1、深静脉血栓深静脉血栓n -ICU 王芳王芳概念概念深静脉血栓是指血液非正常的深静脉血栓是指血液非正常的在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导在深静脉内凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。英文名致静脉回流障碍的一种疾病。英文名为为 DVT（ Deep Venous Thrombosis)。下肢静脉血栓（下肢静脉血栓（ LDVT）最为常）最为常见，其中左下肢发病率高于右下肢。见，其中左下肢发病率高于右下肢。几个相关概念几个相关概念n DVT(深静脉血栓形成深静脉血栓形成 )：指血液在深静脉内异常：指血液在深静脉内异常凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。凝结所致的一种静脉回流障碍性疾病。n PT
2、E（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心（肺血栓栓塞症）：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。碍性疾病。n VTE（静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症 ):VTE=PTE+DVT,DVT和和PTE是同一种疾病（是同一种疾病（ VTE）的不同发展阶段。）的不同发展阶段。经济舱综合症经济舱综合症n 深度静脉血栓症又名深度静脉血栓症又名 “经济舱综合症经济舱综合症 ” 是指是指乘坐飞机经济舱的乘客长时间坐在狭小的乘坐飞机经济舱的乘客长时间坐在狭小的座位上不动，导致双下肢静脉血液回流减座位上不动，导致双下肢静脉血液回流减慢，血液
3、淤滞，从而使下肢静脉血液发生慢，血液淤滞，从而使下肢静脉血液发生凝固形成血栓。在下飞机活动后，血栓脱凝固形成血栓。在下飞机活动后，血栓脱落，随血流经右心室到达肺动脉并在此形落，随血流经右心室到达肺动脉并在此形成栓塞，引起肺梗塞，使肺脏血氧交换困成栓塞，引起肺梗塞，使肺脏血氧交换困难。引起呼吸困难、胸痛、咯血等。因此难。引起呼吸困难、胸痛、咯血等。因此，久坐的旅客要多起身活动，防止深静脉，久坐的旅客要多起身活动，防止深静脉血栓的形成。血栓的形成。下肢静脉的解剖下肢静脉的解剖n 下肢静脉分成深浅两组下肢静脉分成深浅两组。位于肌肉中间与动脉。位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉伴行，在小腿称胫静脉
4、，进腘窝称腘静脉，到，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。于髂外静脉。 浅组静脉浅组静脉于皮下，主要为大隐和于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。入股静脉。病因病因n 深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。脉壁损伤和血液高凝状态。n （一）静脉血流滞缓（一）静脉血流滞缓 :手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致
5、周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。临床致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。临床上发现肢体制动或长期卧床的患者容易形成静脉上发现肢体制动或长期卧床的患者容易形成静脉血栓，这些都提示血流缓慢是血栓形成的因素之血栓，这些都提示血流缓慢是血栓形成的因素之一。一。n （二）静脉壁的损伤（二）静脉壁的损伤 :n 1.化学性损伤静脉内注射各
6、种刺激性溶液和化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。致静脉炎和静脉血栓形成。 n 2.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。支，均可并发髂股静脉血栓形成。 n 3.感染性损伤化脓
7、性血栓性静脉炎由静脉周感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。n （三）血液高凝状态（三）血液高凝状态 :n 这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强；术后型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解
8、减少。脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血少。脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其它加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破坏组如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等织同时，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕药，可降，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕药，可降低抗凝血酶低抗凝血酶 的水平，从而增加血液的凝固度。的水平，从而增加血液的凝固度。大剂量应用止
9、血药物，也可使血液呈高凝状态。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。 发病机制发病机制n 下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧 2 3倍，倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。n 下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧肢体血液回流受阻。在急性期，血液无法通过侧肢体血液回流受阻。在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使静脉内压力迅速增高，血液中主干静脉回流，使静脉内压力迅速增高，血液中的水分通过毛细
10、血管渗入组织中，造成组织肿胀的水分通过毛细血管渗入组织中，造成组织肿胀。同时，静脉压增高，迫使侧支静脉扩张、开放。同时，静脉压增高，迫使侧支静脉扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消退。退。病理分类病理分类根据栓塞血管部位划分：下肢根据栓塞血管部位划分：下肢 DVT有有 3种类型，即种类型，即周围型、中心型和混合型周围型、中心型和混合型n 周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻。经治疗多形成后，因血栓局限，多数症状较轻。经治疗多数可消融或机化，也可自溶。少数未治疗或
11、治疗数可消融或机化，也可自溶。少数未治疗或治疗不当，可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落不当，可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞，临床上常可引起轻度肺动脉栓塞，临床上常 被忽视。被忽视。临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛屈时牵拉腓肠肌引起疼痛 (Homan征阳性征阳性 )及腓肠及腓肠肌压疼肌压疼 (Neuhof征阳性征阳性 )。n 中央型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，中央型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀
12、部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命。栓塞，威胁病人生命。n 混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。可以由周围型扩展而来，开始症状较血栓形成。可以由周围型扩展而来，开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全轻未引起注意，以后肿胀
13、平面逐渐上升，直至全下肢下肢 水肿水肿 始被发现。因此，出现临床表现与血栓始被发现。因此，出现临床表现与血栓形成的时间不一致。也可以由中央型向下扩展所形成的时间不一致。也可以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易与中央型鉴别。致，其临床表现不易与中央型鉴别。n 临床表现临床表现n 局部感局部感 疼痛疼痛 ，行走时加剧。，行走时加剧。n 局部局部 沉重沉重 感，站立时症状加重。感，站立时症状加重。n 患肢患肢 肿胀肿胀 ，较健侧同一部位周径大于，较健侧同一部位周径大于 1cm以上，以上，除外其他因素。除外其他因素。n 患肢轻度患肢轻度 发绀发绀 ，局部皮肤温度升高，可出现红斑，局部皮肤温度升高，可
14、出现红斑压痛。压痛。 Homans征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小征：将足向背侧急剧弯曲时，可引起小腿肌肉深部疼痛。腿肌肉深部疼痛。 Lukes征：前后位压迫腓肠肌时疼痛增加。征：前后位压迫腓肠肌时疼痛增加。n 浅静脉曲张浅静脉曲张n 低热低热 体温一般不超过体温一般不超过 38.5 , 如出现高热提示合如出现高热提示合并感染，如蜂窝质炎或淋巴管炎。并感染，如蜂窝质炎或淋巴管炎。n 小腿小腿 DVT 小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明小腿部疼痛及压痛，小腿部轻度肿胀或肿胀不明显，显， Homans征可阳性，浅静脉常属正常。征可阳性，浅静脉常属正常。n 股静脉股静脉 DVT 在内收肌管
15、部位、腘窝部和小腿深部均有压痛。在内收肌管部位、腘窝部和小腿深部均有压痛。患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢静脉压较患侧小腿及踝部常出现轻度水肿，患肢静脉压较健侧升高健侧升高 2 3倍。倍。 Homans征阳性或阴性。征阳性或阴性。n 髂股静脉髂股静脉 DVT左下肢较右下肢多左下肢较右下肢多 2 3倍。发病急骤，数小时内整个患肢倍。发病急骤，数小时内整个患肢出现疼痛、压痛及明显肿胀。出现疼痛、压痛及明显肿胀。 股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌股上部及同侧下腹壁浅静脉曲张。沿股三角区及股内收肌管部位有明显压痛；在股静脉部位可摸到索条状物，并压管部位有明显压痛；在股静脉部位可摸到
16、索条状物，并压痛。痛。u 股青肿：患肢深浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛，患肢皮股青肿：患肢深浅静脉广泛性血栓形成，伴有动脉痉挛，患肢皮色呈青紫，有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显，色呈青紫，有时可导致肢体静脉型坏疽。全身症状一般不明显，体温上升体温上升 39 ，可有轻度心动过速和疲倦不适等。，可有轻度心动过速和疲倦不适等。u 股白肿：肢体肿胀压迫股动脉造成肢体缺血，最为严重。股白肿：肢体肿胀压迫股动脉造成肢体缺血，最为严重。n 上肢上肢 DVT的临床表现的临床表现n 患肢肿胀：用力加重，抬高或休息可减轻。患肢肿胀：用力加重，抬高或休息可减轻。n 患肢轻疼痛、麻木不适、活动受限和沉
17、重感。患肢轻疼痛、麻木不适、活动受限和沉重感。n 度发绀。度发绀。n 上臂、胸壁皮下静脉扩张，非凹陷性水肿。上臂、胸壁皮下静脉扩张，非凹陷性水肿。n 从导管抽血时阻力加大从导管抽血时阻力加大n 六、饮食及生活指导六、饮食及生活指导 n 给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的给予低脂、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，有心力衰竭者应给予低盐饮食。护饮食，有心力衰竭者应给予低盐饮食。护士应协助患者床上大小便，并保持大便通士应协助患者床上大小便，并保持大便通畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏畅，防止大便用力致血栓脱落及加重心脏负荷或加重心衰。负荷或加重心衰。 概念概念n 下下n 肢肢n 深深n 静静n 脉脉n 血血n 栓栓n 下下n 肢肢n 深深n 静静n 脉脉n 血血n 栓栓
