1、脊柱结核,1、患者方婵,女,27岁; 2、患者因“腰痛6个月余”入院； 3、既往史：否认结核病史 4、专科情况：脊柱生理弯曲存在，L5椎体棘突及棘突间压痛，右侧“4”字征（+），双下肢直腿抬高试验及加强试验均（-），双下肢感觉正常，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 5、辅检:同济医院MRI及CT示：L5椎体骨质破坏。,入院后查CRP:35.3。ESR:98。结核蛋白芯片检测阳性。PPD试验阳性 抗结核治疗2周后行腰椎病灶清除+自体髂骨植骨+内固定术 术后病检提示：结核性炎伴坏死骨形成 确诊：腰椎结核,脊柱结临床特点 骨关节结核中最常见，占4050%; 好发儿童及青少年； 发病部位
2、以腰椎最常见，胸椎次之，颈椎少见；病变常累及2个以上相邻的椎体；儿童以胸椎多见，成人以腰椎多见 主要病理变化：组织干酪样坏死，纤维组织增生，骨质破坏；结核性脓肿,感染途径 1血路 结核杆菌从原发病灶进入血流时，形成大量的细菌栓子，其中绝大多数被机体的防御机制消灭，少数未被消灭的结核杆菌形成小的病灶。 2淋巴路 胸腹腔的结核病灶可通过淋巴管将结核栓子传递到脊柱，并在椎骨内发展。 3局部蔓延 由脊柱附近的组织如胸膜、 颈部淋巴结等处的病灶破溃后，坏死组织直 接蔓延到椎体边缘。,椎间盘侵犯 结核引起椎间隙狭窄或消失的原因有 1软骨板被穿破，髓核流出而消失。 2纤维软骨板破坏、坏死、变薄或破碎。 3破
3、坏后游离的软骨板及纤维环因受压而向破坏了的椎体内、前、两侧或向椎管内脱出，后者常为造成脊髓受压的原因之一。,大致分型 1.中心型：多见胸椎，圆形骨缺损； 2.边缘型：开始于椎体上下缘,影像学表现（X线、CT、MRI),骨质破坏 椎间隙变窄或消失 X线表现 后突畸形 冷性脓肿死骨,骨质破坏 椎间隙变窄或消失,主要引起松 质骨的破坏， 由于骨质破坏 和脊柱承重重关 系，椎体塌陷变 扁或呈楔形,间盘或软骨终板被破坏，嵌入椎体致椎间隙变窄，后期相邻椎体融合，为诊断脊椎结核的重要依据,CT表现： 1.椎骨骨质破坏：骨破坏的形式：（1）斑点或片状的破坏；（2）洞穴状的破坏； （3）洞穴状的破坏内有一至两粒
4、沙粒状的高密度影；（ 4）前纵韧带下破坏； 2.椎间隙变窄或消失：结核有早期侵犯椎间盘的特性 3.冷脓肿形成：椎旁，有沿重力方向流注及向周围组织间隙渗透侵袭的特性,脓肿壁斑点或 半弧状钙化及 脓腔内有斑点、 斑块状的钙化,MRI表现： 1 椎骨破坏：椎体破坏区呈长T1长T2混杂信号，受累椎体可出现强化；脓肿区T1WI为略高信号，T2WI为高信号，增强扫描有边缘性的强化2 椎旁软组织影：包括肉芽肿和脓肿。脓肿常见： T1WI呈低或等信号， T2WI可见多房或单房的高信号脓腔，有厚薄不等的包膜，内有纤维分隔粘连；脓肿周边环状强化。,L4椎体前下缘混杂信号,T2WI可见多房或单房的高信号脓腔，有厚薄
5、不等的包膜，内有纤维分隔粘连,鉴别诊断,1.转移瘤： 有原发瘤的病史，病灶多发且跳跃性分布，临床上疼痛多明显； 由于椎间盘对肿瘤细胞的扩散有抵抗力，故转移瘤不早期侵犯椎间盘，与结核易累及椎间盘不同； 但少数肿瘤也可早期侵犯到椎骨的软骨终板，影响椎间盘的营养供应而引起椎间盘的形态改变或在肿瘤后期也可受到直接侵犯椎间盘；,转移瘤形成的椎体周边的软组织肿块规则或不规则，但强化明显； 脊柱结核骨质破坏多累及椎体的前中部，而转移瘤多累及椎体的中后部； 转移瘤及结核均可表现为骨的溶解及侵蚀，也可与骨质的增生硬化并存，但仅见结核在溶解的区内有死骨存在,单椎体转移，椎前软组织分叶状改变而非平滑软组织，与结核比
6、较，更易累及椎弓根及其他附件,椎体转移瘤累及椎弓根及附件,2、 椎骨的骨髓瘤 多形成广泛的骨质疏松及破坏，椎体塌陷及压缩骨折，但椎间隙正常，本周蛋白阳性。,骨髓瘤：伴有骨膨胀的髓腔内的融合性破坏,骨髓瘤：细微的鼠咬状破坏，边界模糊，骨质疏松,3、椎骨嗜酸性肉芽肿：是一种以骨质破坏、组织细胞增生和嗜伊红细胞侵润的疾病。 多见于20岁以下的青少年，颅骨及椎骨均为好发位置，可单个椎体受累或多个椎体受累、跳跃式，没有邻近椎体发病特点，也不累及椎间盘。,椎体压缩明显呈平板状或楔型，软织肿胀不明显，无脓腔形成，其椎间隙正常， 病程长，发展慢，20岁以下患者多见，临床症状轻微，有血沉加快及嗜酸细胞增多也有重要的提示作用， 病变椎体经过保守的治疗，椎体的高度可恢复正常，提示有自愈趋势,8岁小儿的椎体压缩为扁平状，椎间隙未受影响,谢 谢!,
