1、VTE风险评估与防治,昆明医科大学第一附属医院张 玮,VTE危害人类健康 VTE预防的重要性 VTE的风险因素 VTE的风险评估 VTE的药物治疗,VTE是美国第三的最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后。,Carlo Giuntini, et al. Chest 1995;107;3S-9S.,静脉血栓栓塞症（VTE） 严重威胁人类健康,NO.3,VTE发病率呈上升趋势,VTE发病率（每100,000患者年）,M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 8591,韩国统计，亚洲VTE发病率在不断上升,发病率4年上升56% p=0.0001
2、,VTE每年夺去无数生命,因VTE相关疾病死亡,Russell D.Hull . ThrombHaemost 2008;99:502510. AlexanderT.Cohen, et al. ThrombHaemost2007;98:756764.,美国1,欧洲*2,296,370患者/年,370,012患者/年,*欧洲统计包括法国，德国，意大利，西班牙，瑞典，英国6个国家,VTE包括DVT和PE,迁移,栓子,深静脉血栓形成（DVT）,肺栓塞 （PE）,DVT导致各种并发症，严重影响病人的生活质量，导致高额的医疗费用1：20-50%会发生PTS2，每年约3万DVT患者因PE死亡3。 院内死亡中
3、，每10例中就有1例是PE导致的4。,VTE严重影响患者生活质量,1. David A, et al. American Journal of Health-System Pharmacy. 2006;63(20):S5-S15. 2. Clive Kearon. Circulation 2003, 107:I-22-I-30 3.英国下议院健康委员会2004-2005年度会议第二次报告. 住院患者的VTE预防 4. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S.,目录,VTE危害人类健康 VTE预防的重要性 VTE的风险因素 VTE的
4、风险评估 VTE的药物治疗,2005-2008年，日本围手术期采用VTE预防措施的人群比例显著上升（p= 0.0018），而围手术期PE死亡率得到显著下降（p=0.01）。,Kuroiwa m, et al. Masui 2010; 59: 667-673.,VTE虽然可怕，但是可以预防,采用VTE预防措施的患者比例,围手术期PE死亡率,是否预防VTE是WHO 的手术安全评价标准,http:/www.nrls.npsa.nhs.uk/resources/?EntryId45=59860,是否已进行 VTE预防？,术后VTE预防被我国卫生部 列为骨科大手术质量控制指标,1. http:/ 2.
5、http:/ 强调VTE预防的重要性,中国骨科大手术 静脉血栓栓塞症预防指南 （2009）,NICE降低院内 静脉血栓栓塞症风险指南 （2010）,ACCP抗栓及溶栓治疗 循证医学临床实践指南 （第8版，第9版）,ACCP ：美国胸科医师协会 NICE： 英国国家卫生与临床优化研究所,NCCN （2012）,SIGN静脉血栓栓塞症 预防及管理 （2010）,SIGN：苏格兰院际指南网 NCCN：美国国立综合癌症网络,目录,VTE危害人类健康 VTE预防的重要性 VTE的风险因素 VTE的风险评估 VTE的药物治疗,VTE形成的条件：Virchow三联征,Rudolf Virchow (1821
6、-1902),Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.,血液 淤滞,血管壁损伤,Virchow三角,高凝 状态,高危因素 髋部腿部骨折 髋关节膝关节置换术 大型普外科手术 严重创伤 脊柱损伤,中危因素 关节镜手术 中央静脉 化疗 充血性心衰及呼衰 荷尔蒙替代疗法 恶性肿瘤 口服避孕 瘫痪中风 怀孕/，产后 静脉血栓病史 血栓形成倾向,低危因素 卧床3天 长期坐姿 年龄增长 腹腔镜手术 怀孕/，产前 静脉曲张,Anderson FA Jr, et al. Circulation 2003;107:I9I16.,VTE的危险因素,目录
7、,VTE危害人类健康 VTE预防的重要性 VTE的风险因素 VTE的风险评估 VTE的药物治疗,通过对VTE患者风险因素的评估 决定预防策略,Gordon H, et al. Chest 2012; 141: e185S-e194S.,ACCP9 明确患者的危险因素 权衡风险获益 个体化选择合理的预防方案,是否预防？ 如何预防？,风险评估模型,研究显示：风险评估模型 可以有效识别VTE高危人群（以Caprini评分为例）,术后30天内VTE发生率（%）,Caprini风险评分,Bahl V, et al. Ann Surg. 2010; 251(2): 344-350.,VTE发生风险随 Ca
8、prini评分的增加而增加,纳入8216名普外科，血管外科，泌尿外科手术患者，患者来自密歇根大学健康系统美国国家外科手术质量改进计划,Caprini风险评估模型,Caprini风险评估模型历史悠久,A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3S10. Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,Caprini风险评估模型 研究充分，被ACCP9推荐,对手术患者进行Caprini
9、 VTE风险评分,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,ACCP9根据Caprini评分对 普外科*，整形外科患者进行VTE风险分层,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,获益？,风险？,我们面临的问题：哪些人群需要预防？,ACCP9筛查手术患者的 大出血及并发症危险因素,有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群,Michael K. Gould, et a
10、l. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,ACCP9外科患者VTE预防策略,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S. *William H, et al. Chest 2008; 133; 381S-453S.,普外科，妇产科大手术预防时程*： 推荐应用血栓预防措施直至出院 如存在血栓高危因素，包括是肿瘤和/或有VTE病史推荐可在出院后继续用药，推荐出院后继续使用低分子肝素直至术后28天,ACCP9内科患者VTE预防推荐,注：重症患者 ACCP9指出目前尚无针对重症患者的VTE风险评估模型。 对于重症患
11、者的VTE预防建议： 1. 不建议常规超声检查筛查DVT 2. 建议使用低分子肝素或LDUH进行VTE预防 3. 出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：IPC或GCS。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防,对于开始接受VTE预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行VTE预防。,内科住院患者（非重症）,Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,VTE风险评估举例（Caprini评分）,以一个70岁，接受开腹胃癌根治术的男性患者为例,低分子肝素或低剂量普通肝素，联用机械性血栓预防措施弹力袜或间歇充气压缩泵，且延长低分子肝素出院后
12、的使用时间至术后28天,普外科手术，且5分 属于VTE高危,1+2+2+2+2,1- 分析患者的风险因素,3- 判断患者的风险等级,4- 查找相应的推荐预防方法,评估风险流程,2- 计算患者的风险评分,61-74岁1分 开放式手术（45min）2分 卧床（72h）2分 恶性肿瘤2分 中央静脉通路2分 患者不满足高出血风险条件,=9分,风险评估,除预防外，还应关注VTE的及时诊断,及时预防,VTE患者漏诊误诊后，可以发生猝死、慢性肺动脉高压等严重并发症1。 70%-80%PE患者起病时无临床症状，死后才确定死因2 约10%的症状性PE在发病后的1小时内致命3。 沉寂的杀手！,1. 高宝安等.中国
13、老年学杂志 2009; 29: 2540-2543. 2. William H. Geerts, et al. Chest. 2004;126:338S-400S. 3. Clive Kearon. Circulation. 2003;107(23 suppl 1):I22-I30.,VTE沉寂的杀手 早期诊断十分重要,因此VTE的早期正确诊断至关重要,Wells评分,Wells等提出一种DVT临床预测方法,1995年,Wells等将PE评分法进行了简化,2000年,Wells等在前人研究基础上，制定PE诊断预测方法,1998年,Wells等将DVT评分法稍做修改，扩大了其使用范围,2003年
14、,高宝安等.中国老年学杂志 2009; 29: 2540-2543.,ACCP9建议,建议用DVT临床可能性评估来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（证据2B）其中Wells评分研究最为充分,Shannon M, et al. Chest 2012; 141; e351S-e418S.,Wells评分DVT临床可能性评估,Wells S, et al. N Engl J Med 2003; 349: 1227-1235.,如果双侧下肢均有症状，则以症状较重的一侧为准,Wells评分2分，D-二聚体阴性患者 可不接受超声检查，安全排除DVT诊断 其他患者应结合评分、D-二聚体及血管超声综
15、合考虑,国内外指南以此为分层指导诊断过程,Wells评分：DVT可能性分层,1. Wells S, et al. N Engl J Med 2003; 349: 1227-1235. 2. 中华外科杂志 2012; 501(7): 611-614. 3. Shannon M, et al. Chest 2012; 141; e351S-e418S.,Wells评分二级可能性评估1,Wells评分三级可能性评估2,3,我国深静脉血栓形成的诊断和治疗指南 DVT诊断流程,中华外科杂志 2012; 501(7): 611-614.,ESC2008建议,建议用PE临床可能性评估来指导诊断过程（证据1A
16、）最常用的为Wells评分,European Heart Journal 2008; 29: 22762315.,Wells评分可疑非高风险PE 临床可能性评估（无休克无低血压）,Wells S, et al. Thromb Haemost 2000; 83: 416-420. European Heart Journal 2008; 29: 22762315.,三级分层,二级分层,ESC指南根据临床可能性决定PE诊断流程,多层螺旋CT,European Heart Journal 2008; 29: 22762315.,目录,VTE危害人类健康 VTE预防的重要性 VTE的风险因素 VTE的
17、风险评估 VTE的药物治疗,动脉血栓形成,高流速、高度依赖血小板,动 脉,T M,PGI2,预防和治疗动脉系统血栓 抗血小板+抗凝治疗,静脉血栓形成 低流速 对血小板依赖程度很低,静脉,T M,PGI2,预防和治疗静脉系统血栓 抗凝治疗为主,三大抗凝体系,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,Va,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,接触性血栓途径,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,组织因子,Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,组织因子 途径抑制物,抗凝血酶III,蛋白C/蛋白S,肝素类、戊糖
18、及水蛭素抗凝作用位点,VIIa,Va,XIa,IXa,Xa,IIa,VIIIa,激活,激活,激活,激活,激活,Mackman N. NATURE.2008; 451: 914-918,组织因子,普通肝素 低分子肝素,水蛭素,磺达肝癸钠,纤维蛋白原,纤维蛋白,XIIa,肝素类抗凝药物抗凝机制,外源性凝血途径,XIa,IXa,Xa,IIa,纤维蛋白原,纤维蛋白,接触性血栓途径,XIIa,激活,激活,激活,激活,激活,激活,VIIa,Douglas B.Cines.Chest 1986;89;420-426,肝素,组织因子,抗凝血酶III,分子量5400以上才具有抗IIa活性,Alban S. Cu
19、rrent Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175 Canales JF, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8(1):15-25,肝素必须与AT及IIa分子结合才能发挥抗IIa作用, 为分子链长度依赖性,Xa,AT,肝素分子链,IIa,AT,肝素分子链,抗IIa示意图,抗Xa示意图,肝素只与AT分子结合即可发挥抗Xa作用,不依赖分子链长度,抗IIa活性随分子量增加而升高,各类肝素分子量,抗IIa活性与肝素分子量相关,抗Xa活性1 IU/ml 时的抗IIa活性,Gerotziafas GT, et al. J Thr
20、omb Haemost 2007; 5: 955962,普通肝素 平均分子量15000d 有相似的抗Xa与抗IIa活性,低分子肝素 平均分子量4000-6000d 抗Xa大于抗IIa活性,戊糖 分子量1728d 只有抗Xa活性,常用肝素类药物的分子量,ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Cu
21、rrent Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,肝素类抗凝药物、戊糖及水蛭素抗凝特性,抗凝药物,代表药物,抗凝特性,普通肝素,普通肝素,有相似的抗Xa与抗IIa活性,低分子肝素,法安明(达肝素) 依诺肝素 那曲肝素,抗Xa大于抗IIa活性,戊糖,磺达肝癸钠,只有抗Xa活性,水蛭素类,比伐卢定,只有抗IIa活性,Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,肝素、低分子肝素抗IIa活性差异,药物,平均分子量(D),抗Xa/抗IIa比例,UFH: 普通肝素,15000,100：100,Tinzaparin: 亭扎肝素,6750,100：50,Dalteparin: 达肝素,6000,100：40,Nadroparin: 那屈肝素,4500,100：28,Enoxaparin: 依诺肝素,4200,100：20,Fondparinux:磺达肝癸钠,1725,100：0,肝素类及戊糖抗Xa/抗IIa比值,Gerotziafas GT, et al. J Thromb Haemost 2007; 5: 95562,谢谢,
