1、高血压靶器官损害评价和药物选择,兰州大学第一医院 张 钲,权威指南,2006年 NICE/BHS 指南,2003 JNC7 指南,2003年 WHO/ISH 指南,2003 ESH 指南,2007年6月ESH/ESC 发布新的动脉高血压 治疗指南,NEW,血压水平的定义和分类,血压水平的定义和分类( mmHg),European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,不同测量方法血压的定义,高危/极高危患者的定义,收缩压180mmHg 和/或 舒张压110mmHg 收缩压160mmHg 伴低舒张压(70 mmHg) 糖
2、尿病 代谢综合征 3 个心血管危险因素,伴1个或多个亚临床的器官损害: 心电图(尤其是心肌劳损)或超声心动图(尤其是向心性)提示左心室肥厚 超声检查提示颈动脉壁增厚或斑块 动脉僵硬度增加 血清肌酐中度提高 估计的肾小球滤过率或肌酐清除率下降 微量白蛋白尿或蛋白尿确诊的心血管或肾脏疾病,四种:心血管危险因素分层方法,SCORE ESH/ESC Framingham,10 year risk of fatal CVD in populations atlow CVD risk,10 year risk of fatal and non fatal CVD,Women,Men,Non-smoker,
3、Smoker,Non-smoker,Smoker,180 160 140 120,180 160 140 120,180 160 140 120,180 160 140 120,180 160 140 120,Age6560555040,4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8 4 5 6 7 8,Systolic blood pressure,Cholesterol mmol,200 250 300 mg/dl,影响预后的因素,危险因子 收缩压和舒张压水平 脉压水平（在老年人中） 年龄（男性 55 岁；女性 65 岁） 吸烟 血脂异常 总胆固醇 5.0 mmol/L（190
4、mg/dl）或； LDL-C 3.0 mmol/L （115 mg/dl）或； HDL-C：M 1.7mmol/L（150mg/dl） 空腹血糖 5.66.9 mmol/L（102125 mg/dl） 糖耐量试验异常 腹型肥胖（腰围 男性 102 cm ,女性 88 cm) 早发心血管病家族史（男性年龄11.0 mmol/L（198 mg/dl）,亚临床器官损害 心电图提示左心室肥厚（sokolov-lyons 38mm; Cornell 2440 mm*ms 超声心动图提示左心室肥厚（LVMI M 125g/m2, W110g/m2） 颈动脉壁增厚(IMT 0.9mm) 或斑块 颈动脉-股动
5、脉脉搏波速度 12m/s 踝肱指数 133,女性124 mmol/L）；蛋白尿（300mg/24h） 外周动脉疾病 晚期视网膜病：出血或渗出物，视神经乳头水肿,注意：在腹型肥胖患者中，同时出现5个危险因子中的3个，异常的空腹血糖，BP130/85 mmHg，低HDL-胆固醇和高甘油三酯（如前面所定义）提示发生了代谢综合征。,IMT: 内膜中层厚度; *Cockroft Gault 公式; MDRD 公式; 对于向心性左心室肥厚的最大风险：左心室重量指数增加伴室壁/半径比0.42,治疗时机的选择,治疗的目标,对于高血压患者，治疗的主要目标是最大程度地减少心血管疾病的长期总危险性 这需要治疗高血压
6、，以及所有相关的可逆的危险因素 对于所有高血压患者，血压应至少降至140/90mmHg以下, 如果耐受，甚至可降低至更低值 对于糖尿病和高或极高危患者，如具有以下相关临床情况：卒中、心肌梗死、肾功能不全、蛋白尿，其血压的目标应至少130/80mmHg 即使采用联合治疗，收缩压降至 140mmHg也有困难，如果其目标是降低至 130mmHg，则难度更大。此外，对于老年人、糖尿病以及总体上具有心血管损害的患者，降压达标的困难也同样存在 为了更容易地达到血压目标，降压治疗应在明显的心血管损害进展前就开始进行,选择降压药物,抗高血压治疗的主要获益归于血压降低的本身 5种主要的抗高血压制剂噻嗪类利尿剂、
7、钙拮抗剂、ACE抑制剂、ARB和阻滞剂,其单药或联合治疗适于抗高血压的初始和维持治疗。阻滞剂，尤其是联合一种噻嗪类利尿剂，不应用于伴代谢综合征或处于发生糖尿病高危的患者 因为很多患者需要1个药物以上的治疗，因此强调选用一线药物的做法是没有价值的。 然而，仍有证据表明一些药物与其他药物相比，在许多情况下更倾向于作为初始治疗或联合治疗的一部分 降压作用应维持24小时 1天一次，能24小时持续降压的药物，由于简便易于提高依从性，可优先考虑。,选择降压药物,选择特异的药物或联合治疗，及避免使用其他的药物，应考虑以下情况： 既往应用药物的经验（有利的，不利的） 药物对心血管危险因素的作用 出现亚临床器官
8、损害，临床心血管疾病，肾脏疾病，或糖尿病（ 某些药物更有利） 限制使用某些药物的状况 药物相互作用的可能 药物的费用,不过应优先考虑疗效、耐受性，患者的保护等,2007 ESH/ESC指南关于单药与联合治疗的推荐,European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.,合理的选择降压药物治疗,亚临床器官损害： LVH ACEI、CA、ARB 无症状的动脉粥样硬化 CA、ACEI 微量白蛋白尿 ACEI、ARB 肾功能不全 ACEI、ARB,临床情况： ISH（老年人） 利尿剂、CA 代谢综合征 ACEI、ARB、CA
9、糖尿病 ACEI、ARB 妊娠 CA、甲基多巴、BB 黑人 利尿剂、CA,临床事件： 既往卒中 任何降压药物 既往心肌梗死 BB、ACEI、ARB 心绞痛 BB、CA 心力衰竭 利尿剂、BB、ACEI、ARB、抗醛固酮剂 房颤 阵发性 ARB、ACEI 永久性 BB、非二氢吡啶类CA ESRD/蛋白尿 ACEI、ARB、襻利尿剂 外周动脉疾病 CA,利尿剂,噻嗪类： 单纯收缩期高血压（老年人） 心力衰竭 黑人高血压患者 利尿剂(抗醛固酮剂): 心力衰竭 心肌梗死后 袢利尿剂: 终末期肾病 心力衰竭,心绞痛 心肌梗死后 心力衰竭 快速性心律失常 青光眼 妊娠,阻滞剂,血管紧张素转化酶抑制剂,心力
10、衰竭 左室功能不全 心肌梗死后 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 左心室肥厚 颈动脉粥样硬化 蛋白尿/微量白蛋白尿 心房颤动 代谢综合征,心力衰竭 心肌梗死后 糖尿病肾病 蛋白尿/微量白蛋白尿 左心室肥厚 心房颤动 代谢综合征 ACEI诱导的咳嗽,血管紧张素受体拮抗剂,钙离子拮抗剂,双氢吡啶类： 单纯收缩期高血压(老年人) 心绞痛 左心室肥厚 颈动脉/冠脉粥样硬化 妊娠 黑人高血压患者,维拉帕米/地尔硫卓： 心绞痛 颈动脉粥样硬化 室上性心动过速,降压药物强制和可能的禁忌症,糖尿病患者的抗高血压治疗,对所有糖尿病患者均应鼓励采用强化的非药物治疗，在2型糖尿病患者中降低体重和减少盐的摄入尤其重要 目标血
11、压应低于130/80mmHg，并且血压在正常高值范围内就应开始药物治疗 所有有效和耐受性好的药物都可使用，并且经常需要联合2个或更多的药物，以降低血压 已有的证据显示，降低血压对延缓肾脏损害进展有益。使用肾素-血管紧张素系统阻断剂(无论是ARB还是ACEI) 可额外获益,肾素-血管紧张素系统阻断剂应作为联合治疗的常规组分，并且当单药治疗可充分控制血压时，是首选药物 同样，当初时血压在正常高值范围内时，微量白蛋白尿患者也应迅速开始接受抗高血压治疗。肾素-血管紧张素系统阻断剂因具有明显的抗蛋白尿作用，因为也应作为首选药物 治疗策略应考虑干预所有的心血管危险因素，包括他汀类药物 因为体位性低血压的几
12、率增加，血压测量应在直立位进行,肾功能不全患者的抗高血压治疗,肾功能不全和肾功能衰竭是心血管事件的极高危因素 延缓肾功能不全进展的肾脏保护有2个条件：1、严格控制血压(1g/日可更低)；2、降低蛋白尿，使其尽可能达到正常 通常需要多个抗高血压制剂(包括襻利尿剂)的联合治疗，以达到目标血压 需要使用ACE抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂或两者联合治疗，以减少蛋白尿,伴冠心病和心力衰竭患者的抗高血压治疗,对于心肌梗死后幸存者,早期给予阻滞剂、ACEI或ARB可以降低心肌梗死的复发及死亡 这些获益归于这些药物具有特殊的保护特性，但也可能与血压的下降相关 降压治疗对于伴慢性冠心病的高血压患者同样有益。这些
13、益处可来自不同的药物和联合治疗（包括钙拮抗剂），并且与血压下降的程度相关。对于初始血压140/90mmHg,并降低血压至130/80mmHg左右或更低的患者,降压治疗同样有益,对于充血性心力衰竭的患者，高血压病史是常见的，虽然血压升高是相对罕见的。在这些患者中，可采用噻嗪类和襻利尿剂，以及以利尿剂为基础，联合阻滞剂、ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂的治疗。应避免使用钙拮抗剂，除非需要控制血压或心绞痛症状 舒张期心力衰竭在具有高血压病史的患者中是常见的，并且预后不佳。目前没有证据支持哪种降压药物更优越,降脂，控制血糖治疗,全部伴有已确诊心血管疾病或2型糖尿病的高血压患者，均应考虑给予他汀类药物
14、治疗，以达到血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平分别4.5mmol/l (175 mg/dl) 和 2.5 mmol/l(100 mg/dl)的目的，如果可能，甚至还可降到更低的水平无明显心血管疾病，但具有高度心血管危险（10年内的心血管事件风险20%）的高血压患者， 即使其基础血清总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平没有提高，同样应考虑给予他汀类药物治疗 空腹血糖 6mmol/l(108 mg/dl)和糖化血红蛋白6.5%为目标,抗血小板治疗,如果没有出血的极度危险存在，既往曾发生心血管事件的高血压患者应给予抗血小板治疗，尤其是低剂量的阿司匹林如果年龄大于50岁，伴血清肌酐中度提高或伴有高度心血
15、管危险，既往没有心血管疾病的高血压患者也应考虑给予低剂量的阿司匹林治疗。在所有这些情况下，这种干预措施（心肌梗死的降低超过出血的风险）的利益-风险比已被证明是有利的为了使得出血性卒中的风险最小化，抗血小板治疗应在达到血压控制后才开始进行,高血压治疗的益处,明显减少心血管事件的发生/和死亡率 对老年人也明显获益,包括对ISH 对男性/女性均减低心血管损害 对任何种族/人种均有益 主要的风险减少:-卒中 (-30 to -40%)-冠心病 (-20%)-心衰(-40%),严格的血压控制有更大的心血管保护,钙拮抗剂增添优先适应证,钙拮抗剂的安全性再获ESH/ESC肯定,与其他降压药物相比，二氢吡啶类钙拮抗剂没有任何绝对禁忌证，是临床使用中最安全的一类降压药物,谢谢,
