1、宫颈癌的靶区勾画,放疗靶区,主要包括两个部分 1.局部病灶：宫颈癌在生长过程中可向周围组织直接蔓延，向前侵及膀胱，向后侵及直肠，向下侵及阴道穹窿，向上直接侵犯宫体，多累及主韧带和宫骶韧带。2.淋巴转移：多由宫颈旁组织中的小淋巴结转移至闭孔区、髂内、髂外淋巴结，然后到达髂总淋巴结，汇入腹主动脉旁淋巴结，最终可转移至锁骨上淋巴结。也可转移至骶前淋巴结到腹股沟深层淋巴结,GTV的勾画,宫颈癌的GTV 包括：宫颈肿瘤原发灶、转移的盆腔淋巴结。 目前一般认为，在CT和MRI中，当淋巴结短径 10mm，或成簇存在时，认为是盆腔转移的淋巴结。 GTV的精确勾画重要基础是影像技术。目前国际上比较统一的意见是借
2、助于盆腔CT和MRI的平扫+增强，进行MRI及CT的影像融合。这样的目的是为了提高靶区勾画的精确性。,GTV的勾画,红色区域表示GTV,GTV-nd,受侵的阴道,GTV-t,CTV的勾画,CTV的勾画内容，是目前宫颈癌靶区勾画意见最不一致的地方。,对于没有手术的宫颈癌，CTV包括：GTV、宫颈、宫体、宫旁、阴道、髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。该观点已经得到了多数学者的认同，但具体脏器的勾画，意见不一。,CTV的勾画,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,CTV两部分,局部原发灶：GTV、宫颈、宫体、宫旁、阴道盆腔
3、淋巴引流区：髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区,宫颈、宫体的勾画方法：宫颈：整个宫颈；宫体：整个宫体；,CTV的勾画,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,CTV的勾画 阴道的勾画,受侵阴道的最下层,CTV的勾画 阴道的勾画,CTV的勾画 阴道的勾画,阴道CTV的下界 （距离肿瘤下缘3cm）,CTV的勾画 宫旁组织的勾画,日本Takafumi等Jpn J Clin Oncol 2010,前界：膀胱后壁/髂外血管后缘,内侧界：紧挨子宫、宫颈及阴道,外侧界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等,直肠系膜淋巴结即直肠周淋巴结,后界：宫骶
4、韧带和直肠系膜筋膜前缘,代表髂外血管区,CTV的勾画 宫旁组织的勾画,下界：泌尿生殖膈,上界：乙状结肠跨过子宫及输卵管处 或紧挨子宫的肠袢出现（阔韧带顶端）,CTV的勾画 宫旁组织的勾画,前界：膀胱后壁/髂外血管后缘,内侧界：紧挨子宫、宫颈及阴道,外侧界：骨盆壁，扣除肌肉、骨头等,后界：宫骶韧带和直肠系膜筋膜前缘,直肠周淋巴引流区,CTV的勾画 盆腔淋巴引流区的勾画,盆腔的淋巴引流区主要包括髂总、髂内、髂外、闭孔、骶前淋巴引流区。盆腔淋巴结的勾画方法：根据血管走行确定法,(1)髂总淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，后根据需要调整。,CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画,过多,过少,髂总动脉分
5、叉下缘水平,红色代表L4-5间隙下7mm,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画,髂总淋巴引流区下界：髂总动脉分叉下缘水平,髂总淋巴引流区上界：腹主动脉分叉下缘水平,CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画,前界：血管前7mm,外侧界：血管外侧7mm，直到腰大肌,后界：血管后7mm，但要勾画到椎体前,CTV的勾画 髂总淋巴引流区的勾画,前界：血管前7mm,常规野后界,RTOG没有考虑该区域,外侧界：血管外侧7mm，直到腰大肌,后界：血管后7mm，但要勾画到椎体前,日本Takafumi等Jpn J
6、 Clin Oncol 2010,(2)髂外淋巴引流区勾画的区域：均匀外扩7mm，根据需要调整。,CTV的勾画 髂外淋巴引流区的勾画,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,CTV的勾画 髂外淋巴引流区的勾画,髂外淋巴引流区下界：股骨头上缘,CTV的勾画 髂外淋巴引流区的勾画,前界：血管前7mm,后界：血管后7mm,髂外淋巴引流区,内侧界：血管内侧7mm，以子宫、卵巢、肠、输尿管、膀胱为界,外侧界：血管外侧7mm，抠除髂腰肌和髂肌,(3) 髂内淋巴引流区：血管周围外扩7mm，根据需要调整。,CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画
7、,髂内淋巴引流区,子宫动脉,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画,髂内淋巴引流区下界：尾骨肌,CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画,前界：血管前7mm,上份后界：以骶骨翼为准,髂内淋巴引流区（上份）,外侧界：头侧水平：髂腰肌、髂肌或者骶髂关节外侧界,内侧界：血管内侧7mm,骶骨翼,CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画,前界：血管前7mm,后界：以骶骨翼为准,外侧界：中间水平：髂骨、髂腰肌或髂肌的内侧缘,内侧界：血管内侧7mm,骶骨翼,髂内淋巴引流区（中份）,CTV的勾画 髂内淋巴引流区的勾画
8、,前界：血管前7mm,中下部分后界：梨状肌前缘,外侧界：尾侧水平：闭孔内肌或梨状肌内侧。,内侧界：血管内侧7mm,梨状肌,髂内淋巴引流区（下份）,(4) 闭孔淋巴引流区：该区勾画边界参照表格。,CTV的勾画 闭孔淋巴引流区的勾画,闭孔淋巴结,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,CTV的勾画 闭孔淋巴引流区的勾画,闭孔淋巴引流区上界,闭孔淋巴引流区下界,闭孔上缘,骶髂关节下缘,CTV的勾画 闭孔淋巴引流区的勾画,前界：上、中部分：连接到髂外；下部分：耻骨后缘,髂外,后界：上、中部分：连接到髂内； 下部分：闭孔内肌后缘,闭孔
9、内肌,外侧界：闭孔内肌，髂肌、髂腰肌或髂骨,内侧界：膀胱、子宫或肠管,髂内,(5)骶前淋巴引流区：,CTV的勾画 骶前淋巴引流区的勾画,骶前淋巴结,RTOG勾画指南未手术Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,CTV的勾画 骶前淋巴引流区的勾画,骶前淋巴引流区上界：腹主动脉分叉处下1.5-2cm（大概位于髂总分叉水平）,骶前淋巴引流区下界：梨状肌上缘,CTV的勾画 骶前淋巴引流区的勾画,后界：L5骶骨前,前界：椎前10mm,外侧界：和髂内或髂外相连,危及器官的勾画：1、膀胱、直肠、小肠2、脊髓、双肾3、骨盆骨（股骨头、骨髓）,危及器官的勾画,小肠的勾画：,危及器官的勾画,上界：PTV上两个层面,下界：PTV下两个层面（当PTV下没有小肠时，不勾画）,德国SIMONE等 Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2010,PTV,小肠,直肠,直肠的勾画：,危及器官的勾画,上界：骶2-3间隙或者移行为乙状结肠处,下界：耻骨联合的下缘或肛门口上3-4cm,瑞典 KARENInt. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 74, No. 1, pp. 304312, 2009,PTV,小肠,直肠,
