1、宗志勇 四川大学华西医院 感染性疾病中心 感染病例分析 病例 1和 2 区分定植与致病 定植与致病的区分 尚缺乏公认的标准 主要用于呼吸道标本 定植与致病可以相互转化 三个问题有助于区分 1. 送检培养阳性标本时，患者是否有感染 ? 2. 本次感染是否有别的病原体解释？ 3. 疗效与敏试是否匹配？ 患者，男， 78岁， AECOPD、 II型呼衰、糖尿病。气管插管后接受人工辅助通气。入院时 T 37C、血常规： WBC 14000（ N 88%），胸片示双下肺斑片影。入院时采集痰培养（标本 1），用哌拉西林 /他唑巴坦经验性治疗。 经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。 在入院第 2天（标本 2）
2、和第 3天（标本 3）都取了痰培养 入院 3天后痰培养标本 1（标本合格）： 肺炎克雷伯菌 生长，对哌拉西林 /他唑巴坦敏感。 肺克：污染、定植、致病？ 病例 1 继续哌拉西林 /他唑巴坦治疗，情况未加重。 痰培养标本 2和 3（标本均合格）： 鲍曼不动杆菌 生长，对哌拉西林 /他唑巴坦耐药。 鲍曼：污染、定植、致病？ 继续哌拉西林 /他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管，查血常规： WBC 8000（ N75%）， PCT 0.1，准备转出ICU。 停机 1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管，复查 WBC 12000（ N83%）， PCT0.78.取痰培养（标本4），更换为亚胺培南，缓
3、解不明显。 3天后痰培养标本 4（合格）： 鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌 生长，均对哌拉西林 /他唑巴坦和亚胺培南耐药。 鲍曼：污染、定植、致病？ 铜绿：污染、定植、致病？ 换用头孢他啶 +丁胺卡那霉素，患者情况好转，再次停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入呼吸科时，再次取痰培养（标本 5和 6；均合格） 标本 5：白色念珠菌 +鲍曼不动杆菌 标本 6：鲍曼不动杆菌 +嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼：污染、定植、致病？ 白念：污染、定植、致病？ 嗜麦芽：污染、定植、致病？ 病例 2 患者，男， 45岁，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人工辅助通气。入院时发热、 T 39C、血常规： WBC 13000
4、，入院时取气道抽吸物培养（标本 1）。入院 3天后，痰多、双肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑片影和胸腔积液。 WBC 12500。此时取气道抽吸物培养（标本 2）。予以亚胺培南 +万古霉素经验性治疗。 培养标本 1：无菌生长 培养标本 2： 鲍曼不动杆菌 （对亚胺培南耐药，未做头孢哌酮 /舒巴坦敏试） 鲍曼：污染、定植、致病？ 改为头孢哌酮 /舒巴坦 3g q6h+米洛环素 0.1 bid治疗。患者湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。但患者仍发热。使用头孢哌酮 /舒巴坦后第 2天后再次去气道抽吸物培养（标本 3），示 鲍曼不动杆菌生长（敏试结果与标本 2一致）。 鲍曼：污染、定植、致病？
5、继续头孢哌酮 /舒巴坦 3g q6h+米洛环素 0.1 bid治疗共 8天。患者好转，停药，仍带机机械通气，复查胸片双肺仍有斑片影。 停药 4天后患者再度出现湿罗音，黄色脓痰，胸片示双肺斑片影增多。再次取气道抽吸物培养（标本4），再次使用头孢哌酮 /舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid后，但无效。 标本 4：示 鲍曼不动杆菌 生长（敏试结果与标本 2和3一致）。 鲍曼：污染、定植、致病？ 患者家属不同意使用替加环素 改为头孢哌酮 /舒巴坦 3g q6h+帕尼培南 1g q12h 3天。患者再次好转。帕尼培南减为 0.5 q12h 4天。 停药，停机拔管，但胸片上仍有少许斑片影。 患者未
6、再复发肺炎 病例 3和 4 拓宽诊断思维 抗菌药物治疗失败的常见原因 诊断错误 （包括是由于非感染导致的发热等） 耐药菌感染 剂量不足 免疫受损患者 治疗延迟 感染灶未充分引流 植入物 （导管、假体等） 未遵守 医嘱 N Engl J Med 2013;368:1537-45. 病例 3： 18岁女孩、肺炎、呼吸衰竭 死亡边缘的挣扎 病史 发热、咳嗽、咯白色痰 3周 剧烈咽痛、胸痛、盗汗、呕吐、腹泻和进行性加重气紧 2周。 到 1家医院急诊室就诊， T 39.4， 红霉素 +沙丁胺醇喷剂。 因上述症状未缓解、咯痰增多、食欲减退到另 1家医院：回忆起 1周前在腹部抓到一只蜱虫；查体：BP 140
7、/74、 T 37.3、 HR 127、 RR 20、 SaO2 94% 、散在哮鸣音、脊肋角和全腹压痛、无反跳痛。就诊 3h， T升到 38.9。肝肾功、淀粉酶、脂肪酶正常。 3周前 2周前 13天前 11天前 病史 胸片：肺炎（左中下、右基底段）。 入院：阿奇霉素、头孢曲松、多西环素、左旋沙丁胺醇、盐酸氢吗啡酮、对乙酰氨基酚 伯氏疏螺旋体、嗜吞噬细胞无形体、 HIV（ -） 军团菌尿抗原（ -） 11天前 病史 停多西环素 入院 4天内气紧加重、发热持续 CT：片团状肺泡实变影、地图状磨玻璃影、支气管气像影、双侧胸腔少量积液、心包少量积液、气管旁 1.5cm大小淋巴结、右肺门淋巴结增大，上
8、腹部所见部分无异常 停头孢曲松；上万古霉素、头孢吡肟、复方 SMZ、甲强龙；阿奇霉素继续 8天前 7天前 病史 气紧加重、气管插管 支气管镜：气道干净、无支气管内膜损害、右上肺支气管肺泡抽吸物镜检（细胞低增生、一些多核细胞和上皮细胞、未查见微生物）。查卡氏肺孢子虫和分支杆菌（ -）。培养：呼吸道正常菌丛。 真菌、分支杆菌培养（ -） 痰检：未发现嗜酸性粒细胞 血培养（ -） 上胰岛素、速尿、沙丁胺醇、劳拉西泮 6天前 病史 停抗菌药物（除了阿奇霉素） 气管拔管、但当天再次插管 CT：持续片团状高密度实变和支气管实变影，左上肺 左下肺 停阿奇霉素，上万古霉素和哌拉西林 /他唑巴坦 5天前 2天前
9、 1天前 病史 当天转入这家医院 转入时：用万古霉素、哌拉西林 /他唑巴坦、甲强龙、胰岛素、丙泊酚、奥美拉唑、沙丁胺醇喷剂、溴化异丙阿托品喷剂、尼古丁、制霉菌素、达肝素钠、咪康唑药粉 患者与家人住在一起、家里有猫、做户外工作、没有过敏史。卧室潮湿、生霉。 近期没有旅行史、新交了男朋友 吸烟和吸大麻 0天前 病史 入院查体： 镇静、机械通气、口唇有结痂 BP 112/64， HR 65， T 37，平均动脉压 78 吸 60%氧， SaO2 95% PEEP： 10 cmH2O 床旁胸片：双肺多病灶肺炎，较前有改善 0天前 病史 头孢吡肟 +万古霉素 入院 4h后 BP 86/44、大汗，上去甲， BP改善 支气管镜： 右肺气道激惹、炎性反应。右中肺支气管肺泡灌洗液：无色、稍混。 321有核细胞：51%中性、 18% 淋巴、 18%单核、 15%巨核 0天前
