1、呼吸系统疾病,武汉大学医学部第二临床学院 儿科教研室 谷小华,呼吸道疾病在儿科四病（肺炎、腹泻病、佝偻病、贫血）中居首,呼吸系统的胚胎发育,胚胎期(46周) 孕5周开始 腺 期(716周) 气道与前原肠分离分离不全则畸形 成管期(1727周) 毛细血管和肺的呼吸部分生长 成囊期(2835周) 肺泡小囊形成 肺泡期(36周生后岁)有完整结构的肺泡表面扩大，主要在生后发育,小儿呼吸系统解剖特点,以环状软骨下缘为界 上呼吸道（鼻、鼻窦、咽、咽鼓管、喉） 下呼吸道（气管、支气管、毛细支气管、 呼吸性毛细支气管、肺泡管、肺泡） 胸廓,呼吸系统解剖图,呼吸系统下气道解剖分级,气管肺泡逐级分支成23级 01
2、6级为传导区（气管毛细支气管）专司气体传导 1719级为移行区（呼吸性毛细支气管）部分呼吸功能 2023级为呼吸区（肺泡管及肺泡） 肺的呼吸部分,小儿呼吸系统生理特点,呼吸频率 年龄愈小，频率愈快 类型 婴幼儿腹膈式，行走后胸腹式 肺功能的特点 肺活量及潮气量小每分钟通气量与气体弥散量与成人相近；气道阻力大于成人且随年龄增大递减 血气分析 与成人大致相似,肺容量示意图,潮气量,补吸气量,补呼气量,残气量,肺总量,肺活量,功能残气量,深吸气量,小儿呼吸道免疫特点,非特异性和特异性免疫功能均较差 咳嗽反射及纤毛运动功能差，难以清除尘埃。肺泡巨噬细胞功能较差 SIgA、IgA、IgG 和IgG亚类含
3、量低 干扰素、补体、溶菌酶、乳铁蛋白等数量及活性不足,肺 炎,( Pneumonia ),肺 炎 分 类 方 法, 病理分类 病因分类 病程分类 病情分类 临床表现分类 感染地点分类,病理分类支气管肺炎大叶性肺炎间质性肺炎,肺 炎 分 类,病 因 分 类,病毒性 呼吸道合胞病毒 腺病毒 流感或副流感病毒 巨细胞病毒 肠道病毒 麻疹病毒,细菌性 肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 肺炎杆菌 大肠杆菌 嗜血流感杆菌 军团菌 厌氧菌,肺 炎 分 类,病 因 分 类,支原体人肺炎支原体 衣原体沙眼衣原体肺炎衣原体真菌白色念珠菌隐球菌、曲菌,原虫卡氏肺囊虫其它吸入性肺炎（羊水、胎粪、异物）过敏性肺炎,肺 炎 分
4、 类,肺 炎 分 类,病程分类急性肺炎（病程1个月）迁延性肺炎（病程13月）慢性肺炎（病程3个月）,病 情 分 类,轻症 仅有呼吸道症状重症 除有呼吸道症状外，其它系统受累，全身中毒症状明显，有一种或多种并发症,肺 炎 分 类,肺 炎 分 类 临床表现分类,典型性肺炎肺炎链球菌金黄色葡萄球菌肺炎杆菌噬血流感杆菌大肠杆菌厌氧菌,非典型性肺炎肺炎支原体衣原体军团菌病毒性肺炎新型冠状病毒（严重急性呼吸道综合征 SARS）,肺 炎 分 类 发生肺炎的地点分类,社区获得性肺炎（CAP）指院外或住院48小时内发生的肺炎 院内获得性肺炎（HAP）指住院48小时后发生的肺炎,儿童不同年龄段常见病原体,出生生后
5、20天 B族链球菌 、革兰阴性肠道菌巨细胞病毒 、莫氏厌氧菌 3周3个月 沙眼衣原体 、 呼吸道合胞病毒 肺炎链球菌 、金黄色葡萄球菌副流感病毒3 、百日咳菌属 4个月4岁 呼吸道合胞病毒、肺炎链球菌 腺病毒、副流感病毒、肺炎支原体 515岁 肺炎支原体、肺炎衣原体、肺炎链球菌,肺炎共同临床特点,发 热咳 嗽气 促呼吸困难肺部固定湿罗音,（bronchopneumonia）,支 气 管 肺 炎,支 气 管 肺 炎,病原体 病毒 细菌 支原体 衣原体 混合感染入侵途径 呼吸道入侵向下蔓延经血行入肺、淋巴入肺,病 因,支 气 管 肺 炎,病理 以肺泡、肺间质充血水肿、炎性浸润为主细菌 肺实变、肺泡
6、为主 病毒 肺间质为主,病理及病理生理,支气管肺炎,呼吸功能不全 支气管粘膜充血、水肿管腔狭窄通气障碍 O2肺泡壁充血、水肿肺泡内分泌物换气障 碍 CO2 、 O2 毒血症病原体毒血症感染中毒症（高热、嗜睡、惊厥）,病 理 生 理,支气管肺炎,缺氧肺小动脉收缩肺动脉高压右心负荷 心力衰竭缺氧心肌收缩力 心力衰竭CO2 心肌受抑制病原体毒素中毒性心肌炎微循环障碍DIC电解质紊乱K+或，心肌兴奋性改变,循 环 系 统,支气管肺炎,缺氧脑血管扩张脑水肿昏迷惊厥中枢性呼吸衰竭毒素脑水肿中毒性脑病,中 枢 神 经 系 统,支气管肺炎,缺氧胃肠功能紊乱中毒性肠麻痹胃肠道出血（胃肠毛细血管通透性增加）毒素,
7、消 化 系 统,支气管肺炎,水、电解质和酸碱平衡失调缺氧 代谢性酸中毒混合性酸中毒CO2 呼吸性酸中毒缺氧ADH水钠潴留，NaK或、CI，稀释性低钠血症,轻症 （呼吸系统症状）发热 热型不一。新生儿体温可不升咳嗽 频繁，早期刺激性干咳，以后咳嗽有痰。新生儿口吐白沫气促 发热及咳嗽后出现全身症状 精神、食欲差等,临 床 表 现,支气管肺炎,支气管肺炎,紫绀：口周、鼻唇沟和指趾端明显 肺部湿罗音 中小固定，两肺底、脊柱旁多深吸气末明显。病灶融合出现肺实变体征,轻症 （呼吸系统体征）,呼吸困难 呼吸增快 ：4080次/分见鼻翼扇动和三凹征（胸骨上、下锁骨上窝及肋间隙软组织凹陷）,重症（除呼吸道疾病外
8、，还有其他各系统功能障碍） 循环系统 心肌炎 心力衰竭 神经系统 脑水肿 中毒性脑病 消化系统 中毒性肠麻痹 消化道出血 DIC 血压下降 多部位出血 抗利尿激素异常分泌综合征 全身凹陷性浮肿,支气管肺炎,临 床 表 现,重 症 肺 炎,循环系统 心力衰竭 诊断标准呼吸突然加快60次/分心率突然180次/分骤然极度烦躁不安，明显发绀，面色发灰指（趾）甲微血管充盈时间延长心音低钝，奔马律，颈静脉怒张肝脏迅速增大尿少或无尿，颜面眼睑或双下肢水肿具有前5项即可诊断,支气管肺炎,并 发 症,脓胸（empyema）脓气胸（pyopneumothorax）肺大疱（pneumatocele）,支气管肺炎,脓
9、 气 胸,金葡肺炎肺大泡,金葡肺炎肺大泡,实 验 室 检 查,外周血白细胞计数细菌性肺炎 WBC N% 核左移可见中毒颗粒、大肠杆菌肺炎 WBC、重症金黄色葡萄球菌肺炎 WBC 病毒性肺炎 WBC正常或下降，L%有时可见异型淋巴细胞,支气管肺炎,实 验 室 检 查,血液学检查 细菌感染 C 反应蛋白（CRP）,支气管肺炎,实 验 室 检 查,病原学检查 细菌培养 血、痰、胸腔穿刺液等时间长（37天） 病毒分离 起病7日内，鼻咽洗液病毒分离，阳性率高时间长，不能作早期诊断,支气管肺炎,实 验 室 检 查,病原特异性抗原检测（快速诊断）对流免疫电泳 酶联免疫吸附试验放射免疫测定 病原特异性抗体检测
10、 MP CP 聚合酶链反应（PCR）或特异性基因探针检测病原体DNA 冷凝集试验MP过筛试验 1：32阳性,支气管肺炎,X 线 胸 片,一般肺炎 双肺中下野有小片阴影 有合并症出现相应X线征象肺气肿 肺大泡 胸腔积液 肺门影增宽、增浓（多见支原体肺炎）,支气管肺炎,正 常 胸 片,网状、细线状及条索状影,支气管肺炎,右上大叶性肺炎,右下大叶性肺炎,右下大叶性肺炎治疗前后比较,肺 大 泡,胸 腔 积 液,大量胸腔积液,气 胸,液 气 胸,诊 断,典型病例 发热、咳嗽、气促呼吸困难、肺部固定湿罗音 判断病情的轻重 是否合并心肌炎、心力 衰竭、脑水肿、中毒性肠麻痹、DIC等 尽可能作出病原学诊断 细
11、菌性、病毒性支原体、衣原体,支气管肺炎,鉴 别 诊 断,急性支气管炎 肺部不固定干湿罗音 肺结核 看见的多（X线病灶明显）听到得少（罗音不明显）有肺结核接触史“OT” 或“PPD”阳性结核抗体阳性 支气管异物 有异物吸入后突然呛咳史固定部位的炎症，病程迁延 X线有相应改变,支气管肺炎,急性粟粒性肺结核,原 发 型 肺 结 核,继发性肺结核,继发性肺结核,右中叶肺不张 支气管异物,转 移 瘤,结 节 状 阴 影,治 疗,护理 室温、营养、吸痰、保持呼吸道通畅、 隔离患儿、补充维生素 对症 氧疗、退热、止咳、祛痰、解痉纠正水和电解质紊乱、并发症治疗,支气管肺炎,治 疗,抗生素疗法选择敏感药物早期给
12、药联合用药选用渗入下呼吸道浓度高的药足量、足疗程、静脉用药疗程（体温正常后5-7天，临床症状消失后3天停药。金葡菌疗程长体温正常后继续用2周，总疗程6周支原体、衣原体至少2-3周）,支气管肺炎,抗病毒药物治疗病毒唑 腺病毒、合胞病毒有效干扰素 合胞病毒肺炎有效更昔洛韦 巨细胞病毒有效,治 疗,支气管肺炎,治 疗,糖皮质激素的应用 中毒症状明显：呼吸衰竭、中毒性脑病脑水肿、感染性休克 严重喘憋： 缓解支气管痉挛 胸腔积液： 减少液体渗出,支气管肺炎,治 疗,治疗并存疾病及并发症佝偻病、贫血、营养不良脓胸、脓气胸，抽气排脓及胸腔闭式引流 中医疗法 抗病毒药物首选中医治疗 肺部理疗 生物制剂等 细胞
13、免疫调节剂,支气管肺炎,几种不同病原体所致肺炎的特点,金黄色葡萄球菌 (staphylococcal aureus pneumonia),年龄 新生儿1岁 热型 驰张热型为主 临床特点 中毒症状重，严重可伴休克肺部体征出现早，干湿罗音明显，有皮疹及迁徙性病灶,支气管肺炎,金黄色葡萄球菌肺炎,并发症 脓胸、脓气胸、肺脓肿化验 血象增高明显、核左移有中毒颗粒X线 小片状阴影 多发性肺脓肿 、肺大泡脓胸、脓气胸 等 易变性,支气管肺炎,腺 病 毒 肺 炎 (abenovirus pneumonia),年龄 6月2岁 热型 稽留高热 临床特点 中毒症状重，咳剧、呼吸困难紫绀。肺部体征出现晚，呈现肺实变
14、体征，有消化道症状,支气管肺炎,腺 病 毒 肺 炎,并发症 脑水肿，心肌炎，胸膜炎 化验 血象正常，酶联免疫吸附试验早期敏感性高X线 肺部X线改变较肺部罗音出现早，强调早期摄片大小不等的片状阴影，或融合成大病灶病灶吸收慢，需数周或数月,支气管肺炎,毛细支气管炎 (bronchiolitis),年龄 212月，6月多见 热型 低中度发热 临床症状 喘憋重，呼气性呼吸困难伴呻吟,缺氧，肺部可闻及哮鸣音。当喘憋稍缓解,闻细湿罗音或中湿罗音,支气管肺炎,毛细支气管炎,并发症 呼吸衰竭 心力衰竭 化验 血象多正常 RSV IgM 阳性 X线 不同程度的梗阻性肺气肿小点片状、斑片状阴影肺纹理增粗,支气管肺炎,肺 炎 支 原 体 肺 炎 (mycoplasma penumoniae pneumonia),年龄 1.515岁，近年婴幼儿发病率2569% 热型 不定，低中度高热，偶见持续高热， 热程13周 临床特点 症状轻，刺激性干咳突出持续时间较长，肺部体征少婴幼儿起病急、喘憋、肺部哮鸣音、湿罗音,支气管肺炎,肺 炎 支 原 体 肺 炎,并发症 肺外器官受累（心、脑、肝、肾）脑膜炎、溶血性贫血、血小板减少哮喘、肾炎、血尿、蛋白尿等 化验 血清冷凝集试验 132阳性血清特异性Ab 阳性 X线 肺门影增浓支气管肺炎改变间质性肺炎改变均一的肺实变影,支气管肺炎,
