平安补充住院医疗保险条款.pdf

1、 平安补充住院医疗保险条款 （平保养发 2010123号， 2010年 7月呈报中国保监会备案） 提示： 条款正文中加粗显示的文字内容为免除本公司保险责任的条款，请注意仔细阅读。 第一条 保险合同构成 本保险合同（以下简称 “本合同 ” ）由保险单或其它保险凭证及所附条款、投保单等与本合同有关的投保文 件、合法有效的声明、批注、批单、其它书面协议构成。 第二条 保险合同成立与生效 投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。 本合同自本公司同意承保、收取保险费并签发保险单开始生效，具体生效日以保险单所载的日期为准。 第三条 保险责任 在本合同有效期内，本公司承 担 下 列 保险责任： 被

2、保险人 因遭受 意 外事故 或 疾病 ， 经医院确诊必须住院治疗 的，本公司 就 其 每次住院 发生的、 符 合 当地 社会基 本 医疗 保险 规定 的合 理医疗 费 用 ， 按 本合同 约定 的 支付范围和支付比例给付补充住院医疗 保险 金 。 被 保险人 不论 一 次 或 多次住院治疗 ，本公司 均按上述约定给付补充住院医疗 保险 金 ， 但累计给付金额 以 被 保险人的 补充住院医疗 保险 金额 为 限 ， 累计给付金额达到 其保险 金额时 ，保险责任 终止 。 本公司在本合同保险责任范围内给付保险金，但若被保险人已从其它途径（包括但不限于社会医疗保险、 公费医疗、工作单位、侵权人或侵权

3、责任承担方、本公司在内的任何保险机构）获得补偿，对于与当地社会医 疗保险支付范围相符的合理医疗费用，本公司在扣除其他途径已获得的补偿后，对于剩余部分费用根据本合同 约定 在补充住院医疗保险金 额 的限 额 内 按照约定 的支付范围 和 支付 比例 给付补充住院医疗保险金 。 第四 条 责任 免 除 因下列情形之一造成 被保险人 床 位费、 手术 费与医疗费用支 出 的，本公司不承担给付保险金的责任 ： （ 一 ） 投 保人对被保险人的 故意杀害 、 故意伤害； （ 二 ）被保险人 故意自伤 、 故意犯罪 或 者抗拒依法采取 的 刑事强制措施； （ 三 ）被保险人 殴斗 、 醉酒 ， 主动吸食

4、或 注射毒品； （ 四 ）被保险人 酒 后 驾驶 、 无 合 法有效驾驶证驾驶 ，或 驾驶无有效行驶证 的机 动车； （ 五 ）被保险人 感染艾滋病病毒 或 患艾滋病期间因疾病导致 的 ； （ 六 ） 战争 、 军事冲突 、 暴乱 或 武装叛乱； （ 七 ） 核 爆炸 、 核 辐 射 或 核 污 染； （ 八 ） 先天性畸 形 、 变 形和染 色体异常 ； （ 九 ）保险单中 特别 约定 的除 外 疾病； （ 十 ） 既往症 ； （ 十 一 ）不 孕 不 育治 疗、人工 受精 、 怀孕 、分 娩 （ 含难产 ）、 流产 、 堕胎 、 节育 （ 含绝育 ）、 产前产 后 检 查以及由以上原 因

5、引起 的 并 发 症 ； （ 十 二 ） 精神 和行 为障碍 （ 依照 世界卫生组织 疾病和有 关健康问题 的国 际统计 分 类 （ ICD-10） 确 定 ）、 性 病； （ 十 三 ）疗养、 矫 形 、 视力矫正 手术 、 美容 、 牙科 保 健及康复治 疗、 非 意 外 事故 所 致 整容 手术； （ 十 四 ）被保险人 因 整容 手术 或其它内、 外科 手术导致 的医疗 事故； （ 十 五 ）被保险人 健康检查 、疗养、 静 养或 特别护 理 ； （ 十 六 ）从 事 潜水 、 跳伞 、 攀岩 、 蹦极 、 驾驶 滑翔 机或 滑翔伞 、 探 险、 摔 跤 、 武术比 赛 、 特 技表演

6、 、 赛 马 、 赛 车 等高风 险 运 动。 第 五 条 保险 金额 与保险费 本合同的保险 金额和 保险费由投保人在投保 时 与本公司 约定 并 于 保险单中载明。 投保人 须 在投保 时 一 次性交清 保险费。 第 六 条 保险期 间 与 续 保 本合同的保险期 间 为 1年 。 本合同保险期 间届满时 投保人 可向 本公司申请 续 保本保险，本公司 审核 同意 后 为投保人 办理续 保 手续 ， 并 按续 保 当时被 保险人的 风 险 性质重新厘定 费 率 并收取保险费。 第 七 条 明 确说 明与 如实告知 订 立本合同 时 ，本公司 会向 投保人 说 明本合同的内容。 对 本合同中

7、免除本公司责任的条款，本公司在 订 立合同 时会 在投保单、保险单或 者 其它保险凭证 上 作 出 足 以 引起 投保人注意的提示，并 对 该 条款的内容以书 面或 者 口头形式 向 投保人 作 出明 确说 明， 未作 提示或 者 明 确说 明的， 该 条款 不 产 生效 力 。 本公司 就 投保人 和被 保险人的有关 情况 提出 询问 ，投保人 应 当如实告知 。 如 果 投保人 故 意或 者因重 大过失未履行前 款 规定 的 如实告知 义务 ， 足 以 影响 本公司 决 定 是否 同意承保或 者 提 高 保险费 率 的，本公司有 权解 除本合同。 如 果 投保人 故 意 不 履行 如实告知

8、 义务 ， 对于 解 除本合同 前 发生的保险 事故 ，本公司 不 承 担给付 保险 金 的 责任，并 不 退还 保险费。 如 果 投保人 因重 大过失未履行 如实告知 义务 ， 对 保险 事故 的发生有 严 重 影响 的， 对于 解 除本合同 前 发生 的保险 事故 ，本公司 不 承 担给付 保险 金 的责任， 但 应 当 退还 保险费。 本公司在合同 订 立 时 已 经知 道 投保人 未 如实告知 的 情况 的，本公司 不 得解 除本合同 ； 发生保险 事故 的， 本公司承 担给付 保险 金 的责任。 第 八 条 本公司合同 解 除 权 的 限 制 前 条 规定 的合同 解 除 权 ，自本

9、公司 知 道 有 解 除 事 由 之 日 起 ， 超过 30日 不 行使而消灭 。 第 九 条 受 益 人 投保人或 者被 保险人 可 以 指 定 一人或 多 人为保险 金受 益 人。除 另 有 约定外 ， 住院医疗 保险 金 的 受 益 人为 被 保险人本人。 受 益 人为 多 人 时 ， 可 以 确定受 益顺序 和受 益份 额 ； 如 果没 有 确定 份 额 ， 各 受 益 人 按 照相 等 份 额 享 有 受 益 权 。 被 保险人为 无民 事 行 为 能力 人或 限 制民 事 行 为 能力 人的， 可 以由其 监护 人 指 定受 益 人。 投保人或 者被 保险人 可 以 变更 受 益

10、人并书面 通 知 本公司。本公司收 到 变更 受 益 人的书面 通 知后 ，在保险 单或其它保险凭证 上 批注或附 贴 批单。 投保人在 指 定和 变更 受 益 人 时 ， 必须经 过 被 保险人同意。 被 保险人 身 故后 ，有下 列 情形之 一的，保险 金 作 为 被 保险人的 遗产 ，由本公司 依照 中 华 人 民共 和 国继 承法 的 规定 履行 给付 保险 金 的 义务 ： （一） 没 有 指 定受 益 人，或 者受 益 人 指 定不 明 无 法 确定 的 ； （二） 受 益 人 先 于被 保险人 身 故 ， 没 有其 他 受 益 人的 ； （三） 受 益 人 依 法 丧失 受 益权

11、 或 者 放弃 受 益权 ， 没 有其 他 受 益 人的。 受 益 人与 被 保险人在同一 事 件中 身 故 ， 且 不 能 确定 身 故 先 后 顺序 的， 推 定受 益 人 身 故 在 先 。 受 益 人 故 意 造 成 被 保险人 身 故 、 伤残 、 疾病 的，或 者故 意 杀害 被 保险人 未遂 的， 该 受 益 人 丧失 受 益权 。 第 十 条 保险 事故 通 知 投保人或 受 益 人 应 当 在 知 道 保险 事故后 10日内 通 知 本公司。 如果 投 保人或 受 益 人 故意 或 者因 重大过失未 及 时通知 ， 致 使 保险 事故 的 性 质 、 原 因 、 损失程度等

12、难以确 定 的，本公司对 无法 确 定 的部分，不承担给付保险金的责任， 但 本公司 通过 其它 途径已 经 及 时知 道 或 者 应 当 及 时 知 道 保险 事故 发生或 者 虽未 及 时 通 知但不 影响 本公司 确定 保险 事故 的 性质 、 原 因 、 损 失 程度 的除 外 。 被 保险人 应 在投保人与本公司 约定 的 医院就诊 ， 若 因 急 诊 未 在 约定医院就诊 的， 应 在 住院后 3 日内 通 知 本公司，并 根据 病 情 好转 情况 及 时 转入 约定 的 医院 。 若 确 需 在 非 约定 的 医院就诊 的， 应 向 本公司提出书面申 请，本公司在 接 到 申请

13、后 3 日内 给 予答复 ， 对于 本公司同意在 非 约定 的 医院就诊 的，本公司 按约定 承 担给付 保险 金 的责任。 第 十 一条 保险 金 申请 由 补充住院医疗 保险 金 申请人 填写 保险 金给付 申请书，并提 供 下 列 证明 和 资料 ： 1 保险合同 ； 2 申请人的有效 身份 证件 ； 3 医院 出具的 医疗 费 用 原 始凭证 ； 4 医疗 费 用 结算 清 单 ； 5 医疗病 历 ； 6 所 能 提 供 的与 确 认 保险 事故 的 性质 、 原 因 、 伤害 程度 等有关的其它证明 和 资料 。 保险 金 作 为 被 保险人 遗产 时 ， 必须 提 供 可 证明合法

14、 继 承 权 的 相 关 权 利 文件。 申请人申请保险 金时 ， 如 提 供 的以 上 证明 和 资料 不 完整 ，本公司 将 及 时 一 次性 通 知 申请人 补充 提 供 有关证 明 和 资料 。 第 十 二条 保险 金给付 本公司在收 到 保险 金给付 申请书及 上述 有关证明 和 资料 后 ， 将 在 5日内 作 出 核定 ；情形 复杂 的，在 30日 内 作 出 核定 。 另 有 约定 的 按约定 内容 执 行 。 对 属 于 保险责任的，本公司在与 受 益 人 达 成 给付 保险 金 的协议 后 10日内， 履行 给付 保险 金 义务 。 本公司 未 及 时 履行前 款 规定 义

15、务 的，除 支付 保险 金外 ， 会 赔偿 受 益 人 因 此 受到 的 损 失 。 对不 属 于 保险责任的，本公司自 作 出 核定 之 日 起 3日内 向受 益 人发出 拒绝 给付 保险 金 通 知 书并 说 明 理 由。 本公司在收 到 保险 金给付 申请书及有关证明 和 资料 之 日 起 60日内， 对给付 保险 金 的 数 额不 能 确定 的， 根 据 已 有证明 和 资料 可 以 确定 的 数 额 先 予 支付 ； 本公司 最 终确定给付 保险 金 的 数 额后 ， 将 支付 相应 的 差 额 。 第 十 三条 诉讼 时 效 受 益 人 向 本公司请 求 给付 保险 金 的 诉讼

16、时 效期 间 为 2年 ，自其 知 道 或 者 应 当知 道 保险 事故 发生 之 日 起 计 算 。 第 十 四 条 年 龄 确定 与 错误处 理 （一） 被 保险人的 年 龄 以 周岁 计 算 。 （二）投保人在申请投保 时 ， 应 将 与有效 身份 证件 相 符 的 被 保险人的出生日期在投保单 上 填 明， 如 果 发 生 错误 按 照 下 列 方 式 办理 ： 1 投保人申 报 的 被 保险人 年 龄 不 真 实 ，并 且 其 真 实年 龄 不符 合本合同 约定 投保 年 龄 限 制 的，本公司有 权 解 除合同，并 向 投保人 退还 本合同的 未 满 期 净 保险费。本公司 行使

17、合同 解 除 权 适 用 “第 八 条 本公司合同 解 除 权 的 限 制 ”的 规定 。 2 投保人申 报 的 被 保险人 年 龄 不 真 实 ， 致 使 投保人 实付 保险费 少 于 应 付 保险费的，本公司有 权更 正并 要 求 投保人 补交 保险费。 若 已 经 发生保险 事故 ，在 给付 保险 金时按实付 保险费 和 应 付 保险费的 比例给付 。 3 投保人申 报 的 被 保险人 年 龄 不 真 实 ， 致 使 投保人 实付 保险费 多于 应 付 保险费的，本公司 会 将 多 收的保险费 退还 给 投保人。 第 十 五 条 地 址 变更 投保人 地 址 变更 时 ， 应 及 时 以

18、书面 形式通 知 本公司，投保人 未 以书面 形式通 知 的，本公司 将 按 本合同注 明的 最 后地 址 发 送 有关 通 知 。 第 十 六 条 合同内容 变更 在本合同有效期内， 经 投保人 和 本公司协 商 一 致 ， 可 以 变更 本合同的有关内容。 变更 本合同的， 应 当 由 本公司在 原 保险单或 者 其它保险凭证 上 批注或 者 附 贴 批单，或 者 由投保人 和 本公司 订 立书面的 变更 协议。 第 十 七 条 投保人 解 除合同的 手续 如 投保人申请 解 除本合同， 须 填写 解 除合同申请书并 向 本公司提 供 下 列 资料 ： （一）保险合同 ； （二）投保人的有

19、效 身份 证件。 自本公司收 到 解 除合同申请书 时 起 ，本合同 终止 。本公司自收 到 解 除合同申请书 之 日 起 30日内 向 投保人 退还 本合同的 未 满 期 净 保险费。 第 十八 条 争 议 处 理 本合同 履行过 程 中， 双方 发生 争 议 不 能 协 商 解决 的， 可 以 达 成 仲裁 协议 通过 仲裁 解决 ， 也 可 依 法 直接 向 法 院 提 起 诉讼 。 第 十九 条 释 义 【 本公司 】 指 平安养老 保险 股 份 有 限 公司。 【 意 外事故 】 指 外 来 的、 突 发的、 非 本意的、 非 疾病 的 使身 体 受到 伤害 的 客观 事 件。 【

20、医院 】 指 本公司与投保人 约定 的 定 点 医院 ， 未 约定定 点 医院 的， 则 指 中 华 人 民共 和 国 境 内（ 港 、 澳 、 台 地 区 除 外 ）合法 经 营 的二 级 以 上 （ 含 二 级 ）公立 医院 。 【 住院 】 指 被 保险人 因疾病 或意 外事故 而 入 住医院 之 正 式 病 房接 受 全 日 24小 时 监护 治疗 的 过 程 ，并正 式 办理 入 出 院手续 ， 不包括 入 住 门诊观察室 、其它 非正 式 病 房 或 挂 床 住院 。 挂床 住院 指 办理 正 式 住院手续 的 被 保险人，在 住院 期 间每 日 非 24小 时 在 床 、在 院

21、。具体 表现包括 在 住院 期 间 连 续 若 干 日 无 任 何 治疗 ， 只 收 护 理 费、 诊疗 费、 床 位 费等 情况 。 【 医疗 费 用 】 指 符 合 当地社会基 本 医疗 保险 支付范围 （不包括 自 费 和 部分 自 费 项目 及 药 品 ） 规定 的 医疗 费 用 。 包括 床 位 费、 手 术 费、 药 费、 治疗 费、 护 理 费、 检查检验 费、 特殊检查 治疗 费、 救 护 车 费。 （一） 床 位 费 指 住院 期 间 使 用 的 医院 床 位 （不包括 观察 病 房 之床 位、 陪 人 床 、 家庭 病床 ） 的费 用 。 （二） 手 术 费 手 术 指 被

22、 保险人为 治疗疾病 、 挽救 生 命 而 施 行 的 手 术 ， 不包括 活 检 、 穿刺 、 造 影等创 伤 性检查以及康复 性 手术。 手 术 费 指 当地 卫 生 行 政部门 规定 的 手 术项目 的费 用 。 包括 手 术室 费、 麻醉 费、 手 术 监 测 费、 手 术辅助 费、 材 料 费、一 次性用 品 费、 术 中 用 药 费、 手 术设备 费。 （三） 药 费 指 当地社会医疗 保险 管 理规定 的 用 药 范围 内的中、 西药 费 用 。 （ 四 ） 治疗 费 指 以 治疗疾病 为 目 的，提 供 医 学 手 段 而 发生的 治疗者 的 技术劳 务 费 和医疗 器械 使

23、用 费，以及 消 耗品 的费 用 ， 包括 注 射 费、 机 疗 费、 理疗 费、 输血 费、 输氧 费、体 外 反搏 费。 （ 五 ） 护 理 费 指 住院 期 间 根据 医 嘱 所示的 护 理 等 级 确定 的费 用 ， 包括 护 工 费、 消 毒 费、 换药 费、 陪 人费、 煎药 费、 烤 火 费。 （ 六 ） 检查检验 费 指 以 诊 断 疾病 为 目 的， 采 取 必 要 的 医 学 手 段进 行 检查 及 检验 而 发生的 医疗 费 用 ， 包括 医 处 费、 诊 查 费、 妇检 费、 X光 费、 心电图 费、 B超 费、 脑电图 费、内 窥镜 费、 肺功 能 仪 费、 分子 生

24、 化 费 和 血 、 尿 、 便常 规 检查 费。 （ 七 ） 特殊检查 治疗 费 包括 CT、 ECT、 彩 超 、 活动 平 板 、 动态心电图 、 心电 监护 、 介 入 治疗 、 PCR、体 外 碎石 、 高 压氧 、体 外 射频 、 核 磁 共 振 、 血液透析 等 大 型 和 高 费 用 检查 治疗 项目 费。 （ 八 ） 救 护 车 费 指 为 抢 救 生 命 由 急 救 中 心 派 出的 救 护 车 费 用 及 医院 转 诊 过 程 中的 医院用 车 费。 【 支付范围 】 指 根据 投保人与本公司 约定 的 补充住院医疗 费 用 起 付 线 和补充住院医疗 费 用限额 共 同

25、 确定 的本公司承 担 保险责任的 范围 。 补充住院医疗 费 用 起 付 线 指 投保人与本公司 约定 的由本公司开始承 担 保险责任的 住院医疗 费 用 的 起 点 。 补充住院医疗费用限 额 指 由 投 保人与本公司 约定 的被保险人支 出 的合理 且必要 的 累 计 住院医疗费用的 最 高 限 额 ， 超过此 限 额 部分本公司不承担给付保险金的责任 。 【 殴斗 】 指 因被 保险人 挑衅 或 故 意 行 为 而 导 致 的 打斗 。 【 醉 酒 】 指 每 百毫升 血液 的 酒精 含 量 大 于 或等 于 100毫克 。 【 毒品 】 指 中 华 人 民共 和 国 刑 法 规定 的

26、 鸦片 、 海洛 因 、 甲 基 苯丙胺 （ 冰 毒 ）、 吗啡 、 大 麻 、 可 卡 因 以及 国 家 规定 管 制 的其它 能 够 使 人 形 成 瘾癖 的 麻醉药品 和 精神 药品 ， 但不 包括 由 医 生开具并 遵 医 嘱 使 用 的 用于治疗疾 病但 含 有 毒品 成 分 的 处方 药品 。 【 酒 后 驾驶 】 指 经 检测 或 鉴 定 ，发生 事故时 车 辆驾驶 人 员 每 百毫升 血液 中的 酒精 含 量 达到 或 超过 一 定 的 标 准， 被 公 安 机 关 交 通 管 理 部门 依 法 认 定 为 饮酒 后 驾驶 或 醉 酒 后 驾驶 。 【 无 合法有效 驾驶 证

27、驾驶 】 指 下 列 情形之 一： （ 1） 没 有取 得 驾驶 资 格 ； （ 2） 驾驶 与 驾驶 证准 驾 车 型 不 相 符 合的 车 辆 ； （ 3） 持 审 验 不 合 格 的 驾驶 证 驾驶 ； （ 4） 持 学 习驾驶 证 学 习驾 车 时 ， 无 教练员随 车 指 导 ，或 不按 指 定时间 、 路线 学 习驾 车 。 【 无 有效 行 驶 证 】 指 下 列 情形之 一： （ 1） 未 取 得行 驶 证 ； （ 2） 机动车 被 依 法注 销登记 的 ； （ 3） 未依 法 按时 进 行 或 通过 机动车 安全 技术检验 。 【 机动车 】 指 以 动 力 装置驱 动 或

28、者 牵 引 ， 上 道 路 行 驶 的 供 人 员乘 用 或 者用于 运 送 物 品 以及 进 行 工 程 专 项 作 业 的 轮 式 车 辆 。 【 艾滋 病 】 指 后 天 性 免 疫 力 缺乏综 合 症 。 【 艾滋 病病 毒 】 指 后 天 性 免 疫 力 缺乏综 合 症 病 毒 。 后 天 性 免 疫 力 缺乏综 合 症 的 定 义应 按 世界 卫 生 组织 制 定 的 定 义 为准， 如 在 血液 样 本中发 现 后 天 性 免 疫 力 缺乏综 合 症 病 毒 或其 抗 体， 则 可 认 定 为 感染艾滋 病 或 艾滋 病病 毒 。 【 既往症 】 指 被 保险人在本合同生效日 之

29、前 所 患 的 已 知 的有关 疾病 或 症状 。 【 医疗事故 】 指 医疗 机 构及其 医 务 人 员 在 医疗 活动 中， 违 反 医疗 卫 生 管 理 法 律 、 行 政 法 规 、 部门 规 章 和诊 疗 护 理规范 、 常 规 ， 过失造 成 患 者 人 身 损 害 的 事故 。 【 潜水 】 指使 用 辅助 呼吸 器材 在 江 、 河 、 湖 、 海 、 水库 、 运河 等 水域 进 行 的 水 下 运 动 。 【 攀 岩 】 指 攀登 悬崖 、 楼宇 外 墙 、人 造 悬崖 、 冰 崖 、 冰 山 等 运 动 。 【 探 险 】 指 明 知 在 某种 特 定 的自 然 条件下有

30、 失 去 生 命 或 使身 体 受到 伤害 的 危 险， 而 故 意 使 自 己 置 身 于 其中的 行 为， 如 ： 江河 漂流 、 登 山 、 徒步穿越沙漠 或人 迹罕至 的 原 始 森林 等 活动 。 【 武 术 比 赛 】 指 两 人或 两 人以 上对 抗 性 柔 道 、 空 手 道 、 跆拳 道 、 散 打 、 拳击 等 各 种拳 术 及 使 用 器械 的 对 抗 性比 赛 。 【 特技表 演 】 指 进 行 马 术 、 杂 技 、 驯兽 等 表 演 。 【 未 满 期 净 保险费 】 未 满 期 净 保险费 净 保险费 （ 1 保险 经 过 日 数 / 保险期 间 的日 数 ）， 经 过 日 数 不 足 1 日的 按 1日 计 算 。 净 保险费 指 投保人所 交 纳 的保险费 扣 除 每 张 保险单 平 均 承 担 的本公司 各 项 费 用 （ 含营 业 费 用 、 代 理 费、 各 项 税 金 、保险保 障 基金 等） 后 的 余 额 ， 扣 除 部分 占 所 交 保险费的 25%。 【周岁】 以法 定 身份 证明文件中 记 载的出生日期 计 算 。