1、深圳市第三人民医院专 科护 理管 理委 员会208年 2月 制定 2012年 10月 第二 次修 订1压疮预防、报告及处理制度压疮预防、报告及处理制度压疮预防、报告及处理制度压疮预防、报告及处理制度（一）压疮预防制度 1、 压 疮 风 险 的 评 估 ： 对 患 者 发 生 压 疮 的 危 险 因 素 进 行 评 分 ： 采 用 压 疮 危 险 因 素评估表 （改良式诺顿评分表 ） 。对瘫痪、意识不清、大小便失禁、水肿、痴呆、营养不良、高龄老人、病情危重 、强 迫体位者入院或大手术后 的 患者， 当 班 护士 必 须 在 24小 时内使用改良式诺顿评分表 完成初次评估 ， 当评估值达危险临界值
2、 （ 14分 ） 时 ， 应 每三至五天 进行评估一次 ，直到评估值至正常范围；当病情发生变化时随时评估。2、 压疮的预防患 者 住 院 期 间 积 极 消 除 诱 发 因 素 ， 护 士 工 作 中 做 到 “ 六 勤 ” ： 勤 观 察 、 勤 翻 身 、 勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施，并对皮肤情况严格交接班 。1） 避 免 局 部 组 织 长 期 受 压 ： 有 压 疮 风 险 的 患 者 建 立 翻 身 卡 ， 定 时 翻 身 。 保 护骨隆突出和支持身体空隙处。 正确使用石膏、绷带及夹板固定。2）避免摩擦力和剪切力的作用。3）避免局部潮湿等不良刺激。4） 促
3、进 局 部 血 液 循 环 ： 对 长 期 卧 床 患 者 ， 每 日 进 行 全 范 围 关 节 运 动 ， 维 持 关 节的活动性和肌肉紧张，促进肢体血液循环，减少压疮的发生； 经常检查受压部位 ， 定期为患者温水擦浴、全身按摩。 5） 改 善 机 体 营 养 状 况 ， 在 病 情 允 许 情 况 下 ， 摄 入 高 蛋 白 、 高 热 量 饮 食 ， 必 要 时 输血 、 血浆或人体白蛋白 。 同时应补给足够的矿物质和维生素 ， 尤其是维生素 C。 以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者，就考虑由静脉补充。 6）健康教育：向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识
4、。3、 发现有皮肤压红等压疮先兆及时处理 ： 翻身后受压部位用赛肤润按摩受压部位 。4、早期运动对 长 时 间 处 于 被 动 体 位 的 患 者 ， 视 全 身 情 况 开 始 进 行 独 立 的 功 能 性 上 肢 运 动 ， 能 促进血管功能恢复，预防压疮的发生。 （二）压疮报告处理制度 1、 有 发 生 压 疮 高 危 因 素 存 在 的 患 者 ， 通 过 评 估 ， 预 计 发 生 压 疮 不 可 避 免 的 。 责 任护 士填写压疮风险预警报告表 ， 与压疮小组共同制定干预措施，按压疮预警、难深圳市第三人民医院专 科护 理管 理委 员会208年 2月 制定 2012年 10月 第
5、二 次修 订2免压疮处理流程 报告处理 。 入院时已发生压疮或院内发生压疮时 ， 责任护士填写 压疮情况报告及个案管理表 ，按带入、发生压疮处理流程 。2、 报告 制度和程序： 当 病人 危险因素 评估值达危险临界值 时 ，要逐级上报： 评分为 24-25分，为低度危险 ， 应 向 高责 报告 ； 14-23分为 中 、 高 度 危 险 ， 需 向病区护士长报告 ； 评分小于 14分，为非常危险，此时应立即填写压疮风险预警报告表，并上报给压疮小组组长 ，压疮小组组长接到报告应于一个工作日内派小组成员现场查看，制定干预方案。 院内发生或发现院外带入 的所有 压疮， 当班护士 须报告病区护士长，并
6、在 24h内报告 压疮组长 并填写好 病人 压疮 情况 报告 与个案管理表 ， 按 带入 、 发生压疮处理流程进一步处理。 难免压疮，实行三级报告制度申报条件 ： 以强迫体位如骨盆骨折 、 高位截瘫 、 生命体征不稳定 、 心力衰竭等病情严重 、 医嘱严格限制翻身为基本条件 ， 并存在大小便失禁 、 高度水肿 、 极度消瘦 3项中的 1项或几项可申报难免压疮。 申报程序：科室护士长根据申报条件 填写 压疮风险预警报告表 ， 向 压疮小组组长 书面报告 ， 压疮 护理小组 组织 2人以上 成员到病区 会诊定性 ， 并上报护理部 批准后登记在册。 跟踪处理： 对界定为难免压疮的病例 由 压疮 护理
7、小组组织院内护理会诊，制订预防措施 ， 护士长根据病人具体情况组织实施 。 压疮 护理小组成员 及时跟进 ， 可现场查看 ，也可由高责及管床护士汇报 ，对护理措施及其效果进行评估，及时纠正调整。3、 会诊制度：对护理效果不明显 的压疮 或疑难病例 ，由责任护士或负责该患者的压疮小组成员组织小组内会诊，或进一步由压疮小组组织申请院外会诊。 4、 病人转科时，压疮风险 预警报告表 交由 下一个 科室继续填写。5、 病人出院或死亡后 ， 将 压疮风险 预警报告表 及 病人 压疮 情况 报告 与个案管理表 等相关记录交给压疮小组秘书 （ 戴文艺 ） ， 小组秘书每月底前将汇总的资料上交护理部。 6、 护理部 定期督导压疮小组及 科室 压疮管理情况 。 如 发现未 按 本制度管理的情况 ，护理部按 护理质量管理相关规定处理。
