1、ARDS 病案分析,病例摘要,女, 73岁,“乏力1周，气急5天，加重伴咳嗽2天 ”患者一周前有活禽接触史，五天前开始出现气急、胸闷，两天前症状加重，伴咳嗽、咳痰，痰中带血，有畏寒。查体：T：38.9，HR：140次/分 BP：140/80mmHg SPO2：85%，RR：34次/分。烦躁，呼吸窘迫，口唇紫绀，无颈静脉怒张，两肺可闻及干湿罗音，未闻及哮鸣音。既往史：糖尿病病史五年，高血压病史三年。否认药物过敏史,病历摘要,入院检查,血常规: WBC 8.64109/L, N% 83% , CRP150mg/L,血生化: ALT 31U/L, AST 114U/L, ALB 23g/L,Cr 8
2、8umol/L，K 4.0mmol/L 甲流乙流咽拭子检测阴性,胸部CT示：两肺炎症，右侧少量胸腔积液 。 血气分析： pH 7.36；PaO2 48mmHg；PaCO2 27.7mmHg；SaO2 84%；BE -5mmol/l；Lac 3.9mmol/l,CT,病例摘要,入院诊断,重症肺炎I型呼吸衰竭ARDS病毒性肺炎？2型糖尿病高血压1级（高危）,立即插管，呼吸机辅助，并转入ICU，监护治疗,ICU,气管插管机械通气PC 20cmH2O; PEEP 10cmH2O; f 20次; FiO2 80% Vt 380ml血气分析 pH 7.412; PaO2 71mmHg; PaCO2 39m
3、mHg ; SaO2 97%; BE 3.1mmol/l; Lac 3.8mmol/l,胸片,入科胸片,入科胸片,12-3,ICU,循环波动 HR 120次/分，BP 88/50mmHg，CVP 6mmHg适当容量复苏，以及NE 0.3ug/kg.min泵入 HR 90次/分，BP 123/76mmHg，CVP 10mmHg,ICU,呼吸支持条件增加PH 28cmH2O; PEEP 16cmH2O; f 25次；FiO2 100% Vt 360ml血气分析 pH 7.37; PaO2 61mmHg; PaCO2 46mmHg SaO2 91%; BE 1.3mmol/l; Lac 1.6mmo
4、l/l,ARDS的呼吸循环,循环,呼吸,ARDS病例生理变化,1.肺容积明显减少：功能残气量下降。表面活性物质的减少、肺泡表面张力增加，肺泡塌陷；小气道痉挛和肺间质水肿压迫细支气管，导致其塌陷，远端肺单位闭陷；严重的肺泡水肿填充整个肺泡，使其丧失功能。2.肺顺应性明显降低：呼吸困难。早期：肺泡塌陷引起的不张、水肿、出血；后期：纤维化。,ARDS病例生理变化,3.通气/血流比例失调。早期：分流增加，有血无气；晚期：无效腔通气，有气无血。 4.肺损伤的不均一性：重力依赖区最为严重。5.肺循环的改变：肺动脉高压。,机械通气的弊端,可以导致呼吸机相关性肺损伤ventilator-induced lun
5、g injury (VILI)：气压伤（容积伤）：肺过度通气，肺泡破裂；弥漫性肺损伤，肺水肿；萎陷伤（剪切伤）：反复复张-塌陷；肺顺应性不等的肺组织连接处更易产生；生物伤 （炎症损伤）：炎症介质释放-肺外损伤。可以影响心输出量。“能救命、能致病”,ARDS 在通气前,TNF IL-6,结果:肺不张低氧血症高碳酸血症,结果:V/Q 失调肺泡-毛细血管损伤炎症肺动脉高压“气压伤”,柏林2012-ARDS的治疗流程,300 250 200 150 100 50,重度 ARDS,中度 ARDS,轻度 ARDS,低潮气量通气,无创通气,低-中等水平 PEEP,损伤程度逐渐增加,高水平等水平 PEEP,神
6、经肌肉阻滞剂,高频通气,腑卧位通气,体外清除CO2,体外膜肺,治疗措施逐步加强,PaO2/FiO2 氧合指数,机械通气治疗：肺保护通气策略,小潮气量 限制平台压 肺复张 PEEP 的设置,HEART,SP,有创通气治疗,1.小潮气量/PHC2. 最佳PEEP3. 肺开放,1.小潮气量,ARDS患者机械通气时的目标潮气量是6ml/kg（预期的）体重。（Grade 1A vs 12ml/kg) International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012 理想体重：男=50 + 0.91身高(cm)
7、- 152.4；女=45.5+ 0.91身高(cm) - 152.4) 允许性高碳酸血症,对ARDS病人实施机械通气时应采用肺保护性通气策略，气道平台压不应超过3035cmH2O （B级） 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）David等通过对大量研究进行回顾分析后认为, ARDS患者进行机械通气时，目前还不能确定一个安全的平台压上限值。,Am J Respir Crit Care Med 2005;172:12411245,2.限制平台压,3.RM+PEEP,PEEP不能使肺复张LIP: 仅仅是肺复张 的开始,20,40,60,80,100,Pressure cmH2O,
8、10,20,30,40,60,50,Total Lung Capacity %,R = 22%,R = 81%,R = 100%,R = 93%,肺复张是压力依赖性过程,0,0,R = 0%,R = 59%,From Pelosi et alAJRCCM 2001,1/5 of “Recruitable” Units,RM+PEEP,肺复张(控制性肺膨胀法(SI) PEEP递增法 压力控制法(PCV) 开放肺并维持肺开放是其理论基础 应用气道高压使塌陷肺泡开放 应用足够的PEEP维持肺泡开放 肺复张对循环的影响 肺复张尚未解决的问题 压力 时间 频率 适应症,4.PEEP,保持肺泡开放的意义：
9、 改善氧合； 避免肺泡周期性启闭，减少VILI； 在呼吸周期中保持开放可以减少表面活性物质的消耗，改善顺应性。应使用能防止肺泡塌陷的最低PEEP，有条件情况下，应根据静态P-V曲线低位转折点压力2cmH2O来确定PEEP（推荐级别：C级） 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）,PEEP在呼吸周期中预防肺泡萎缩和维持肺泡复张状态,最佳PEEP选择,临床常用方法：肺静态P-V曲线氧合法肺顺应性法肺牵张指数法CT法PEEP递增后递减法,FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）,目标氧分压：55-80mmHg,高PEEP？低PEEP？,JAMA, March 3, 2010Vol
10、 303, No. 9 865,结论： 符合ARDS标准的患者，较高水平的PEEP可以降低死亡率。对于肺损伤较轻的患者，高水平的PEEP有害。,JAMA, March 3, 2010Vol 303, No. 9 865,5.保持自主呼吸,ARDS患者机械通气时应尽量保留自主呼吸（C级） 急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）膈肌主动收缩可增加肺重力依赖区的通气，改善通气血流比例失调，改善氧合。在保留自主呼吸的情况 下如何做到小潮气量？,6.俯卧位通气,常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者， 若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气（推荐级别：D级）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断
11、和治疗指南（2006）,7.进一步支持,NO吸入高频振荡通气ECOM,ARDS循环支持,在保证组织灌注的前提下，应实施限制性的液体管理，有助于改善ALI/ARDS患者的氧合和肺损伤（推荐级别：B级）存在低蛋白血症的ARDS患者，可通过补充白蛋白等胶体溶液和应用利尿剂，有助于实现液体负平衡，并改善氧合。（推荐级别：C级）,急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南（2006）,病因的治疗,1、肺部感染：引流 （氨溴索）免疫力支持（丙球、胸腺肽）抗生素（奥司他韦、利奈唑胺、亚胺培南、氟康唑）,气道保护,入ICU后 PO2/Fi02 PEEP,入ICU后出入量及血管活性药物,ICU,患者于14天后脱机拔管，无创呼吸机间断辅助，第23天转入呼吸科治疗。,小结,小潮气量 RM+合适PEEP 维持循环下尽量减轻肺水肿 俯卧位通气 尽可能保持自主呼吸 最后ECOM 原发病的积极处理,谢谢,
