1、中国前列腺癌诊治指南,PC诊治指南诊断篇,DRE B-超 结节,PSA 升高,穿刺：为避免对分期的影响，穿刺前行MRI,50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查。 45岁有家族史 PSA，DRE检查,PSA升高患者的诊断步骤,穿刺阳性,分期,前列腺癌诊断流程,DRE或TRUS有结节异常者活检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前复查PSA,PSA4ng/ml,活检阴性者每3个月复查PSA、DRE及TRUS, 需要时再活检,前列腺结节的处理,PSA4-10ng/ml,DRE或TRUS 异常者活检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或高级别PIN者1-3月后活检，活检前复查PS
2、A,DRE或TRUS 正常者,F/T、PSAD，PSAV 都正常者，每三月复查上述指标。有异常者活检,F/T、PSAD、PSAV只要一项异常者就要活检,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或高级别PIN者1-3月后再活检,活检阴性者每三月复查PSA、DRE, TRUS，3个月后再活检,活检阴性者三月复查F/T、PSAD、PSAV, PSA、DRE，有异常再活检,PSA升高的诊断步骤,正常值: f/tPSA0.16PSAD0.15PSAV0.75ng/ml,活检阳性 前列腺癌,非典型增生或低级别PIN者1-3月后再活检 (连续两次病理阴性, 3个月后复查PSA，根据PSA变化可多次穿刺),穿刺活检,P
3、SA10ng/ml,活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检,PSA升高的诊断步骤,前列腺癌分期,前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年）,前列腺癌分期方法：DRE穿刺活检阳性针数和部位MRI、CT骨扫描淋巴结切除活检PSA （协助分期）,前列腺癌病理分级,Gleason Score (Gleason 评分)系统,根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构 分为级。级分化良好，级分化差,Gleason评分的计算： 主要分级区+次要分级区,PC诊治指南治疗篇,低危 中危 高危PSA (ng/mg) 410 10.120 20 GS 6 7 810 Stage T2a T2b T
4、2c,将PC分为高、中、低危，以便指导治疗和判断预后,前列腺癌危险因素分析,低危、中危前列腺癌治疗 (StageT2b, PSA20, GS7),低危、中危PC治疗StageT2b, PSA20, GS7,观察等待治疗 (Watchful Waiting),根治手术 (Radical prostatectomy),内放疗 (Brachytherapy),内分泌治疗(HT),体外放疗（EBRT）,低危、中危PC治疗StageT2b, PSA20, GS7,观察等待治疗入选标准：,GS6，no GS pattern 4 Positive core3 clinical stage or = T2 P
5、SA level was or = 20,Bethesda, MD，USA （N Engl J Med. 2002 Sep 12;347(11):790-6） （J Urol. 2004 Mar;171(3):1111-6）,sextant biopsy defined as3.0 mm involvement by tumor in 1 biopsy core lacking Gleason pattern 4 or 5. PSA7,European Randomized Screening studyfor Prostate Cancer （Cancer. 2005 Feb 15;103(
6、4):708-16）,低危前列腺癌和预期寿命短的患者StageT2a, PSA10, GS6晚期前列腺癌治疗并发症和风险大于延长寿命,低危、中危PC治疗StageT2b, PSA20, GS7,观察等待治疗 国内专家共识：,对临床局灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗） 患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。,3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间PSA、DRE、必要时复查BS、MRI等影象学进展者转为其它治疗,观察等待治疗观察指标：,低危、中危PC治疗StageT2b, PSA20, GS7,Others：Erectile dysfunction urinary leakage urinary
7、 obstruction prevalence of anxiety prevalence of depression well-being,禁忌症： 严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病； 淋巴结、骨转移；预期寿命10年,根治性手术 (RP),低危、中危PC治疗StageT2b, PSA20, GS7,适应症：低危、中危PC预期寿命10年,手术方法：经耻骨后前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔)手术入路、切除范围、淋巴结清扫等保护神经血管束可选择术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌,手术时机有人建议穿刺后68周，TUR-P后12周,低危、中危PC治疗StageT2b, PSA2
8、0, GS7,低危、中危PC治疗StageT2b, PSA20, GS7,内放疗 (BT),适应症：单纯BT：低危、中危PC (StageT2b, PSA20, GS7)BT+EBRT: StageT2b, PSA20 or GS7NHT+BT: 前列腺体积60ml,禁忌症：预计生存期少于5年。TURP后缺损较大或预后不佳。一般情况差。有远处转移。 相对禁忌症：腺体大于60ml。既往有TURP史。中叶突出。严重糖尿病。多次盆腔放疗及手术史。,内放疗 (BT),近距离照射的技术和标准：经直肠超声确定前列腺体积，描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划，包括种植针的位置、粒子的数量和活度等 前列腺靶区
9、处方剂量应包括前列腺及其周边38mm范围因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍,粒子值入后的剂量学评估种植后4周行CT剂量评估 发现有低剂量区，应及时补充再植粒子发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗,内放疗 (BT),体外放疗（EBRT）,高龄、预期寿命10年 低危、中危PC可达根治性放疗目的,低危、中危PC治疗StageT2b, PSA20, GS7,低危、中危PC治疗StageT2b, PSA20, GS7,内分泌治疗(HT),预期寿命10年 严重疾病不能耐受手术,方法：单纯去势药物去势或手术去势去势+抗雄间歇内分泌治疗连续内分泌治疗,高危前列腺癌治疗 (StageT2c, P
10、SA20, GS 810),复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence),高危前列腺癌治疗 StageT2c, PSA20, GS 810,根据分期将高危前列腺癌分组：,局限高危前列腺癌（localized high risk)T1cT2c，PSA20 或 GS8,局部进展前列腺癌（locally advanced PC)T3T4 M0N0,转移前列腺癌（Metastasis PC),高危前列腺癌治疗,联合治疗根治术+辅助内分泌治疗（RP+AHT）新辅助内分泌治疗+根治术（ NHT+RP）内放疗+辅助内分泌治疗（BT+AHT）,局限高危前列腺癌的治疗 （T1cT2c，
11、PSA20 或 GS8),高危前列腺癌治疗,局限高危前列腺癌的治疗 （T1cT2c，PSA20 或 GS8),高危前列腺癌治疗,Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, USA The Oncologist 2005;10(suppl 2):1822,Clinical trial,临床T3期 (cT3) : 符合其它根治条件,局部进展前列腺癌治疗(T3-T4),根治性治疗？,高危前列腺癌治疗,Long-Term Outcome Following Radical Prostatectomy in Menwith Clinical T3 Pro
12、state cancerBrett S Carver*, Fernando J Bianco, Jr, Peter T Scardino, James A Eastham, New York, NY,AUA2005 Abstract No. 662,高危前列腺癌治疗,1983-2003年5182例前列腺癌根治 其中176例为cT3期,64例（36%）NHT+RP 112例（64%）RP,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,AUA2005 Abstract No. 662,高危前列腺癌治疗,平均随访6.4年,92 (52%)例无复发预计10年无复发约44%对cT3期前列腺癌进行NHT+RP与T2效果
13、相似,Radical prostatectomy for clinically advanced (cT3)prostate cancer in the PSA era: 15-year outcomes John F Ward et al. Rochester, MN,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,1987-1997年5,652前列腺癌根治术 其中842例cT3,术后病理证实1/4过度诊断 (cT2) 78%病人给予辅助或补救治疗,高危前列腺癌治疗,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,局部进展
14、前列腺癌治疗（cT3）,中位随访10.3年(1月16.7年),肿瘤特异生存率：5年95%，10年90%，15年79%,并发症和尿控率：cT3组与cT2组无差异,高危前列腺癌治疗,BJU int. 2005, 95 (6): 751-6,作者们认为：根治术对cT3期前列腺癌的肿瘤控制效果和生存率， 以及并发症发生率与cT2期前列腺癌相似。新辅助治疗能提高疗效,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,高危前列腺癌治疗,国内专家共识:新辅助治疗+根治性治疗 (可选择),新辅助治疗+根治性治疗: cT2c cT3,高危前列腺癌治疗,新辅助内分泌治疗+根治术（N
15、HT+RP）新辅助化疗、内分泌+根治术（NCHT+RP）新辅助化疗+根治术（NCT+RP）新辅助治疗+根治性放疗 (NHT+RT or EBRT),局部进展前列腺癌治疗（cT3）,新辅助治疗期限(3个月、6个月、9个月？)（ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic）3个月与8个月比较研究,切缘阳性率：3个月23% vs 8个月12% （P=0.0106),3个月与8个月比较研究结果 （ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic）,总生存率：3月与8月无差异 生存率：PSA20ng/ml8月优于3月,根治术切缘阳性：辅助内分泌治疗（RP+HT）辅助体
16、外放疗（RP+XRT）,高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,辅助内分泌治疗(AHT)： 适应症：根治术后病理切缘阳性术后病理淋巴结阳性(pN+)术后病理证实为T3期T2，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml) 治疗时机：文献报道早期治疗优于延迟治疗 治疗时限：根据病理分期、副作用和患者经济状况而定,局部进展前列腺癌治疗（cT3）,高危前列腺癌治疗,内分泌治疗（HT）体外放疗+内分泌治疗（XRT+HT）,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,高危前列腺癌治疗,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,内分泌治疗,去势治疗(Castration)手术去势药物去势：LHRH-a，前
17、2周加用抗雄药物雌激素治疗：下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性，抑制睾丸Leydig细胞功能,最大限度雄激素阻断 (MAB)：方法：LHRHa + 抗雄药物,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,内分泌治疗,间歇内分泌治疗 (IHT)：适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa停药标准：PSA 0.02ng/ml，维持3-6月重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml,体外放疗,放疗的剂量： 根据不同临床分期推荐不同照射剂量 最小照射剂量：6472Gy 根据PSA、GS等调节照射剂量,体外放疗的照射范围和技术： 三维适形放疗（3D-CRT）和强调
18、放疗（IMRT） 减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射,局部进展前列腺癌治疗（T3T4）,淋巴结转移治疗早期内分泌治疗观察等待？,转移前列腺癌治疗,早期内分泌治疗药物去势（LHRHa）或手术去势药物或手术去势+抗雄激素（MAB或CAB）预防内分泌治疗引起的骨丢失（双磷酸盐、钙、VD）,高危前列腺癌治疗,放疗，放射性核素治疗镇痛治疗双膦酸盐 (zoledronic acid, Zometa)降低骨相关事件发生率(SRE),骨转移治疗,PC诊治指南随访篇,治愈性治疗后随访,随访项目：PSA、DRE：作为常规随访指标CT、MRI：无症状不作常规随访检查经直肠B超和活检：可疑局部复发者,治愈性治疗：
19、根治术、近距离照射、体外放射治疗,随访方案：第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每3月随访一次2年后每6月随访一次5年后每年随访一次对高危PC患者可缩短随访间隔,内分泌治疗后随访,随访项目：PSA：作为常规随访指标肌苷，血红蛋白，肝功的监测 骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查PSA升高、骨痛时检查B超和胸片：必要时检查,随访时机：PSA：每36月随访一次对M1、治疗依从性差者更严密随访抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每3月查肝功,治愈性治疗后复发的诊治篇,根治性前列腺切除术后复发的诊治根治性放射治疗后复发的诊治,生化复发的评估： 血清PSA水平连续两次0.2ng/
20、ml 定义为生化复发,根治术后复发的诊治,临床复发的评估：PSA生化复发DRE：结节B超和活检：前列腺结节时活检骨扫描和CT：骨痛，PSA20ng/ml 临床复发状况评估：局部复发区域淋巴结转移远处转移,根治术后复发的治疗 等待观察治疗： 适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗： 预期寿命10年 身体一般情况好 生化复发，无临床复发或转移 临床局部复发 内分泌治疗 区域淋巴结或远处转移 术前PSA20ng/ml、Gleason评分7 广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯,根治术后复发的诊治,放射治疗后复发的诊治,生化复发的评估： 放疗后PSA值降至最低点后连续3次 PSA升高定义为生化复发,
21、临床复发的评估： 生化复发 骨扫描、CT/MRI 检查阳性 临床复发状况的评估： 局部复发 区域淋巴结转移 远处转移,放射治疗后复发的诊治,放射治疗后复发的治疗,等待观察治疗： 适应于低危患者，生化复发的早期，发展缓慢 挽救性根治术： 适应症：预期寿命10年临床分期T2期放疗后前列腺活检Gleason评分7分挽救术前PSA10ng/ml 挽救性冷冻治疗： 适应于局部复发，但无大宗临床验证 挽救性近距离放射治疗： 适应于局部复发，但无大宗临床验证 内分泌治疗： 适应症：放疗后复发、转移 时机：早期治疗优于延迟治疗 方式：去势、抗雄、MAB、IHT,激素非依赖前列腺癌治疗,激素非依赖PC的治疗篇,
22、激素非依赖PC的概念:雄激素非依赖PC (AIPC)激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效，称为雄激素非依赖性前列腺癌激素难治性前列腺癌 (HRPC)对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为素难治性前列腺癌,激素难治性(HRPC)的定义:血清睾酮达去势水平（50ng/ml）间隔两周连续3次PSA升高抗雄激素撤退治疗4周以上二线内分泌治疗期间PSA进展骨或软组织转移病变有进展,激素非依赖PC的治疗维持睾酮去势水平 (适应于AIPC和HRPC)二线内分泌治疗 (适应于AIPC)加用抗雄，撤退抗雄，更换抗雄、肾上腺雄激素抑制剂、低剂量雌激素化疗化疗方案的选择骨转移治疗双膦酸盐 (唑来膦酸)放射治疗阵痛治疗,激素非依赖PC的治疗篇,British Association of Urological Surgeons: Guideline on Treatment of Bone Mets of HRPC,谢谢!,
