1、神 经 科 吞 咽 障 碍 患 者 的 进 食 管 理湘 雅 博 爱 康 复 医 院康 杜 新 主 要 内 容吞 咽 机 制吞 咽 评 估吞 咽 障 碍 患 者 经 口 进 食 的 安 全 护 理吞 咽 障 碍 患 者 管 饲 进 食 的 风 险 及 安 全 管 理概 述 进 食 是 机 体 为 个 体 生 存 ,保 障 身 体 各 器 官 的 功 能 ,从事 各 种 活 动 的 能 量 需 要 而 进 行 的 有 序 摄 入 营 养 和能 量 的 过 程 ,是 一 种 本 能 行 为 . 进 食 安 全吞 咽 障 碍 的 评 估 和 干 预预 防 并 发 症 :误 吸足 够 的 供 给 ,预
2、 防 营 养 不 良正 常 的 吞 咽 随 意 期 (口 咽 期 )用 吞 咽 将 食 物 送 至 咽 部 反 射 期 (咽 喉 期 )食 物 通 过 咽 部 引 起 一 系 列 反 射动 作 蠕 动 期 (食 管 期 )食 物 通 过 食 管 并 经 过 食 管 蠕 动将 食 团 推 入 胃 内吞 咽 障 碍 的 定 义 吞 咽 障 碍 是 多 种 原 因 引 起 的 、 发 生 于 不 同 部位 的 吞 咽 时 吞 咽 困 难 。 （ 将 食 物 经 口 转 移 到胃 的 生 理 功 能 发 生 障 碍 ）不 包 括 食 物 进 入 口 腔 之 前 的 转 移 障 碍 （ 摄食 障 碍 ）
3、 ，也 不 包 括 食 物 到 达 胃 部 之 后 的 转 移 吸 收 障碍 。吞 咽 障 碍 分 类 主 要 发 生 在 口 腔 、 咽 、 喉 部的 恶 性 肿 瘤 手 术 后 ， 由 解 剖构 造 异 常 引 起 的 吞 咽 障 碍 。 由 于 中 枢 神 经 系 统 及 末 梢 神经 系 统 障 碍 、 肌 病 引 起 ， 在解 剖 构 造 上 没 有 问 题 ， 为 运动 异 常 引 起 的 吞 咽 障 碍 。器 质 性功 能 性神 经 科 患 者 吞 咽 障 碍 引 起 吞 咽 功 能 障 碍 的 原 因 主 要 是 脑 血 管 疾 病 、 脑 退 化 、 肿 瘤 和 一 些 外
4、伤 等 ， 脑 血 管 疾 病 引 起 的 占 约 22 65 ， 是 老 年 人 的 常 见 病 之 一 。吞 咽 反 射 吞 咽 是 复 杂 的 反 射 过 程 ;吞 咽 的 基 本 中 枢 位 于 延 髓 ;第 V、 VII、 IX、 X、 XI、 XII 6对 颅 神 经 参 与 吞 咽 反 射 活 动 临 床 上 吞 咽 的 护 理 及 误 吸 的 预 防 围 绕 反 射 期 这 一 机 制 进 行吞 咽 反 射 时 三 个 条 件1.喉 头 上 举2.气 道 关 闭3.食 道 开 放吞 咽 反 射 误 吸 发 生 在 反 射 期 ， 此 期 呼 吸 暂 时 停 止 ， 软 腭 及
5、会 厌闭 锁 ， 使 上 腔 内 压 力 增 高 引 起 咽 下 反 射 ， 食 物 不 会 进入 气 管 。 如 呼 吸 未 停 ， 会 厌 闭 锁 不 全 口 腔 压 力 无 法 升高 ， 食 物 误 入 气 管 而 至 误 吸 则 在 所 难 免 。吞 咽 困 难 烧 心 感呛 咳 或咳 嗽进 食 过程 清 嗓声 音 混浊有 异 物感 /梗 阻感吞 咽 障 碍 的 症 状流 口 水反 流吞 咽 障 碍 的 并 发 症吞 咽障 碍误 吸 死 亡发 热营 养不 良脱 水肺 炎51%-73%的 吞 咽 困 难 的 卒 中 病 人 会 发 生 误 吸脑 卒 中 患 者 发 生 营 养 不 良 的
6、 主 要 原 因 是 吞 咽 困 难吞 咽 评 估 主 观 评 估测 试 前 评 估清 醒 程 度既 往 吞 咽 问 题 和 进 食 的 情 况吞 咽 评 估 客 观 评 估口 颜软 腭舌 头 的 活 动 度喉 功 能咳 嗽 反 射空 吞 咽 测 试空 吞 咽 试 验 患 者 取 坐 位 ， 或 半 坐 卧 位 。 检 查 者 把 手 指 放 在 患 者 下 颏 下 方 ，嘱 患 者 尽 量 快 速 反 复 吞 咽 。 喉 结 和 舌 骨 随 着 吞 咽 运 动 ， 越 过 手指 ， 向 前 上 方 移 动 ， 然 后 再 复 位 ，通 过 手 指 确 认 这 种 上 下 运 动 ， 下 降时
7、 即 为 吞 咽 的 完 成 。 观 察 30秒 内 患 者 反 复 吞 咽 的 次 数 和喉 上 抬 得 幅 度 .吞 咽 次 数 ： 3次 即 可 喉 上 抬 幅 度 ： 中 指 能 触 及 喉 结 上 下 移 动 2cm， 2cm为 异 常 喉 上 抬 检 查 时 手 指 位 置 ：食 指 下 颌 骨 下 方中 指 舌 骨环 指 甲 状 软 骨 /喉 结小 指 环 状 软 骨吞 咽 功 能 评 估 吞 水 测 试 洼 田 测 试 吞 糊 测 试 患 者 筛 查饮 水 测 试 失 败 的 病 人年 老 体 弱 /进 食 差 的 病 人拒 绝 插 胃 管 的 病 人拔 胃 管 前 的 试 吃
8、吞 水 测 试 一 杯 50ml温 开 水 ， 一 个 5ml汤 匙 。 -评 估 意 识 ( 清 醒 合 作 ） ， 解 释 目 的 ， 取 得 合 作 -取 直 立 坐 位 或 抬 高 床 头 30-60 -指 导 配 合 ， 饮 水 时 不 讲 话 ， 喝 水 时 间 限 制 -前 25ml用 汤 次 5ml， 余 25ml 可 如 前 或 自 用 杯 子 喝 -观 察 过 程 中 是 否 出 现 吞 咽 困 难 /误 吸 症 状 :呛 咳 、 咳 嗽 等 不适 -如 有 不 适 立 即 停 止 -观 察 1分 钟 ,如 没 有 出 现 声 嘶 、 呛 咳 、 呃 逆 、 返 流 、 等
9、 症 状 ,表 示 测 试 成 功洼 田 饮 水 试 验 评 估 患 者 是 否 存 在 吞 咽 困 难 方 法 ： 让 患 者 按 习 惯 喝 下 30ml温 水 ， 根 据 饮 水 结 果 进 行 分 级 级 ： 一 次 饮 下 30ml温 水 ， 无 呛 咳 级 ： 分 两 次 饮 下 ， 无 呛 咳 级 ： 能 一 次 饮 下 ， 但 有 呛 咳 级 ： 分 两 次 以 上 饮 下 ， 有 呛 咳 级 ： 屡 次 呛 咳 ， 难 以 全 部 咽 下注 ： 神 志 清 楚 者 给 予 洼 田 饮 水 试 验 ， 3级 以 上 建 议 管 饲 喂 养洼 田 饮 水 试 验 ： 1982年
10、日 本 学 者 洼 田 提 出 的 饮 水 试 验 是 经 典 的 床 边 检 查 法吞 咽 障 碍 管 理 流 程入 院 后 进 食 前 主 管 医 师 或 护 士 筛 查 （ 筛 查 试 验 ） 无 普 食 语 言 吞 咽 治 疗 师 评 估 （ 临 床 和 仪 器 ） 进 食 方 法 +康 复 治 疗 进 食 管 理 （ 饮 食 指 导 +日 常 进 食 记 录 ） 每 周 再 评 估吞 糊 测 试评 估 病 人 的 意 识 状 态 ,口 腔 情 况取 直 立 坐 位 /抬 高 床 头 45-60解 释 测 试 的 目 ， 取 得 配 合准 备 一 杯 90ml的 清 水 ， 一 个 5
11、ml汤 匙 ， 凝 固 粉 ， 血 氧 饱 和 度 仪4勺 凝 固 粉 于 90ml水 中 ， 调 成 杰 糊 .用 5ml汤 匙 在 喂 的 过 程 中 观 察 病 人 是 否 出 现 吞 咽 困 难 的 症 状 .测 试 过 程 中 及 测 试 后 2分 钟 用 血 氧 饱 和 度 机 监 测 其 血 氧 .吞 咽 功 能 评 估 吞 钡 X光 造 影 （ VFSS） ： 诊 断 金 标 准 其 他 吞 咽 检 查 :内 窥 镜 吞 咽 检 查 （ FEES）电 声 门 图 、 吞 咽 压 力 测 定吞 咽 功 能 评 估 -VFSS 明 确 是 否 存 在 误 吸 ， 误 吸 发 生 时
12、 间 、 原 因 、 一 口 量 及 是 否 存 在 咳 嗽 反 射 食 物 状 态 调 整 （ 改 变 食 物 质 地 ） ， 制 定 治 疗 方 案 了 解 吞 咽 过 程 ： 食 物 摄 入 、 搅 拌 、 控 制 以 及 前 后 运 送 、 软 腭 抬 升 封 闭 鼻 咽 了 解 气 道 关 闭 情 况 明 确 吞 咽 问 题 所 在 ， 为 治 疗 提 供 依 据全 面 评 估 治 疗 后 无 法 经 口 进 食 患 者 管 理鼻 饲 、 肠 内 营 养 或 胃 造 瘘 吞 咽 、 认 知 功 能 训 练每 周 再 评 估 必 要 时 再 进 行 仪 器 评 估 后 修 改 治 疗
13、方 案全 面 评 估 后 经 口 进 食 患 者 管 理患 者 及 家 属 宣 教 ： 如 何 减 少 误 吸 、 食 物 选 择 、 餐 具选 择 、 进 食 护 理 等饮 食 指 导 ： 饮 食 指 导 书 、 日 常 生 活 记 录 表 见 附 表每 周 再 评 估 必 要 时 再 进 行 仪 器 评 估 后 修 改 治 疗 方 案（ 见 康 复 文 书 ）经 口 进 食 的 食 物 形 态 选 择级 别 描 述 举 例1 稀 薄 液 体 茶 、 橙 汁2 蜜 汁 样 液 体 奶 油 汤 、 番 茄 汁3 蜂 浆 样 液 体 开 水 冲 的 藕 粉4 布 丁 样 液 体 、 胶 状 食
14、物 米 糊 、 果 泥5 不 要 反 复 咀 嚼 的 食 物 肉 糜6 要 反 复 咀 嚼 的 糯 性 整 块 软 食 糯 米 蒸 糕 、 混 沌 皮 、7 要 反 复 咀 嚼 的 松 散 块 状 食 物 米 饭 、 松 糕 、 馒 头 面 包8 多 种 性 质 混 合 的 食 物 普 食经 口 进 食 的 食 物 形 态 选 择避 免 入 口 易 粘 的 食 物 ： 糯 米 糍 、 蛋 卷 、汤 圆 松 脆 的 食 物 ： 如 饼 干 、 干 蛋 糕 需 咀 嚼 的 食 物 ： 如 大 块 的 肉 、 花 生 有 骨 的 食 物 混 合 质 地 的 食 物 ： 如 汤 泡 饭 、 稀 碎肉 粥经 口 进 食 的 食 物 形 态 选 择 口 咽 期 吞 咽 困 难 患 者 ， 避 免 食 用 流 质 和 纤 维 较 多的 食 物 ， 建 议 给 与 半 流 质 和 粘 稠 性 食 物 ； 咽 喉 期 吞 咽 困 难 患 者 ， 避 免 食 用 流 质 ， 建 议 给 与粘 稠 半 流 质 ； 食 管 期 吞 咽 困 难 患 者 ， 避 免 食 用 太 干 、 大 块 食 物， 建 议 给 流 质 。经 口 进 食 的 餐 具 选 择汤 匙 的 选 择 5ml容 量 ， 凹 陷 部 分 小 勺 柄 宜 粗 杯 子 带 有 切 口 的 纸 杯 ， 预防 颈 部 过 伸 禁 用 吸 管
