1、,凯时靶向改善微循环， 促成完美PCI,目 录,国际介入心脏病学专家、心血管病研究者和教育家C. Michael Gibson博士发表： “我的患者得到充分心肌再灌注了吗？”引发关注,在过去的二十年中，再灌注治疗的目标是恢复心外膜血流，然而出现越来越多未能恢复TIMI3级血流的现象，我们应该把注意转移到下游，以恢复心肌再灌注，使临床获益最大化在恢复心肌再灌注中，用于微循环的药物起到了至关重要的作用,缺血性心脏病位居全球死因首位，冠脉介入治疗（PCI）已成为ACS患者再灌注治疗的重要手段， C. Michael Gibson博士在Circulation发表的这篇文章给我们一些启示：,C. Mic
2、hael Gibson博士,Circulation. 2003;108:504-507,冠状动脉微循环是心肌氧供的关键环节,N Engl J Medg 2007, 356: 630-840,冠脉血流的阻力主要基于微动脉,冠脉血流的阻力主要基于微动脉，占总冠脉阻力的40% 冠脉血流的阻力是通过冠脉微血管在一个很大范围内进行的，微血管内径的改变会引起血管阻力的再分配,Current Pharmaceutical Design, 2013, 19, 2366-2374,冠脉血管阻力分配,微血管通过多种机制调节心肌灌注,为了给予心肌最佳灌注，不同内径和不同性质的微血管对于机体内在因素、代谢性因素和神经
3、体液因素的刺激是相互协调和拮抗的 调节机制主要包括：肌源性调控、流体源性扩张、剪切力和代谢因素等 多种代谢物质在微血管的调控中发挥作用 腺苷 环前列腺素 NO ROS H2O2 缓激肽,目 录,微循环障碍与 冠脉介入治疗围术期多重风险相关,冠脉微循环 与PCI围术期风险 密切相关,风险： 对比剂肾病 无复流现象 围术期心梗和心肌损伤 ,对比剂肾病(CIN) PCI围术期一大并发症,对比剂肾病定义：在无其他明确原因的情况下，在使用对比剂后2-7天，血清肌酐升高超过25%，或绝对升高0.5 mg/dl (44 mol/L),16.1%,HORIZONS-AMI 亚组研究：STEMI患者中CIN的发
4、病率高达16.1%,European Heart Journal Advance Access published March 6, 2014,HORIZONS-AMI 亚组研究： CIN患者的净临床不良事件显著高于非CIN患者,HR 2.48 (1.97-3.12) P0.0001,HR 1.87 (1.59-2.20) P0.0001,在经PCI 治疗的STEMI患者中，CIN患者30天内及3年随访期间的净临床不良事件(NACE，包括非CABG 相关出血和MACE)显著高于非CIN患者,European Heart Journal Advance Access published Marc
5、h 6, 2014,HORIZONS-AMI 亚组研究： CIN患者主要不良心血管事件和死亡率也更高,在经PCI 治疗的STEMI患者中，CIN患者30天内的主要不良心血管事件(MACE，包括死亡、再梗死、目标血管缺血和卒中)和死亡率显著高于非CIN患者,HR 3.10 (2.23-4.30) P0.0001,HR 8.88 (5.29-14.90) P0.0001,European Heart Journal Advance Access published March 6, 2014,CIN是NACE、MACE 及死亡率的独立预测因子,净临床不良事件（NACE） HR 1.53(1.23-
6、1.90),主要不良心血管事件（MACE） HR 1.56(1.23-1.98),死亡率 HR 1.80(1.192.73),非CABG相关出血 HR 2.07(1.57-2.73),CIN 独立预测 因子,European Heart Journal Advance Access published March 6, 2014,直接肾小管毒性,对比剂肾病的发病机制,对比剂肾病 （CIN） 可能发病机制,肾血管收缩，血流减少（主要）,1,2,氧化应激,3,对比剂的肾脏滞留,4,2009对比剂肾病中国专家共识,肾脏血流下降流,VEGF,eNOS,Akt,Ang-1,微循环 修复增殖能力降低,微循
7、环损害加重,肾组织缺血加重,肾脏进行性损伤,肾血管收缩，VEGF下降，肾脏微血管损伤,VEGF在维持肾脏微血管的正常结构和功能以及改善肾脏血流、减少纤维化中发挥重要作用,VEGF和其他介质降低，造成肾脏微血管修复能力降低，损伤加重，进一步造成肾脏的损伤,VEGF:血管内皮生长因子 eNOS：内皮型一氧化氮 Ang-1：血管生长素1,Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 300: R783R790, 2011.,微血管损伤与组织缺血形成一个恶性循环,肾脏微血管 内皮功能障碍 血管收缩,组织 缺血,炎症,纤维化,微血管损伤 血管生成,微血管 稀疏,肾组织 缺
8、血 ,进展性肾脏损伤,微血管内皮功能损伤导致血供减少、组织缺血，启动炎性反应和纤维化，进一步加重微血管损伤,Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 300: R783R790, 2011.,冠脉微血管结构和功能障碍亦是 导致“无复流现象” 的可能机制,血栓负荷,中性粒细胞计数 ET-1 TXA2 血小板数量和 反应性,J Am Coll Cardiol 2009;54:28192,多重发病机制：末梢血栓、缺血损伤、再灌注损伤和对微循环损伤的敏感性,微循环功能障碍是 PCI围术期心梗的关键环节,心外膜侧枝闭塞,血管收缩,血管活性肽,栓塞,原发性斑块破裂,医源
9、性斑块破裂,N Engl J Med 2011; 364:453-464,血栓,微栓子,斑块碎片,血小板活化,中性粒细胞活化,微血管功能障碍,血流减少,心肌损伤,心脏标记物释放,血管收缩,微循环功能障碍是 关键环节,http:/www.nejm.org.libauth.mskcc.org:2048/doi/full/10.1056/NEJMra0912134,目 录,权威指南： 改善冠脉微循环，提高心肌再灌注，降低围术期风险,2012欧洲心脏病学会(ESC)心血管疾病预防指南,2010中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南,无复流机制可能与血栓或斑块碎片造成的微循环栓塞、微血管痉挛、再灌注
10、损伤、微血管破损、内皮功能障碍、炎症及心肌水肿等有关,心肌灌注可以通过有氧运动、增大冠脉内径，增加微循环和提高内皮功能得到改善,01,02,03,04,药物 预防,水化,对比剂的选择,危险 分层,05,血液 滤过,CIN的预防策略 对比剂肾病中国专家共识,指南明确推荐： 前列地尔有效改善造影后肾脏指标,心血管疾病防治指南和共识2009明确指出：,肾血管收缩与对比剂肾病的发病机制有关。人们开始使用血管扩张剂前列腺素进行一些前期研究使用前列地尔的患者术后血清肌酐增高的幅度降低,国外专家共识明确指出： 前列地尓能够积极预防对比剂肾病,可能有害,阴性结果,阳性结果,中性结果,有潜在益处，需进一步评估
11、胆茶碱/氨茶碱、他汀类药物、维生素C、 前列地尔等,在减少造影剂肾病的风险上 未显示持续有效,N乙酰半胱氨酸、非诺多泮/多巴胺、 钙通道阻滞剂、 L精氨酸,速尿、甘露醇,美国对比剂肾病工作组专家共识,Rev Cardiovasc Med.2006 Fall;7(4):177-97.,目 录,前列地尔(凯时)靶向改善冠脉微循环， 具有多重作用机制,1、靶向扩张病变血管,3、改善红细胞变形,靶向改善微循环障碍,有效保护细胞和脏器,4、抑制炎性因子,5、膜稳定与保护,6、保护血管内皮细胞,2、抑制血小板聚集,凯时独特的靶向性 -病变血管靶向聚集的机理,Y.Mizushima, T.Hamano,et
12、. Distribution of Lipid Microspheres Incorporating Prostaglandin E1 to Vascular Lesions. Prostaglandins Leukotricnes and Essential Fatty Acids(1990)41.269-272,凯时有效预防PCI患者造影剂肾病的发生,使用造影剂后，前列地尔组肌酐水平增加值、肌酐清除率减少率显著低于对照组 前列地尔组造影剂肾病的发生率显著低于对照组（16%vs26%，p0.05）,前列地尔对冠脉介入治疗患者造影剂肾病预防作用,选择行冠脉介入治疗且可能发生造影剂肾病的冠心病患
13、者120例，随机分为前列地尔组62例和对照组58例，观察两组用药前后血清肌酐水平、肌酐清除率的变化以及造影剂肾病发生情况。,*p0.05,*,*,山东医药，2012,52(5):62-3,20ng/kg/min被证明是预防CIN的最佳剂量,在接受造影剂血管内注射的肾功能不全患者中，PGE1治疗组血清肌酐水平显著低于对照组 20ng/kg/min被证实是具有最佳肾保护作用和耐受性的剂量,Nephrol Dial Transplant 2000,15:43-49,凯时有效改善AMI患者无复流现象,前列地尔治疗有效改善急性心梗患者血管再通术后无复流现象 前列地尔治疗降低住院期间心血管事件发生率,河北
14、医学 2013;3(19):411-13,入选行急诊PCI中发生无复流的急性心肌梗死患者80例，随机分为两组，每组40例，对照组给予硝酸甘油，试验组给予前列地尔经导管冠脉内缓慢推注。观察术中TIMI血流、住院期间及术后30d主要心脏不良事件发生率、冠脉内有创血压、心率变化,凯时抑制ACS患者早期炎性因子,ACS早期炎症反应明显，CRP、TNF-a等炎性因子升高 Lipo-PGE1早期治疗显著降低ACS患者CRP、 TNF-a等炎症因子水平,前列腺素E1对急性冠脉综合征早期部分炎症因子的影响,观察在急性冠脉综合征患者早期使用脂质载体前列腺素El对CPR、IL-6、TNF-a等炎症因子的影响，研究
15、纳入71例ACS患者，在入院当天和第3天抽血检查炎症因子水平，观察组给予PGE1治疗，对照组不给，其他基本治疗相同,CRP（mg/L）,TNF-a（pg/mL）,*,*,*p0.05,中华急诊医学杂志. 2005,14(5):405-7,前列地尔有效抑制术中炎性因子,PGE-1治疗有效抑制IL-6 ,IL-8等炎性因子水平 PGE-1可能通过抑制炎性因子而对心肌有保护作用,IL-6,IL-8,在心脏外科手术中观察PGE-1对术后炎性因子的影响，结果显示患者血浆IL-6 ,IL-8,IL-10 浓度在主动脉开放60min后均有上升，但对照组与PGE-1治疗组相比，上升更显著,对照组,PGE1组,
16、Crit Care Med 2000; 7:2201-8,前列地尔治疗改善血管内皮功能,前列地尔通过升高NO，降低ET-1改善ACS患者血管内皮功能,*#,ET-1（L）,NO（mL）,*与治疗前相比p0.05，# 与对照组相比p0.05,*#,*,选取不稳定心绞痛患者78 例，随机分为前列地尔组和常规治疗组，常规治疗组接受常规抗心绞痛治疗，前列地尔组在此基础上予前列地尔脂肪乳剂20g 静脉滴注，1 次/d，治疗前后抽取患者清晨空腹静脉血检测血浆中ET-1、NO、IL-18 等细胞因子的表达水平,中国医疗前沿 2013; 8 (10):1-3,前列地尔减少PCI术中心肌损伤,PCI术后，前列地
17、尔组心肌肌钙蛋白（cTnT ）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平显著低于对照组 前列地尔可减少PCI术中心肌损伤，保护心肌,J Cardiovasc Med 2011, 12:790794,纳入79例心绞痛患者，对照组接受标准治疗， Lipo-PGE1 组在PCI术前48小时直到术后5天接Lipo-PGE1 20ug/d治疗，在PCI术后6h,12h和24h监测cTnT 和 CK-MB水平,小 结,冠脉微循环是心肌细胞发生营养交换的关键部位和行使正常生理功能的基本保证急性心梗再灌注时微循环障碍涵盖多重因素，并与PCI 治疗中多种风险相关凯时可以有效改善微循环，提高心肌再灌注，降低围术期风险,谢谢,
