制药公司的派达益儿（Ped-el） 及安达美( Addamel）。 1. 派达益儿（Ped-el）: 主要用于新生儿及 婴儿. 微量元素为铁, 锌, 锰, 铜, 氟, 碘 6 种。使用剂量为每日1 ml/kg, 加入葡 萄糖及氨基酸营养液中滴注。 2. 安达美（Addamel）：主要用于儿童和成 人。制剂中含以上6 种微量元素, 每安瓶 10ml，使用时将1安瓶溶液加入葡萄糖 或氨基酸中滴注。,微量元素的静脉制剂:,63,PN的并发症：机械性的损伤: 气胸,血胸,血管损伤,导管移位及断裂等. 2. 感染:主要发生在中心静脉营养时.发生与PN相关的肝功能损害及胆汁淤积,64,谢谢!,
