1、多器官功能障碍综合征 Multiple Organ Dysfunction Syndrome MODS,汕头大学医学院第二附属医院 冯欣蘅,学习目标：,1、MODS的定义、病因、分类； 2、MODS与其他疾病所致的器官功能衰竭的区别有哪些？ 3、MODS发病机制中的炎症反应失控学说； 4、MODS共同的临床特征有哪些？ 5、SIRS的定义、病因、诊断标准； 6、MODS的诊断，判断各脏器功能障碍的标准； 7、MODS的临床监测内容； 8、MODS的治疗。,MODS概念形成的历史背景,第一次世界大战：失血性休克和感染是严重创伤的首要死因。朝鲜战争、越南战争：单器官衰竭是严重战伤和创伤复苏后的主要
2、死因。70年代初：一种新的临床综合征在外科领域引起人们的注意。,1973年Tilney首次称之为序贯性系统衰竭。1976年Border和1977年Eiseman分别将其作为一个新的综合征命名为多系统器官衰竭(MSOF)和MOF 。1992年美国胸科医生协会(ACCP)和危重病医学会(SCCM) 将MSOF更名为MODS。我国于1995年采纳MODS命名。,多器官功能障碍综合征不同的命名,多器官功能障碍综合征不同的命名,MODS的定义,*多器官功能障碍综合征（MODS）是指在多种急性致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发 2个或 2 个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍,恶化的结局是多器
3、官功能衰竭,MODS区别其他疾病致功能衰竭的特点,发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但 处于相对稳定的生理状态 。,衰竭的器官往往不是原发致病因素直接 损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官。,从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间， 常超过24小时，多者为数日 。,单个急性致病因素引发的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的,MODS的病因, 严重感染 休 克 心肺复苏后 严重创伤 大手术 严重烧（烫、冻）伤 挤压综合征 重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒,诱发MODS主要高危因素,高危因素,MODS的发病机制,炎症反应失控学说,全身炎症反应综合征： SIRS:是指机体对致病因子防御
4、性的应激反应过度， 最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征. SIRS不是一个单独的疾病，只是一种在原发病基础上全身应激反应过度的临床状态。 病因：感染性：细菌、病毒、真菌、寄生虫等非感染性：创伤、休克、胰腺炎、烧伤等*其中，由感染因素引起的SIRS又称为脓毒症。,SIRS的诊断标准：,1）体温38C或90次/min； 3）呼吸频率20次/min或PaCO212.0109/L或0.10； *以上4项中有2项符合即可诊断。,我们平时也会有一些小的创伤感染， 而不会发生MODS，为什么？,内环境稳定homeostasis)）,促炎介质： TNF-a，IL-1，IL-8 ，IL-2IL- 6，T
5、XA2，PGI2，PAF,抗炎介质：可溶性 TNF-a抗体，IL-4，IL-10 ，IL-11， IL- 13，,缺血再灌注损伤学说（自由基学说）,当心肺复苏、休克控制时，血流动力学改善，但血液对器官产生“再灌注”，产生大量氧自由基(02-）具有强烈的引发脂质过氧化作用，可与各种细胞成份发生反应，造成细胞结构损伤和功能代谢障碍。,缺血再灌注激活内皮细胞、中性粒细胞细胞粘附因子中性粒细胞、血小板、红细胞粘附和聚集微血管堵塞 再灌注血管内皮细胞肿胀管腔狭窄 再灌注激活内皮细胞、中性粒细胞释放大量缩血管物质管腔狭窄 再灌注氧自由基、中性粒细胞粘附毛细血管通透增高 + + + 微循环障碍和实质器官损伤
6、 MODS,肠道动力学说,创伤 休克 手术,肠粘膜屏障功能 细菌、内毒素吸收肝血供 Kupffer功能受抑 清除细菌,内 毒素,大量使用广谱抗生素,肠道菌群失调 致病菌产生,肠道细菌、内毒素移位入血 肠源性菌血症、内毒素血症,细胞因子、炎症介质 发生或加重全身炎症反应,MODS,二次打击学说,MODS分类,MODS分 类,单相速发型,双相迟发型,反复型,双相迟发型,MODS的分型,MODS的临床表现,缺乏特异性 循环S：休克 心：急性肺水肿；心源性休克、晕厥、心搏停止 呼吸S：呼吸急促、低氧血症、ARDS 肾：少尿或无尿；BUN、CR水、电解质紊乱 肝：转氨酶；黄疸 胃肠道：胃粘膜损害、应激性
7、溃疡、肠缺血 凝血S：血小板、PTAPTT 、纤维蛋白原、DIC 中枢s: 不同程度的意识障碍 免疫S：主要表现为菌血症、败血症,表5 多器官功能障碍综合征的临床分期和表现9 （休克、复苏、高分解代谢状态、器官功能衰竭）,临床特征,有一定的时间间隔,多是受损器官的远隔器官,循环系统处于高排低阻状态,持续性高分解代谢状态,氧利用障碍,氧供需矛盾突出,MODS的临床特征,MODS的诊断,诱因+SIRS+2个或2个以上器官功能障碍=MODS,诊断： 诱因+SIRS临床表现+符合上表标准2个或2个以上器官功能障碍=MODS 诊断书写格式：原发病+受累器官的数目及名称。例如： 重症肺炎并多器官功能障碍综
8、合征(外周循环、肺、心、肾功能),MODS的诊断,MODS需排除的情况,MODS评分标准6,器官及系统 0分 1分 2分 3分 4分呼吸系统（PaO2/FiO20) 300 226-300 151-225 76-150 75 肾（血肌酐umol/L） 100 101-200 201-350 351-500 500 肝（胆红素mg/L) 20 21-60 60-120 121-240 240 心血管（PAR） 10.0 10.1-15.0 15.1-20.0 20.1-30.0 30.0 血液（血小板x109） 120 81-120 51-80 21-50 20 中枢神经系统 15 13-14
9、10-12 7-9 6 （Glasgow昏迷评分）,我国MODS病情分期及严重程度评分标准（庐山会议）,病例资料,患者,男,43岁。因饮酒后腹胀1天,急剧上腹 痛3小时入院。查体:T36.1, P86次/分, R19次/分, Bp128/ 94mmHg。心肺未见异常。腹部平软,左上腹明显压 痛,轻度反跳痛,移动性浊音(-)。辅助检查: 血胰淀粉酶1970U/L。血糖8.2mmol /L 。血常规:WBC10109/L, N70%, L28%。B超:急性胰腺炎。诊断为急性胰腺炎,给予抑制腺体分泌、抗感 染、补液及对症治疗,病情未见好转。,两天后上腹疼痛加重,伴发热心慌和呼吸急促,给予 高流量氧不
10、能缓解,动脉血氧饱和度87% ,持续下降。 尿少, 24小时180毫升。 查体:T:38.3,P:123次/分,R:42次/分Bp103/72mmHg,神志恍惚。双肺呼吸音粗,可闻及散在湿罗音。心音低。腹部明显膨隆,腹肌紧张,全腹压痛,反跳痛,左上腹为重。移动性浊音(+)。肠鸣音消失。,病例资料,病例资料,生化:ALT83.40u/L, AST163.40u/L,总胆红素57.1 mol/L,BUN19.29mmol/L,肌酐206.3mol/L,血糖16.1mmol/L,淀粉酶 350.1U/L;脂肪酶1847.40U/L。尿淀粉酶457.5U/L。血常规: WBC13.1109/L, N8
11、0.6%, L13%。血气分析: pH7.436, PaO2 58mmHg, PaCO2 28.7mmHg, HCO3- 19mmol/L, BE - 5mmol/L。胸片:双肺透光度减低,肺纹理增多,边缘模糊。 ECG: ST-T下移3mm。,1.除胰腺外,患者还有哪些器官受到了影响？2.应如何诊断？3.为何局部的损伤导致了全身其他远隔器官的障碍?,Q1,问题,MODS的临床监测,一、心血管系统 1、一般情况：面色、皮温、血压、脉搏、心率、心律 2、心电图、心肌酶、心脏B超（EF值） 3、有创监测：CVP:反映右心室的充盈压.正常值:5-10cmH2O。升高：补液过量、右心功能不全下降：容量
12、不足PAWP ：能比较好地反映左心室功能，正常值为6-15mmHg 。 6 mmHg表明血容量不足，需扩容；20 mmHg表示左心功能不全；30 mmHg常发生肺水肿 *Swan-Ganz肺动脉漂浮导管：监测肺动脉嵌顿压、肺动脉压、右房压、心排血量及混合静脉血氧饱和度，有助判断容量状态和心功能状态，计算氧供和氧耗。,二、呼吸系统 1、呼吸频率、深度、呼吸音、罗音 2、血氧饱和度SaO2: 正常值：95%100%；早期发现低氧血症 3、PaO2：正常值：90100mmHg。 4、PaCO2：正常值：35-45 mmHg； 5、氧合指数（PaO2/ FiO2）：是监测肺换气功能的主要指标。正常值：
13、400500；300 为急性肺损伤；200 为ARDS； 6、血气分析：反映肺通气和换气功能以及酸碱平衡。 7、胸片：了解人工气道的位置、肺内有无感染、肺不张、气胸等； 8、肺功能监测：潮气量、分钟通气量、气道压力、顺应性、通气/血流比值等，,三、肾功能监测 1、尿量监测： 2、血肌酐和尿素氮： 四、肝功能监测 1、黄疸、胆红素 2、转氨酶：ALT、AST、LDH 五、胃肠道功能监测 1、消化道出血？：呕血？胃管抽出血性物？便血？ 2、麻痹性肠梗阻：腹胀？肠鸣音 3、胃黏膜pH监测：反映胃肠道低灌注的敏感指标，最敏感、最早出现；正常值范围：7.357.45;,六、血液系统功能监测 血小板、PT
14、、APTT、纤维蛋白原浓度、3p试验、FDP或D-二聚体。 七、中枢神经系统功能监测 1、神志：神清、嗜睡、昏睡、昏迷 2、脑电图：了解大脑的功能和状态 3、其他：头颅CT、颅内压（判断脑损伤程度，指导脱水治疗。） 八、其他监测 1、血乳酸：正常值为1mmol/L；它的升高反映了低灌注情况下无氧代谢的增加。 2、细菌等微生物学监测：应及时、准确、快速地行感染源标本培养和药敏试验 3、血常规：Hb、WBC、PC：有助发现出血、感染、凝血障碍等,MODS的治疗,一、控制原发病 创伤彻底清创；胃肠道胀气及时胃肠减压和恢复胃肠功力；休克快速和充分液体复苏；严重感染清除感染灶，及时应用有效抗菌素； *抗
15、生素应用的原则： 1）若感染灶明确，应在复苏开始的同时,尽可能控制感染源。 2）抗生素治疗前应首先进行及时正确的微生物培养。 3）诊断严重感染后1h以内,立即给予静脉抗生素治疗。 4）早期经验性抗感染治疗应根据社区或医院微生物流行病学资料,采用覆盖可能致病微生物(细菌或真菌)的广谱抗生素,而且抗生素在感染组织具有良好的组织穿透力。 5）为阻止细菌耐药,降低药物毒性,减少花费,应用抗生素4872h后,根据微生物培养结果和临床反应评估疗效,选择目标性的窄谱抗生素治疗。抗生素疗程一般710d。采用降阶梯治疗。 6）若临床判断症状由非感染因素所致,应立即停用抗生素 。,二、呼吸、循环功能支持,治疗的重
16、点在于增强氧供和降低氧耗。 DO2=1.38SaO2Hb CO10 *提高氧供的方法有： 1、通过氧疗或机械通气（小潮气量通气、必要时采用PEEP）以维持血氧饱和度90%，增加动脉血氧合； 2、维持有效的CI2.5 L/ min.m2；适当补充循环血容量，必要时应用正性肌力药多巴酚丁胺（Dobutamine） 3、增加血红蛋白浓度和血红细胞比容，以HB100g/L、血细胞比容30%为目标；,*降低氧耗的方法有： 1、发热：降温 2、疼痛：镇静、镇痛 3、惊厥：控制惊厥 4、呼吸困难者：机械通气以降低呼吸做功,三、改善组织低灌注,主要：及时、充分纠正低血容量 + 应用血管活性药严重感染/感染性休
17、克6小时内达到以下目标：*1)中心静脉压8-12mmHg; 2)平均动脉压65mmHg; 3)尿量0.5ml/kg/h，4)中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度70%。 *方法：30min内输入5001000ml晶体液或300500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液。,三、改善组织低灌注,多巴胺（Dopamine) 小剂量（1-2g/kg/min）：（+）多巴胺受体 中等剂量（2-10g/kg/min）：（+）1-受体 大剂量（10-20g/kg/min）：（+）1-受体 剂量大于20g/kg/min ：产生与去甲肾上
18、腺素类似的血流动力学作用 。 *但近年来国际合作研究提示，小剂量多巴胺并未显示出肾脏保护作用。去甲肾上腺素（Norepinephrine) 具有兴奋、受体的双重效应，其兴奋受体的作用较强，通过升高平均动脉压而改善组织灌注。常用剂量为：0.031.5 ug/ kg. Min。,多巴酚丁胺（Dobutamine） 具有强烈的1、2受体和中度的受体兴奋作用。 一般用于经过充分液体复苏后心脏功能仍未见改善的病人。 对于合并低血压者，宜联合应用血管收缩药物。 其常用剂量为2-20g/kg/min。,四、胃肠功能支持,1、早期应用胃粘膜保护剂、胃酸抑制剂：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂 2、尽可能早期恢复胃
19、肠内营养，以促进胃肠功能恢复。 3、应用氧自由基清除剂减轻胃肠道缺血再灌注损伤：维生素 4、给予微生态制剂恢复肠道微生态平衡 ：双岐杆菌、乳酸杆菌 5、中医中药：大黄具有攻下泻火、荡涤肠胃、清热解毒、凉血行瘀等功效,从而增加肠蠕动和减少水分吸收，抑制肠道细菌移位和肠道中内毒素的吸收,维护胃肠屏障功能。可减少毛细血管的通透性,改善其脆性,并能增加血小板含量,促进血液凝固,对消化道出血者有止血作用；可消除氧自由基。生大黄510g/次胃管内注入，或可用灌肠法3050g/次。,五、肾功能支持,血液净化疗法连续性肾脏替代治疗CRRT,五、肾功能支持,优点：1、血流动力学稳定； 2、能精确调控液体平衡 ，
20、便于积极的营养和支持治疗 ；3、可直接清除致病炎性介质 和细胞因子，因此可作为一种免疫调节措施。4、生物相容性好，设备简便，可在床边进行，尤适于MODS病人。,六、DIC的治疗,1、应用肝素：用于DIC早期（即高凝期）；血小板及凝血因子进行性下降，微血管栓塞表现明显者；消耗性低凝期但病因不能去除，在补充凝血因子的情况下使用。一般15000U/d，连用35天；应用过程中监测APTT，过量者应用鱼精蛋白中和。 2、补充凝血因子：新鲜全血或血浆、血小板悬液、冷沉淀物、各种凝血因子等 3、活血化淤中药,七、代谢支持,1、增加能量供给：能量供给中蛋白：脂肪：糖 3：4：3；使用中、长链脂肪酸以提高脂肪的
21、利用；提高支链氨基酸的比例。 2、从降低代谢率促进蛋白质合成的角度，应用某些药物干预代谢： a、环氧化酶抑制剂：吲哚美辛，抑制前列腺素合成，降低分解代谢，减少蛋白分解； b、重组生长激素和生长因子，促进蛋白质合成，改善负氮平衡。 3、强化血糖控制：使血糖维持在4.46.1mmol/L,八、免疫调理,目的：是恢复SIRS/CARS的平衡。 1、应用特异性炎症反应调节剂如内毒素单克隆抗体、TNF抗体、IL-1受体拮抗剂、血小板活化因子拮抗剂等；但均未取得满意疗效。 2、免疫球蛋白：研究证明：大剂量免疫球蛋白能使严重感染病死率从31.6%降低到6.7%、感染性休克病死率从71.4%降低到36.4%。 3、糖皮质激素:大剂量激素增加病死率、二重感染、消化道出血，不再推荐。经足够液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克推荐中小剂量糖皮质激素。氢化可的松200-300mg/d,分3-4次，疗程5-7天。,MODS的预后,多器官功能衰竭死亡率与累及脏器数关系,多器官功能衰竭死亡率与MODS评分关系,非常感谢！,
