1、护理病历汇报-肺癌,重庆人文科技学院护理三班,病人一般资料,姓名：张某性别：男性年龄：78岁其他：汉族，退休，家庭和睦，经济条件一般。,主要内容,一：主观资料二：护理诊断及措施三：责任护士如何对患者进行健康教育四：护理评价,一、主观资料,1、入院原因患者于2014年6月3日10:50分因“咳嗽、咳痰、气促半月，加重2天”由120医护人员以1、肺癌。2.型呼吸衰竭。3.肺部感染送入我科加强监护治疗。家属代诉患者入院半月前，出现咳嗽、咳痰，痰中带有少许鲜红色血丝，气促，到重庆市中医院就诊，期间咳嗽、咳痰、气促、咯血症状反复，2天前出现呼吸困难，转入重庆市中医院ICU行经口气管插管，予以呼吸机辅助通
2、气。入我科时神志清楚，四肢皮肤、粘膜紫绀，右髋部1.5cm1.5cm压疮，骶尾部陈旧性压疮，全身多处皮肤淤青，经口气管插管置入26cm，胃管60cm，尿管引流出黄色尿液。入科后立即予以有创呼吸机辅助通气，留痰培养送检。,一、主观资料,2、既往史患者既往有肺Ca病史5+年，慢性支气管炎、肺气肿病史10+年。无药物过敏史及家族传染病史。,一、主观资料,日常生活规律及自理程度尿管引流出黄色尿液。入科后立即予以有创呼吸机辅助通气，留痰培养送检。经口气管插管第5天，继续予以呼吸机辅助通气，人机协调。生活无法自理。,一、主观资料,社会心理状况精神状况：精神好，情绪稳定家庭情况：已婚，经济收入一般,二、护理
3、诊断及措施,1、呼吸困难的护理：咳嗽和呼吸困难是肺癌患者最常见的症状，是病情恶化的一个表现。由于这个问题目前还没有引起医务人员的足够重视，所以一般情况下患者并不能或很少能够得到如何处理呼吸困难问题的帮助。呼吸困难不仅是呼吸障碍的一个症状，同时也受到身体、心理、情绪以及功能等多种因素相互作用的影响。呼吸困难患者经常出现焦虑和抑郁情绪，不仅增加患者的不适感，也会增加患者缺氧程度，所以在采取减轻呼吸困难措施的同时，应重视心理因素的作用。取半卧位，持续低流量给氧，给予雾化吸入，稀释痰液促进排痰，防止口唇干裂，可涂唇膏或用棉签蘸水打湿口唇，人工辅助呼吸有助于缓解呼吸困难，必要时行气管切开，在患者和家属同
4、意情况下，使用冬眠疗法，以减轻临终者的痛苦。向患者提供呼吸控制训练技术，渐进性肌肉放松技术和注意力转移法，使呼吸困难所带来的窘迫感和缺氧症状减轻，同时患者有机会向医务人员诉说自己的感受和内心的苦痛，有利于缓解心理压力，焦虑和抑郁等负性情绪得到有效的宣泄，提高了患者的生活质量。,二、护理诊断及措施,2、 疼痛的护理：疼痛是晚期肺癌患者最常见的症状之一，控制患者的疼痛是首要的护理问题，可采用三步阶梯疗法止痛，遵医嘱准确使用止痛剂，以缓解疼痛为目的，而不是限制药量。并注意消除心理因素对疼痛的影响，减轻患者的压力，转移患者的注意力，提高疼痛的阈值，减轻患者的痛苦。我们应观察疼痛的位置、性质、特点、持续
5、时间，采取多种措施缓解疼痛。对病人的疼痛给予同情和理解。进行心理疏导，安慰和鼓励病人，使其从精神上摆脱恐惧感，有效配合治疗。鼓励病人说出自己的痛苦，及时准确地了解病人疼痛的特点、部位、诱发因素，迅速采取有效措施，减轻病人疼痛。保持病室及周围环境整洁、安静、舒适，尽量为病人提供“家庭式病房”减少环境中对病人造成压力的因素。鼓励病人适当参与娱乐活动，分期注意力，保持心情舒畅。指导病人使用不同的方法缓解疼痛，如松弛疗法、音乐疗法、暗示疗法等。按需给药，使疼痛在尚未开始或刚开始时便得到控制，这样不仅能避免剂量的逐渐增大，还可以减少病人心理上对疼痛的恐惧感，取得更好的疗效。,二、护理诊断及措施,3、基础
6、护理：给患者提供一个独立、安静的医疗环境，保持床单、口腔、皮肤、头发的清洁，减轻临终者的肉体痛苦，及时处理各种症状，是临终者安心，称心。晚期肺癌患者由于长期的慢性消耗而导致营养不良，在病情允许的情况下要鼓励患者多方面摄取营养物质，少量多餐，难以进食者可采取静脉输液营养补充。护士应仔细做好病人的口腔护理，做到饭前、饭后漱口，每日早晚刷牙，动作轻柔，防止出血。对于不能进食或有口腔疾患患者须给予每日2次口腔护理，对临终患者无力排痰时，通过口腔护理及时消除口腔中存留痰液，必要时用吸引器析出痰液。临终病人因严重营养不良、强迫体位、水肿、瘫痪等危险因素造成病人压疮发生机会多、愈合率低的特点。护士应每2h翻
7、身一次，并用红花油、50%乙醇按摩受压部位，促进血液循环。使用气垫床、海绵垫，缓解皮肤压力。保持床铺清洁、干燥平整和受压皮肤清洁、干燥、光滑。尽量安排单间病房，努力做好基础护理和躯体护理。,二、护理诊断及措施,用药方面：头孢吡肟2g每日3次抗炎，兰索拉唑30mg抑酸，雾化吸入每日4次，肠内营养剂1000kpa营养支持等。患者现疼痛评分0分，压疮评分14分，坠床跌倒评分4分。,三：责任护士如何对患者进行健康教育,心理护理：因为肺癌患者是非正常地步入临终期的，每个患者不论年龄多大、身体状况如何，每个人都否认接受现实，因此造成了严重的死亡焦虑问题。我们要从患者目光、表情、语言到动作，给临终者以真挚的
8、关怀，尽可能帮助临终者完成愿望，帮助其以平静的心态正视人生的自然规律，最大程度满足其身心需求，使患者平静接受死亡。美国医学博士库伯勒罗斯将临终时的心理反应分为五段：震惊否认期、愤怒期、协商期、抑郁期、接受期3。对于最初否认阶段的患者，应根据其接受程度，采用合适的方法委婉地告诉患者病情，使患者由回避病情到最后配合；愤怒期的患者需要医护人员充分理解、体贴安抚病人，主动与病人交流，尽量提供患者表达和发泄其情感的机会；协议期的患者为延长自己的生命，主动接受治疗和护理；抑郁期的患者以接受事实，应允许其表达哀伤、失落，提供安静环境，减少刺激；接受期患者已从各心理上接受了将死的现实，此时的患者保持安静、冷静
9、。,四、护理评价,1.健康史：应充分了解患者健康状况，有无长期大量吸烟及毒性化学物质接触史;并了解患者是否从事接触石棉、砷、铬、煤焦油等工作;了解患者是否有慢性肺病等疾病史。2.身体评估：身体评估包含患者身体一般状况，如有无体重下降、贫血、恶液质及是否有恶心、呕吐等;还包括肿瘤压迫所致症状，如颈部、锁骨上淋巴结是否肿大等。3.实验室及其他检查：主要指的是痰脱落细胞送检情况、胸部X线检查结果及纤维支气管镜检查的结果。4.心理及社会评估：在确诊前患者往往会产生揣测、焦虑不安等心情，迫切想知道自己得了什么病，而确诊后则因为疾病恶劣，表现出惊恐、愤怒乃至沮丧等心理反应，随着病情的发展，治疗效果若是欠佳，加之药物复发应增大，患者会产生绝望心理。因此应根据患者年龄、职业、文化、性格等进行评估，以此来进行针对性的护理。,
