1、非病毒因素所致的急性肝衰竭,多种因素引起的严重肝脏损害， 导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿， 出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。,肝衰竭,2006年中华医学会感染病分会及肝病学分会的重型肝病与人工肝学组肝,病毒性肝炎：A,B,C,D,E 化学性肝损伤 药物性 酒精性 其它毒物 自身免疫性肝炎 血管异常 Budd-Chiari综合征 肝小静脉阻塞性疾病（VOD) 急性肝静脉系统血栓形成 缺血性肝炎（休克肝） 先天性代谢异常 妊娠期脂肪肝 恶性肿瘤浸润肝脏,急性肝衰竭的病因,Viral hepatitis 60% NANB-40% HB
2、V- 5% HAV-13% Drugs- 14% Wilsons disease- 6% Ischemia- 3% Others: metabolic, immune, etc.- 1-2%,Indications for OLT in FHF,1999 2003, 423 patients on OLT waiting list. HBV cirrhosis (n=205, 48%) HCV cirrhosis (n=67, 16%) Biliary atresia (n=43, 10%) PFIC (n=11, 3%) PBC (n=13, 3%) Wilson disease (n=13
3、, 3%) Others causes (n=71, 17%) 65 (15.3%) had AHF HBV (n=52, 80%) Wilson disease (n=3, 4.6%) drug-induced (n=3, 4.6%) and other causes (n=7, 10.8%),OLT in Taiwan,Transplantation Proceedings 2004, 36, 22322233,FHF,CRL 2006,占黄疸病例的5 占急性肝炎的10（50岁以上者为40） 占急性肝衰竭的25（USA）药物不良反应的报告率仅为10（USA）,药物性肝损害的流行病学,Dif
4、fers in different areas of the world:in developing countries- more infectionsUSA- 35% acetaminophen overdose50% viral UK- 66% acetaminophen overdose30% HBV,FHF: drug-induced,肝细胞性肝损害（Hepatocellular liver injury) ALT 2N 或 R5 胆汁淤积性肝损害（Cholestatic liver injury) ALP2N 或 R 2N 2R5,肝损害的分类(1),急性肝损害 生化改变持续持续时
5、间3个月,肝损害的分类(2),严重肝损害(Sever liver injury) 黄疸 PTA50% (注射Vit K 后） 肝性脑病 暴发性肝损害(Fulminant liver injury) 数天至数周内出现脑病和严重凝血障碍,肝损害的分类(3),International Consensus on Criteria of Drug-induced Liver Disorders (Paris, June 12-13, 1989) Journal of Hepatology 1990; 11:272-6.,时间上的先后顺序 起病与用药的时间关系 病程 再次用药 临床标准 病人相关的资料
6、其他危险因素,因果关系的判断,International Consensus on Criteria of Drug-induced Liver Disorders (Paris, June 12-13, 1989) Journal of Hepatology 1990; 11:272-6.,建议 符合 不符合,1.急性肝细胞性肝损害的起病时间,自用药开始 自用药开始 自停药时 自用药开始 自停药时,初次用药 590d 5 90d 15d 先起病后用药 15d,再次用药 115d 15d 15d 先起病后用药 15d,停用可疑药物是最重要的治疗 再次用药对于机体特异质反应这很危险！ 辅助药物：
7、 还原型谷胱甘肽，PUL， 腺苷蛋氨酸，N乙酰半胱胺 一般预后良好，但胆汁郁积型肝损害恢复较慢 有急性肝衰竭者可能需要肝移植,DILI的治疗,7 / 15发生乳酸酸中毒 开始用药后9 13 周出现 5人死于严重酸中毒，有的并发出血性胰腺炎 2 人接受紧急肝移植后存活 与典型急性肝衰竭不同，其转氨酶和胆红素仅轻度升高，但乳酸严重升高 与Reye综合征、妊娠期急性脂肪肝即四环素或苦味酸过量中毒所致的暴发型脂肪肝肝衰竭相似 主要因线粒体受损所致,II期临床研究中 FIAU所致7例肝衰竭,N Engl J Med 1995;333:1099-105.,抗HBV核苷类似物FIAU,(N Engl J M
8、ed 1995;333:1099-105,(N Engl J Med 1995;333:1099-105.),血清乳酸水平,(N Engl J Med 1995;333:1099-105.),血清胆红素水平,(N Engl J Med 1995;333:1099-105.),凝血酶原时间,(N Engl J Med 1995;333:1099-105.),1997年3月FDA批准上市 数月后即有肝衰竭报告 欧洲撤市 美国FDA发出警告，要求严密监测 94人发生肝衰竭（多为肝细胞坏死性） 2000年3月撤市,曲格列酮所致肝衰竭,Am J Med. 2003;114:299306.,曲格列酮在美国
9、导致89人肝衰竭,曲格列酮所致肝衰竭,Am J Med. 2003;114:299306.,周,Eating wild mushrooms can poison you and your loved ones,Which one is safe to eat? Be safe and just say “no” to wild mushroom picking.,发热、肝大、黄疸 食欲不振 凝血机制障碍 脑病 白细胞增多 SGOT/SGPT 400 IU/L,严重酒精性肝炎,Maddrey Index=(PT延长秒数4.6)+TB(mg/dl),病死率: 30-50% 目前的治疗 激素 己酮可
10、可碱 试验中的治疗 抗TNFa单抗 TNFa受体拮抗剂,严重酒精性肝炎,Pilot study of Infliximab in patients with severe alcoholic hepatitis: Effects on bilirubin levels and prothrombin time,Czaja AJ, et al. Hepatology 2002; 36(2):479,自身免疫性肝炎 AIH,男：女1：4 有1030岁及40岁以上两个年龄高峰 绝大多数病人表现为慢性肝炎 约40以急性肝炎起病 偶有以暴发性肝衰竭起病者（8.6%10%） 对激素疗效很好,AIH临床特征
11、,Czaja AJ, et al. Hepatology 2002; 36(2):479 Clin Gastroenterol Hepatol. 2004;2(7):625-31 Aliment Pharmacol Ther. 2006; 23(9):1347-53,应给予皮质激素治疗（强地松40-60 mg/day）。 即使已经开始使用皮质激素，患者也应列入肝移植名单以备急需。,AIH所致AHF的治疗,AASLD Position Paper: The Management of Acute Liver Failure。 HEPATOLOGY,2005. 41：1180,血管系统疾病所致的肝
12、衰竭,Budd-Chiari Syndrome,VOD,13 /197例(6.6%)发生VOD, 10 (77%)严重. 33/197 (17%)死亡, 其中 8 (24%)与VOD有关 突发顽固腹痛、部位不清，酷似急腹症 肝大、体重增加 体检可无明显腹水，但超声可见腹水 胆红素几天后升高,造血干细胞移植与 VOD,Transplantation Proceedings 2005; 37, 22852289,Actinomycin D and VOD,Europ J Cancer 2001; 37:11411148,天,Actinomycin D and VOD,Europ J Cancer
13、2001; 37:11411148,天,60肝静脉血栓形成病例与易栓疾病有关 50%有原发性骨髓增殖性疾病. 口服避孕药和妊娠是促发因素,急性肝静脉系统血栓形成,静脉炎综合征，肝窦压力、肝窦血液灌注 腹痛、发热，肝大且痛，急性门脉高压， 大量腹水 可伴功能性肾衰 偶有脑病和肝衰竭 转氨酶升高5倍以上，通常高于20倍 凝血因子水平显著降低，低于50% 正常值，通常低于30%正常值 胆红素几天后升高，可因基础血液病或肾衰竭而极度升高,临床表现,急性肝衰竭、肝大、腹水 超声多普勒， MRI显像 CT增强、肝静脉造影（损害肾功能）和肝活检（出血）有一定风险肝素抗凝、放腹水、扩容、抗感染 局部溶栓及介入
14、治疗 TIPS 肝移植,诊断和治疗要点,Tyrosinemia Galactosemia Alpha-1 antitrypsin deficiency Fatty acid oxidation defects Wilsons disease Neonatal iron storage disease,Niemann-Pick disease Hereditary fructose intolerance CF Reyes syndrome Mitochondrial electron transport chain defects Fatty liver of pregnancy,FHF: Etiology Metabolic Disease,Wilsons disease,原因不明肝功能障碍 肝硬化急性肝衰竭 胆红素 尿铜 AKP 血清铜蓝蛋白 急性溶血 肾功能不全 角膜K-F环血液滤过 肝移植,Acute liver failure!,Support CNS Respiration Circulation CRRT/MARS Coagulation Infection Metabolism,Urgent call for LTx,1994年于首都医科大学附属北京友谊医院,
