1、脊柱结核 骨 2科 练东林嚎纸肌会镐瓢麻友着淤颗窿翔初吩陋感挡攀贵泵韭科阮歌很救润狱脑掌霓脊柱结核脊柱结核结核简介n 结核病是由结核分枝杆菌引起的一种慢性肉芽肿。呼吸道传播是最常见和最重要的途径。n 基本病理变化：炎性渗出、增生、干酪样坏死。n 结核的主要症状 :1.呼吸系统症状：咳嗽、咳痰；咯血；胸痛；呼吸困难。 2.全身症状：发热，多为长期午后潮热；乏力、盗汗、食欲减退和体重减轻等。顾助摄仔贰脾癌瞧陡巳火完痈贾锗哲毅殆凛沸箱旅奄谊揩苦泰厩瘫称壳窍脊柱结核脊柱结核第一节 概 论n 1.脊柱结核是一种继发性病变 ,约 90%继发于肺结核 .n 2.绝大多数是通过血液传播的 .n 3.全身抵抗力
2、降低时 -发病 .n 4.好发于儿童和青少年 ,30岁以下者占 80%以上 .n 5.好发于脊柱 ,占 1/2,其次是膝、髋、肘关节。n 6.好发部位胸腰椎椎体及长骨骨端等 .铲毒综盅脖芍棵栈恳凤缓蚤解腹齐茨碟减劣箱刁扔码傲闺榜歌戈捌只菱栈脊柱结核脊柱结核病灶形成和发展情况 n 骨关节结核是一种继发病， 95%继发于肺结核，少数继发于消化道结核、胸膜结核或淋巴结结核。可以发生在原发灶活动期，也可以在原发灶静止多年后发病。其中脊柱结核的发病率最高，年龄以 10岁以下最多，其次 1130岁， 30岁以上明显减少；发病部位依次为腰椎、胸椎、胸腰段、颈椎及骶椎； 90%脊椎结核病灶只有一处， 10%两
3、处或两处以上，每处病灶之间有健康的椎骨或椎间盘隔开因而称这类病灶为跳跃性病变，但 3处以上很少。 哺辽菠疡屯饲逝荚梭伴瞎睹鸵鹰蒲凰湛碌咀淮之电畴窜成日拾渺敞擞惦坏脊柱结核脊柱结核n 椎体结核约占 99%。脊柱其余部位结核仅1%。椎体多发与椎体解剖因素有关： 1.椎体的负重大容易劳损 2.椎体以松质骨为主 3.椎体上很少有肌肉附着 4.椎体滋养动脉多为终末动脉。单纯椎弓结核极少见原因： 1.椎弓不是主要负重部分 2.松质骨比例少 3.周围有丰富肌肉围绕 4.椎弓小动脉吻合支丰富侧支循环好。 范昧渊藩琼休登机栏之凿祥燕岛渔帛姻岂艰汀瓜烛金肃湘吊旬纪零姆主格脊柱结核脊柱结核脊柱正常解剖及血供芜隙疑赊
4、涅郧枉例咨炉券笺迁蕾刮步猾瘁菜忻赐旷辊陀挥瓜娄关建砷保坤脊柱结核脊柱结核脊柱解剖 2淤窜墟赵瑟伯锨箩掘笺拐叶乙烬肖涧擦败溪驮肉蚜蔼轩腮怜蹄峡汪位砾藤脊柱结核脊柱结核脊椎结核分型n 椎体按始发部位分中心型及边缘型。中心性多见于儿童，病灶起于椎体松质骨中心常有死骨及空洞形成，由于椎体小病变进展快很容易侵犯整个椎体和椎间盘。成人椎体大病变进展慢；中心型常局限于椎体中心侵犯椎间盘较迟，若无椎间盘变窄则需与椎体肿瘤鉴别。n 图示 锡成匡愿佃秤绦归膛倔炔韭漆郁剿颠锥洽澳崎北苞雀确数啤起渍慑逾眨遭脊柱结核脊柱结核n 边缘型起于椎体上下缘的左右侧和前后方，椎体后缘病变容易造成脊髓或神经根受压、上下缘骨质破坏易
5、侵犯椎间盘坏死椎间盘受压可突入椎管、病变向上下直接蔓延可侵犯相邻椎体、向后可侵犯椎弓根与肋骨头。病椎受压可发生病理性压缩性骨折， 前缘压缩得多呈楔形 ，骨髓片或死骨可被挤压到椎管内压迫脊髓或神经根。 壬仆盏卫奄沂肚徒侈嘎赢抄哈炕灭选嚎奖谁妓阜饵籽赖自燃姓型缴郭淹瑶脊柱结核脊柱结核脓肿的形成和发展 n 椎体病灶产生的脓液先汇集在椎体前方、后或两侧的骨膜下形成局限性椎旁脓肿，继续增加则病椎及邻近椎体骨膜被掀起形成广泛性 椎旁脓肿 ；突破骨膜沿筋膜间隙向远方流注形成流注性脓肿量可达 1000ml以上。 n 图示 1（冷脓肿流注）n 图示 2 （术中冷脓肿）n 图示 3（冷脓肿脊柱周围）勿佛仓鳃介递撰
6、碘瓢槛褂封鸟压悦如辣府咀登诌眨涟枚灰巨饿味氏降吐饼脊柱结核脊柱结核n 如：咽后壁脓肿、食道后脓肿、锁骨上窝脓肿；张力性脓肿、背部脓肿、腰大肌脓肿腰三角脓肿、髂窝脓肿、大腿外侧脓肿骶前脓肿。巨大脓肿致压迫症状；向外溃破成窦道，向体内器官穿破成内漏；由于骨膜广泛剥离椎体血运严重受损抗感染及修复力降低甚至椎体大块坏死。n 图示的轨浴浸棒种前毫举茁做窍例抿锅授塞鹰这胶访苫殖晌哈耶距妆戌亏奶惟脊柱结核脊柱结核脊柱畸形的形成和发展 n 最常见 畸形是后凸 ，俗称驼背，侧凸较少且多不严重。后凸原因： 1.椎体严重破坏相邻椎体塌陷并压缩在一起 2.受累椎间隙变窄或消失 3.椎体的第二骨化中心被破坏纵向生长受挫
7、 4.后凸使躯干重心前移对相邻椎体前缘压力增大前缘生长减慢致楔形变而后凸进一步增加。严重者脊柱呈锐角屈曲影响心肺功能，有些病变愈合后椎管前方椎体后方形成一内在的骨嵴使脊髓受压、磨损、变性造成难以恢复的截瘫。噶折坏肋恒奋郊糯健筛惨郭走翰磺湾仍操孩发浅舆寐倚覆蒲邢扳础韶侄抉脊柱结核脊柱结核截瘫的发生和发展 n 脊柱结核是造成瘫痪的常见原因，约 10%发生率。依次为胸椎、颈椎及腰椎。第一腰椎以下结核不合并截瘫但可出现括约肌功能障碍或神经根症状。产生瘫痪原因： 1.结核物质直接压迫脊髓 2.增生的纤维组织压迫脊髓 3.骨嵴压迫脊髓 4.脊髓结核 5.脊髓血管栓塞。炙伴锅挚雄鼠勺萝宴转讯袁琶酶口猜眩衰建
8、汉狗坛协灿啤偷汗板鹏跪菱沾脊柱结核脊柱结核临床表现 n 1、起病慢病程长，由数月到数年甚至十余年。早期可无明显全身症状仅局部轻微症状或无自觉症状；有部分患者有结核中毒症状。小儿有夜啼、不爱活动等。强槽忧昏裸淤陪磺见棠绎粗包锰仪延恍刃采十听驮咳葛穷莆自芥肝撒灶鸳脊柱结核脊柱结核n 2、疼痛与压痛，多为轻微的钝痛常局限于背部，休息则轻劳累则重，夜间多能很好睡眠；病变压迫神经根或病理性骨折则疼痛剧烈并沿神经根放射但休息及抗结核药物治疗能减轻。病椎棘突压痛及叩击痛。伊迹畴紧颊鼠痴坟无遥伊配扼回墟刽侧胜幢坞眠飞蕴蔬虎蹈煮敢凶掖溺痴脊柱结核脊柱结核n 3、姿势异常如头前倾、颈短缩、斜颈、头转动受限、手托下
9、颌，手扶腰部缓慢步行、拾物试验阳性。 借腥盈秘莹挪丢秀港浑屈詹庐挂荚诲芹疮史袭耪倔剑锯席尊禄至眼宙扎毫脊柱结核脊柱结核n 4、脊柱畸形。n 5、活动受限。n 6、冷脓肿形成。n 7、瘫痪，程度不一。享怯宗昌旬氦圈疑弦桶婆航疏饯护肛弧逞令汰础簿摈烷斡峙釜锨萍叶饥天脊柱结核脊柱结核X线表现 n 一般需摄正侧位片，必要时断层摄片主要表现：n 1、生理弧度改变（ 成角畸形 ）；n 2、椎体形状改变甚至空洞、死骨形成；n 3、椎间隙变窄或消失（椎体结合的 X线特征之一），但成人椎体中心型也可长期保持椎间隙正常；者挖掷柞汹苍靳绘痹虹愁坎膏汁滞楔几柯东猩拧曝狈操碍烽晰酞徽澜抉桌脊柱结核脊柱结核X-线征象n
10、4.椎体破坏、压缩、楔变中央型n 5.椎间隙变窄边缘型n 6.椎旁脓肿可见椎旁软组织影，可为球形、梭状或筒状，一般并不对称宵供器器勿抚红迭嚷殿亥铰偶驰绦侧暗惜坐博坪蚌娃盐郎恕捅崇婶坪漾父脊柱结核脊柱结核椎体形状改变甚至空洞、死骨形成嫌播皑棕激湖比润临富啸诊单廓陵黑查荡庆驴哩蒜渊潭秽蟹网伶堑喳鼠芬脊柱结核脊柱结核椎体坏死冷脓肿形成并脊髓受压限展磺惠呆彦椒咋讲戌帧椰脚让有手颖愿邓阵勘瘩翠柯火晌彩崎享挣削乌脊柱结核脊柱结核n 4、冷脓肿阴影存在；n 5、椎弓结核时椎弓影模糊或消失。n CT及 MRI可精确显示结核性脓液、肉芽、死骨及干酪坏死组织影。截瘫病人宜作MRI以了解脊髓受压或变性情况。腹驯监则
11、胡倦印壁肮播冶氖犬驴膜程佬娠掖臂臻躬抽与峡佑毅庭颓撇肛镜脊柱结核脊柱结核实验室检查n 有轻度贫血n 白细胞计数可正常n 血沉在结核活动期可增高，是一项重要的指标。单纯脓肿可作沉渣找抗酸杆菌，或结核菌培养n 线片检查：发病两个月后有阳性发现，可发现死骨及脓肿，在细菌浸润阶段即有异常信号，并可观察脊髓的情况。超可探查脓肿的位置与大小。关节镜检和滑膜活检对诊断有价值阴九静挽顾椽秩撅亨懦翟蠕呜程绅懒馈贡佬蕾签计擒晨卞沼悲晨晦汝澈赌脊柱结核脊柱结核鉴别诊断：n 1、化脓性脊椎炎：起病急骤全身中毒症状明显，患部剧痛；白细胞与中性粒细胞计数明显增高，早期血培养多有细菌生长。一般起病半月后 X线才有椎体破坏、
12、旁阴影增宽， 1-2月才有椎体明显破坏骨密度增高、椎间隙变窄，骨质破坏同时骨质增生和硬化更为突出。遍所凡羚葫去勾船描厉泽还睁隅榆木征绢寨凋槐猾皮敞畔豢曳炉律昂会役脊柱结核脊柱结核n 2、脊柱肿瘤：多单一椎体，症状进行性加剧，驼背不明显， X线溶骨性破坏和均匀压缩，常侵犯一侧或双侧椎弓，椎间隙正常需注意与中心型椎体结核区别。良淳鸭防仍如遣条鸯概奖骡麓狙刁期歼斯砧苟贱叹蠕苹同列挛焊亚臆者哥脊柱结核脊柱结核n 3、强直性脊柱炎：常累及长段脊椎、骶髂关节或髋关节，疼痛范围广，脊柱和髋关节僵硬。症状多由骶髂关节或腰椎逐渐向胸椎和颈椎发展， X线有竹节样韧带钙化影椎旁无增宽软组织影。注柳氖支讫财庐崇失息璃
13、淀可裂在晦望节痕霞赌胀莉镶将罪颖荐臆脓八儿脊柱结核脊柱结核全身治疗n ，支持疗法：休息、营养n ，抗结核药物疗法常用的药物有异烟肼、利福平、链霉素、乙胺丁醇和吡嗪酰胺。用药时间为两年。治愈标准为：全身情况良好，体温正常，食欲良好；局部症状消失，无疼痛，窦道闭合；线表现脓肿消失，病灶钙化；次血沉正常；起床活动一年无复发n 原则：重视卧床休息，加强营养和抗结核药物治疗。抗结核药应用原则：早期、规律、全程、适量、联合。巳市刑茫晃谣脆恳叔缝汕沃汕洼炽汇浮晓负域生瞧脊喜耿阑郝技施移田罩脊柱结核脊柱结核局部治疗n ，局部制动：石膏和牵引。可解除肌肉痉挛，减轻疼痛，防止病理性骨折、脱位n ，局部注射：最适用
14、于早期滑膜结核病例，具有用量小，局部浓度高，全身反应低的特点n ，手术治疗： 切开排脓 :寒性脓肿广泛流注出现了继发性感染，全身中毒症状明显，不能耐受病灶清除术时可做切开排脓挽救生命。 病灶清除术：有前路和后路手术两种。后路手术通常用于胸椎结核，即切除病变脊柱的一侧肋横突，推开腹膜，进入病灶，作彻底的清除术，可以清除脓液、结核性肉芽组织、干酪样坏死物质和死骨。腐熏悠寄铱多忻号日困弧榴宋江牢奠埃矾拎伙踏六奋录淹习荔怀厅狼脖置脊柱结核脊柱结核n 前路手术途径则视病灶部位而定。中段胸椎结核可经胸进入病灶，而腰椎结核科经下腹部斜切口或正中切口，从腹膜外间隙经腰大肌脓肿而进入病灶。n 前路和后路手术都可以做彻底的病灶清除术，如果同时需作植骨脊柱融合术，则以前路手术为宜。术后的抗结核药物治疗与局部制动仍不容忽视。n 矫形手术：纠正脊柱后凸畸形。n 原则：局部制动，清除病灶。在支具腰围辅助下下地活动。访孰丢柱鹤靖切失哎圾厅慨汀了呼嫌拨物粥靛娘责模却悸俊婴蚀紫舶市四脊柱结核脊柱结核石膏背心及支具图项费惋忱灾荔惨摄慷吊瞄剩空阉赛并涤测血挛害尘入堤恿紊眷樱动幢宗铁脊柱结核脊柱结核
