1、心力衰竭,心脏内科 李静,心力衰竭,解剖 概述 分类,概述,心力衰竭（heart failure）由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征。,分类,慢性心力衰竭 急性心力衰竭 健康教育,慢性心力衰竭,基本病因 诱因 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断要点 治疗要点 护理,慢性心力衰竭,1 原发性心肌损害：包括缺血性心肌损害如冠心病心肌缺血，心肌梗死；心肌炎和心肌病；心肌代谢性疾病，以糖尿病心肌病最常见,基本病因,慢性心力衰竭,2 心脏负荷过重1）压力负荷（后负荷）过重：左室压力负荷过重常见于高血压、主动脉瓣狭窄；右室压力负荷过重常见于肺动脉压过高、肺动脉瓣狭窄、肺
2、栓塞等,基本病因,慢性心力衰竭,2）容量负荷（前负荷）过重：见于心脏瓣膜关闭不全，血液反流，如二尖瓣、主动脉瓣关闭不全等；左右心动静脉分流性先天性心脏病如间隔缺损、动脉导管未闭等；伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲亢等。,基本病因,慢性心力衰竭,有基础心脏病的病人，其心力衰竭症状常由一些增加心脏负荷的因素所诱发。 （1）感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。感染性心内膜炎作为心力衰竭的诱因也不少见。,诱因,慢性心力衰竭,（2）心律失常：房颤是诱发心衰的重要因素，其他各种类型的快速心律失常以及严重的缓慢性心律失常亦可诱发心衰。,诱因,慢性心力衰竭,（3）生理或心理压力过大:如
3、劳累过度、情绪激动、精神过于紧张。 （4）妊娠和分娩：妊娠和分娩可加重心脏负荷、增加心肌耗氧量，从而诱发心衰。 （5）血容量增加：如钠盐摄入过多，输液或输血过多、过快。,诱因,慢性心力衰竭,（6）其他：治疗不当（如不恰当停用洋地黄类药物）；风湿性心脏瓣膜病出现风湿活动；合并甲状腺功能亢进或贫血等。,诱因,慢性心力衰竭,代偿机制 frank-starling机制心肌肥厚神经体液的代偿机制 包括交感神经兴奋性增强，肾素-血管紧张素系统激活,病理生理,慢性心力衰竭,心力衰竭时各种体液因子的改变1 心钠肽和脑钠肽分泌减少，钠水潴留增加2 精氨酸加压素，引起钠水潴留，外周血管阻力增加，增加心脏前后负荷
4、3 内皮素，收缩血管，引起细胞肥大增生，参与心脏重塑。 心室重塑与心肌损害,病理生理,慢性心力衰竭,左心衰竭 以肺淤血和心排血量降低表现为主。症状 （1）呼吸困难：程度不同的呼吸困难是左心衰最主要的症状。可表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或端坐呼吸,临床表现,慢性心力衰竭,（2）咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽、咳痰是肺泡和支气管黏膜淤血所致。开始常发生在夜间，坐位或立位时可减轻或消失。痰常呈白色泡沫状，偶可见痰中带血丝。慢性肺淤血，肺静脉压力升高，导致肺循环和支气管血液循环之间形成侧支，在支气管黏膜下形成扩张的血管，一旦破裂可引起大咯血。,临床表现,慢性心力衰竭,（3）疲倦、乏力、头晕、心悸：
5、主要是由于心排血量降低，器官、组织血液灌注不足及代偿性心率加快所致。,临床表现,慢性心力衰竭,（4）少尿及肾损害症状：严重的左心衰竭血液进行再分配时，首先是肾血流量明显减少，病人可出现少尿。长期慢性肾血流量减少可出现血尿素氮、肌酐升高并可伴有肾功能不全的相应症状。,临床表现,慢性心力衰竭,体征 （1）肺部湿性啰音：由于肺毛细血管压增高，液体可渗出到肺泡而出现湿性啰音。随着病情由轻到重，肺部啰音可从局限于肺底部直至全肺。,临床表现,慢性心力衰竭,（2）心脏体征：除基础心脏病的固有体征外，病人一般均有心脏扩大、舒张期奔马律及肺动脉瓣区第二心音亢进。,临床表现,慢性心力衰竭,右心衰竭 以体静脉淤血表
6、现为主 症状 （1）消化道症状：胃肠道及肝淤血引起腹胀、纳差、恶心、呕吐等，是右心衰竭最常见的症状。,临床表现,慢性心力衰竭,（2）劳力性呼吸困难:右心衰竭可由左心衰竭发展而来。单纯性右心衰竭多由分流性先天性心脏病或肺部疾病所致。两者均可有明显的呼吸困难。,临床表现,慢性心力衰竭,体征 （1）水肿：体静脉压力增高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现在身体最低垂的部位，为对称性压陷性水肿。,临床表现,慢性心力衰竭,（2）颈静脉征：颈静脉充盈、怒张，是右心衰竭的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性,临床表现,慢性心力衰竭,（3）肝脏体征：肝脏常因淤血而肿大，伴压痛。持续慢性右心衰竭可致心源
7、性肝硬化，晚期可出现肝功能受损、黄疸及大量腹水。,临床表现,慢性心力衰竭,（4）心脏体征：除基础心脏病的相应体征外，右心衰竭时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。,临床表现,慢性心力衰竭,全心衰可同时表现出左心衰和右心衰的症状和体征。继发于左心衰竭而形成的右心衰竭，当右心衰竭出现后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而减轻。扩张型心肌病等表现为做、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰竭的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。,临床表现,慢性心力衰竭,心功能分级美国纽约心脏病协会（NYHA）1928将心功能分为I、II、III、IV级美国心脏病学会(AC
8、C/AHA）将心衰分为A、B、C、D4个阶段6min步行试验,临床表现,心功能分级（NYHA,1928年）,心力衰竭分期（ACC/AHA，2001年）,慢性心力衰竭,X线检查 心影大小及外形病因诊断依据肺淤血的有无及程度心功能状态早期肺静脉压增高时，主要表现为肺门血管影增强;KerleyB线是在肺野外清晰可见的水平线状影，是肺小叶间隔内积液的表现，是慢性肺淤血的特征性表现。,辅助检查,慢性心力衰竭,超声心动图：心脏结构、EF值、E/A值 放射性核素检查： 有创性血流动力学检查：CI、PCWP,辅助检查,慢性心力衰竭,有明确的器质性心脏病或损害心功能疾病的诊断 肺淤血、体静脉淤血的表现实验室及其
9、他检查指标,诊断要点,慢性心力衰竭,病因治疗 基本病因的治疗消除诱因 左室射血分数降低的治疗 左室射血分数正常的治疗心室顺应性降低控制对心室舒张产生重要影响的生理学因素（血压、心率、血容量和心肌缺血）降低及、静息和运动状态心脏充盈压来减轻症状。 难治性终末期心力衰竭的治疗仔细评价和控制液体潴留，静脉应用非洋地黄类正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺和米力农）和扩血管药物(硝甘、硝普钠）以减轻症状，ICD，心脏移植。,治疗要点,慢性心力衰竭,药物治疗 运动锻炼 心脏再同步化治疗（CRT） 室性心律失常与猝死的预防 其他 体内心脏支持装置干细胞移植,治疗要点,慢性心力衰竭,利尿剂 肾素-血管紧张素-醛固
10、酮系统抑制剂 受体阻滞剂 洋地黄：地高辛、西地兰 肼屈嗪和硝酸异山梨酯（消心痛）,治疗要点,利尿剂,排钾类,保钾类,氢氯噻嗪（双克） 吲达帕胺 呋塞米 （速尿）,螺内酯 （安体舒通） 氨苯蝶啶 阿米洛利,血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：是抑制慢性心衰病人肾素-血管紧张素系统的首选药物。作用机制：扩血管改善心衰，限制心肌、小血管重塑，延缓心衰进展。卡托普利，培哚普利。 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：氯沙坦、缬沙坦、坎地沙坦等。 醛固酮拮抗剂：螺内酯,慢性心力衰竭,护理评估 护理诊断 护理措施 评价 健康指导,护理,慢性心力衰竭,护理评估,病史,心衰的病因和诱因 病程发展经过 心理-社会状况
11、,慢性心力衰竭,一般状态：生命体征、精神意识、体位 心肺：心脏是否扩大、心率、杂音、水肿 其他：有无发绀、颈静脉怒张、水肿的部位及程度,护理评估,身 体 评 估,慢性心力衰竭,辅助检查X线超声心动图血生化血气分析,护理评估,慢性心力衰竭,气体交换受损（impaired gas exchange） 与左心衰竭致肺淤血有关 体液过多（fluid volume excess） 与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、低蛋白血症有关 活动无耐力（activity intolerance） 与心排血量下降有关 潜在并发症：洋地黄中毒,护理诊断,气体交换受损 休息 体位 半坐位、端坐位 氧疗 心理护理 输液护理
12、 控制量和速度，24小时输液量应控制在1500ml以内为宜，速度控制在20-30滴/分。 病情监测 密切观察呼吸困难、发绀有无改善，监测SPO2、血气分析结果等 用药护理 ACEI、受体阻滞剂，密切观察药物疗效及不良反应,慢性心力衰竭,护理措施,慢性心力衰竭,体液过多 休息与体位 饮食 低盐易消化饮食，少量多餐，每天摄盐量5克，限水1500以内。 利尿剂的护理 病情监测 体重，记出入量，重视病人主诉,护理措施,慢性心力衰竭,活动无耐力 制定活动计划 活动过程监测,护理措施,慢性心力衰竭,潜在并发症：洋地黄中毒 预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现：心律失常、胃肠道反应、神经系统症状 洋地黄中毒的
13、处理：立即停用洋地黄，补充钾盐、停用排钾利尿剂，纠正心律失常,护理措施,其他护理诊断,有皮肤完整性受损的危险skin integrity，impaired，risk for 焦虑 anxiety 营养失调：低于机体需要量nutrition，altered：less than bodyrequirements,慢性心力衰竭,病人呼吸困难减轻或消失，发绀消失，肺部啰音消失，血气指标恢复正常 能说出低盐饮食的重要性和服用利尿剂的注意事项，水肿、腹水减轻或消失 疲乏、气急、虚弱感消失，活动时无不适，活动耐力增加 未发生洋地黄中毒,评价,慢性心力衰竭,饮食与活动：低盐根据心功能进行活动预防病情加重：积极
14、控制危险因素避免诱因提高对治疗的依从性,健康指导,急性心力衰竭,病因 发病机制 临床表现 诊断要点 抢救配合与护理,急性心力衰竭,心脏解剖或功能发生异常，使心排血量急剧下降和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰。（1）与冠心病有关的急性广泛前壁心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔。 （2）感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔腱索断裂所致急性反流。 （3）其他：如高血压心脏病血压急剧升高，原有心脏病基础上出现快速心律失常或严重缓慢心律失常；输液过多过快等,病因,急性心力衰竭,心脏收缩力突然严重减弱，或左心室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压力迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺
15、毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。肺水肿早期会有血压升高，晚期血压会逐步下降。,发病机制,急性心力衰竭,（1）突发的严重呼吸困难，呼吸频率可达30-40次/分，端坐呼吸，频频咳嗽，咳粉红色泡沫样痰或痰中带血丝，有窒息感而极度烦躁不安。 （2）面色灰白或发绀，大汗，皮肤湿冷。,临床表现,急性心力衰竭,（3）血压：肺水肿早期可一过性血压升高，如不能及时纠正，血压可持续下降直至休克。 （4）体征：听诊两肺布满湿啰音和哮鸣音心率增快，心尖部可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣第二心音亢进。,临床表现,急性心力衰竭,根据病人的典型的症状和体征，如突发极度呼吸困难、咳粉红色泡沫
16、痰、两肺布满湿啰音等，一般不难作出诊断。,诊断要点,急性心力衰竭,（1）立即协助病人取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负荷。,急救措施,急性心力衰竭,(2)氧疗：首先保证呼吸道通畅，给予高流量吸氧：6-8升/分，可用25-30%酒精湿化吸氧去除肺泡表面张力。,急救措施,急性心力衰竭,（3）阻断肢体静脉回流，轮流用血压计袖带同时压迫三个肢体，每15分钟放松一次，（压力维持在收缩压和舒张压之间）,急救措施,急性心力衰竭,（4）遵医嘱给药：用药及时、剂量准确静注：吗啡加盐水稀释后静脉注入2-4mg（对伴有休克、昏迷、有呼吸抑制及肺内感染、痰多者禁用),急救措施,急性心力衰竭,利尿剂：速尿40
17、mg+GS稀释后静脉注入。 洋地黄制剂：西地兰0.2mg加GS稀释后静脉注射。 氨茶碱0.25mg加GS稀释后静脉注入。,急救措施,急性心力衰竭,血管扩张药物:减轻心脏前后负荷，减轻肺淤血，水肿，增加心排量。可从少剂量开始，逐渐加大剂量，注意血压变化。也可用硝酸甘油0.5mg舌下含服。 病因治疗，积极治疗原发病。,急救措施,急性心力衰竭,（5）加强监护，严密观察生命体征变化及水肿情况。 （6）密切观察用药疗效及不良反应。 （7）准确记录24小时出入量，限制水分摄入，每日不超过1500ml,急救措施,健康教育,1预防感冒 在感冒流行季节或气候骤变情况下，患者要减少外出，出门应戴口罩并适当增添衣服
18、，患者还应少去人群密集之处。患者若发生呼吸道感染，则非常容易使病情急剧恶化。,健康教育,2适量活动 做一些力所能及的体力活动，但切忌活动过多、过猛，更不能参加较剧烈的活动，以免心力衰竭突然加重。,健康教育,3饮食宜清淡少盐 饮食应少油腻，多蔬菜水果。对于已经出现心力衰竭的病人，一定要控制盐的摄入量。盐摄入过多会加重体液潴留，加重水肿，但也不必完全免盐。,健康教育,4健康的生活方式 一定要戒烟、戒酒，保持心态平衡，不让情绪过于兴奋波动，同时还要保证充足的睡眠。,健康教育,老年人心衰的早期表现,健康教育,劳动或上楼梯时，发生呼吸困难； 睡眠时突然呼吸困难，坐起时又有好转； 下肢浮肿，尿量减少； 没
19、患感冒却咳嗽、痰多、心慌、憋气； 失眠、疲乏、食欲减退；,健康教育,病情加重，四肢抽搐，呼吸暂停，紫绀，但发作后，又马上恢复正常； 血压下降，心率加快，面色苍白，皮肤湿冷，烦躁不安； 呼吸极度困难，有窒息感，咳嗽、咯出大量粉红色泡沫样痰。,健康教育,对上述症状如有1-5项能对得上号者，为早期心衰的典型表现，应引起注意；如有6项能对得上号者，是由于脑缺血而引起的心性晕厥；若全部都有者则为急性肺水肿的表现。,健康教育,日常生活注意事项,健康教育,心功能不全患者，应根据心动能不全程度，采取适当体位配合治疗。一般病人应采取高枕位睡眠；较重者采取半卧位或坐位，可以减少夜间气短、喘憋等呼吸困难症状。,健康
20、教育,一、轻度心力衰竭病人，限制体力活动。较重心力衰竭病人以卧床休息为主；心功能改善后，应适当下床活动，以免下肢血栓形成和肺部感染。 二、 减轻胃肠道负担，宜少量多餐，适当控制每日进食总量。宜用低盐饮食，每日食盐不宜超过5克(1钱)；忌食盐腌制食品及含盐炒货。心力衰竭时，由于胃肠道充血，消化机能低下，容易引起腹胀，如再进食过多，胃部饱满，易导致膈肌痉挛，影响心肺功能，因此，心力衰竭病人的饮食原则是以易消化、清淡的半流质或软食为主，并少食多餐。,健康教育,三、 严禁烟、酒，不喝浓茶或咖啡。 四、严格按医嘱服药，不得随便改变药物的用法和用量，特别在服用利尿剂和地高辛时更应如此，以免发生不良后果。 五、感冒、腹泻、发热或病情变化时要及早就诊,
