1、气管插管的护理,ICU 徐伟丽,正常的呼吸功能,通畅的气道 足够的呼吸驱动力 神经肌肉反应能力 完整的胸廓解剖结构 正常的肺实质 咳嗽、叹气和防止误吸的能力,气管插管的作用,为防止肺误吸提供相对的保护 维持气体交换所需的通畅气道 提供肺与呼吸机连接的途径 建立清除分泌物的通路,插管方法,经口 经鼻 纤维喉镜 喉罩,经口插管,优点：直视插管，医生最熟悉，操作简单，设备要求少 缺点：下颌和颈部必须有足够活动性才能保证直视，需要表面、局部或全身麻醉,经鼻插管,优点：头部可保持正中位，无须麻醉，可依靠呼吸音引导非直视插管。当经口插管困难或不可能时（张口受限），可进行。鼻导管不影响下颌骨或口咽部修补手术
2、 缺点：快速插管困难。忙插时必须存在自主呼吸引导。直视插管与经口有相同缺点。插管过程易发生出血。留置插管中，鼻咽部可能变软打折。常并发鼻窦炎和耳炎,气管插管型号,根据患者年龄、体型及插管适应证选择经口插管：女性7.0mm男性8.0mm 经鼻插管：女性6.0-6.5mm男性7.0-7.5mm,气管插管深度,经口：气管插管尖端至上切牙的距离，女性21cm，男性23cm 经鼻：从鼻孔开始计算，女性26cm，男性28cm 拍摄胸片：插管远端应位于主气管中间，成人应在隆突上约5cm,气管插管的固定,胶布:注意唇周皮肤 寸带:注意颈后皮肤 经口插管每日变换位置，以防压迫致皮 肤溃疡，躁动患者应用牙垫更需注
3、意,气管插管患者的护理,呼吸道管理 预防感染 神智观察 呼吸机报警的检测 胃肠道观察 皮肤护理 心理护理,呼吸道管理,有效吸痰 加强肺部物理治疗 气囊的管理 合理湿化,有效吸痰,吸痰动作应轻稳准快，一次吸痰时间不超过15 s，以免发生低氧血症 吸痰前后吸纯氧3 min，负压33.0-53.1kpa 吸痰过程观察患者心律、心率、血压、血氧饱和度等参数的变化，观察痰液的性质和量、黏稠度 危重患者和分泌物多的患者，吸痰时不宜一次吸净，应吸痰吸氧交替进行,有效吸痰,痰黏稠不易吸出者，吸痰前可予生理盐水25 ml冲洗气道，待几次通气后立即吸痰。 吸痰管的外径不超过气管插管内径的1/2 吸痰管插入深度以气
4、管插管或气管切开套管长度再延长1cm为宜。过长易损伤气管黏膜，过浅不能吸净气道分泌物造成管端痰痂阻塞。,肺部物理治疗,插管镇静患者的呼吸道纤毛运动消失，肺的自洁能力降低，肺部分泌物不能及时排出，且由于长期卧床，增加了呼吸道阻塞和肺部感染的机会。,肺部物理治疗,气管插管病人应加强翻身拍背，每2 h翻身叩背1次，使小支气管内痰液由于叩背的震动而松动进入较大支气管，易于排出。叩背时，五指并拢，掌指关节微屈，双手应之下而上，从边缘到中央，中等力量有节律拍打,气囊的管理,气囊：1825mmHg。主要作用是防止上呼吸道分泌物坠积和防止机械通气时漏气，同时对维持气切管的位置也起到了一定的作用(不是主要作用)
5、。,气囊的管理,气囊压力测定手捏气囊感觉法：比鼻尖软比口唇硬/硬度如耳廓（感觉差异）最小漏气技术充气：充气直到恰好呼吸时听诊不能闻及气囊周围 漏气为止，再从气囊内抽出0.20.3ml气体气囊压力表：准确,气囊的管理,常规检测气囊压力：每4小时检测一次 鼻饲前 交接班时 定时放气不推荐,合理湿化,气管插管破坏了呼吸道正常的生理模式和防御功能，使过滤功能、加温湿化功能、纤毛运动功能丧失，因而有效的气道湿化非常重要。,合理湿化,湿化方法持续滴注:微量泵4-8ml/h间隔滴注：每隔10-30 min滴入0.5lmL雾化吸入呼吸机湿化器（最好）人工鼻,呼吸机湿化器,湿化器温度设置在32-35，气体相对湿
6、度在95 左右，以维持支气管纤毛运动的最佳状态。同时室温保持在20-22 ，湿度为60 一7O 。 避免寒冷、干燥的气体对呼吸道黏膜的刺激。呼吸机管道内产生的冷凝水要及时倾倒，避免逆流入呼吸道内引起感染。湿化器内及时添加蒸馏水，避免烧干，湿化器内不能使用生理盐水和药物，以免沉积影响加热。,合理湿化,湿化液：无菌蒸溜水和0.45盐水 湿化液的量与温度：24h总量约200mL湿化液的温度保持在32-35,合理湿化,湿化原则：以痰液稀簿，能顺利吸引出或咳出；套管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅。,预防感染,严格无菌操作 防止误吸 口腔护理 消毒隔离,防止误吸,抬高床头1530度；鼻
7、饲时应抬高3045度 鼻饲中及鼻饲后30 60 min内尽量不吸痰及变换体位，以免刺激引起呕吐、误吸。 鼻饲食物的量每餐不宜过多，200300 ml为宜，速度不宜过快，以1530 min喂完为宜，温度在3840，以免冷热刺激而导致胃痉挛造成呕吐误吸。 每次鼻饲前确定胃管是否在胃内，以防误灌。,口腔护理,经口气管插管的患者，因口腔内插管及牙垫占据口腔大部分空间，以及胶布的纵横固定，口腔护理困难。细菌在口腔内迅速繁殖，特别是口腔损伤或口腔分泌物血性时，极易导致口腔感染及下呼吸道感染，这也是呼吸机相关性肺炎(VAP)的重要致病原因之一 。,口腔护理,口腔冲洗可彻底清洁口腔，根据病情2-6小时进行一次
8、。冲洗液可根据口腔pH值进行选择一般患者用生理盐水或洗必泰口腔有出血或化脓时，用1.5 的过氧化氢长期大量应用抗生素者，选用3 的碳酸氢 钠，抑制真菌的生长,口腔护理,冲洗方法：一般在患者鼻饲前、扣背后，彻底吸净气管内及口腔内分泌物，床头抬高45度，保证气囊充盈，患者头偏向一侧，口角向下。除去固定气管插管的胶布，1名护士用手固定好气管插管，检查门齿处刻度并记录。移开牙垫，用去针头的2Oml注射器吸取冲洗液，从上口角向下方向对患者的牙齿、舌面及颊部、咽部颚部进行冲洗，另一名护士从下方口角插入吸痰管吸出口腔内液体，如此反复进行直至口腔清洁，用干棉球擦拭口腔,消毒隔离,每日更换湿化溶液 每周更换呼吸
9、机螺纹管 每周更换呼吸机管道 定期做呼吸机管道细菌培养 通风，减少人员流动,神志观察,患者烦躁不安，口唇末梢发绀，说明缺氧轻度缺氧表现为烦躁 中度缺氧表现为谵妄 重度可引起昏迷,呼吸机管道管理,防止牵拉打折 不可直接置于患者肩部 冷凝水收集器保持最低位置 湿化加温线感应端保持高位,呼吸机报警监测与处理,气道高压报警呼吸道分泌物过多气道痉挛积水过多管路受压、打折气道内痰或异物堵塞患者激动、烦躁,气道低压报警气囊漏气、充气不足或 破裂呼吸机管路破裂、断开 或连接不紧气源不足致通气量下降设置参数不合适,胃肠道观察,胃肠胀气：气囊漏气致咽部，进入胃内。常规放置胃管，定时抽吸。气管插管气囊定时充气长期应
10、用呼吸机患者鼻饲，观察有无消化不良,皮肤护理,使用镇静剂的患者尽可能避免不必要的刺激，减少大翻身次数，翻身时幅度不宜过大；每2 h给患者翻身更换体位1次，肢体保持功能位，定时放松约束带，每班检查皮肤情况。定时帮患者局部按摩，使用气垫床，减轻局部受压，防止剪切力，保持床单整洁干净，预防压疮。,心理护理,气管插管导致语言表达障碍，生活不能自理，家属不在身边，均会产生不良情绪。据调查ICU患者70存在焦虑，50 经历躁动。在患者清醒期间，虽然患者还不能说话，但却能听到医护人员的说话，护士应加强与患者沟通，安慰患者，讲解各种插管、仪器、操作的重要性、必要性，取得患者配合。另可握住患者的手或抚摸患者额头，让患者感到安静及安全，在身心给予其支持，以减轻患者的焦虑和不适。护士应仔细观察患者的非语言行为表现，判断患者的需求；并教会其用非语言沟通技巧，如眼神、手势、点头示意、书写等，缓解不良情绪，使患者主动配合治疗和护理,谢 谢,
