1、感 冒初诊2012-3-8 9:00am 主诉:咽痛鼻塞咳嗽 2 天现病史：入院前 2 天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞， 继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量少，难咯，并感轻度畏寒，全身酸痛不适，无寒 战高热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，未予注意，未经任何处理，经休息上述病情无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T37.1 神清神疲，咽 红，舌 红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率 80 次/分，腹部未见异常。辅助检查：血常规：未见异常。初步诊断：中医诊断：感冒风热西医诊断：急性上呼吸道感染诊疗计划:1.避风寒，慎起居。2.中医治则：辛凉解表，
2、宣肺清热，方取 银翘散加减。 金银花 9 g 连翘 9 g 竹叶 6 g 荆芥 9 g牛蒡子 9 g 淡豆 9 g 薄荷 3 g 甘草 3 g桔 梗 12 g 芦根 9 g水煎 X3 剂 水煎服 日一剂3.不适随访。 医生签名：咳 嗽初诊2012-3-8 9:00am 主诉:咳嗽咳痰 8 天现病史：入院前 8 天不慎受凉后，出现咽痛、鼻塞， 继而出现咳嗽，呈阵发性非刺激性，较剧烈，痰呈黄绿色，量多，易咯，并感轻度畏寒，无寒战高热，无 头晕头痛，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就 诊于当地诊所，予“药物口服”(具体用药欠祥)，咳嗽咳痰无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T36.8 神清神疲
3、，咽 红，舌 红苔黄，脉浮数，双肺呼吸音粗，未及干湿性罗音，心率 80 次/分，腹部未见异常。辅助检查：血常规：未见异常。胸部平片：双肺纹理增多增粗。初步诊断：中医诊断：咳嗽风热犯肺西医诊断：急性支气管炎诊疗计划:1.避风寒，慎起居。2.中医治则：疏风清热，宣肺止咳，方取桑菊饮加减。 桑叶 9 g 菊花 9 g 杏仁 6 g 连翘 9 g薄荷 3 g 桔梗 12 g 芦根 9 g 黄芩 9 g水煎 X3 剂 水煎服 日一剂3.不适随访。 医生签名：胃 痛初诊2012-3-8 9:00am 主诉:上腹胀痛 2 天现病史：入院前 2 天饮食不节后，出现上腹胀痛，呈持续性，餐后尤甚，致不思 饮食，时
4、有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头痛，无胸闷心悸，无腹泻黑便等，就 诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T36.1 神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率 80 次/分，腹平软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音5 次/分，无气过水音。辅助检查：血常规：未见异常。血淀粉酶：正常。B 超：肝胆胰脾肾未见明显异常。初步诊断：中医诊断：胃痛饮食停滞西医诊断：急性胃炎诊疗计划:1.畅情志，清淡 饮食。2.中医治则：消食导滞，和胃止痛，方取保和丸加减。 山楂 9 g 神曲 9 g 莱菔子 9 g 半夏 9
5、 g茯苓 9 g 陈皮 9 g 连 翘 9 g 甘草 3 g厚朴 9 g 槟榔 9 g水煎 X3 剂 水煎服 日一剂3.不适随访。 医生签名：泄 泻初诊2012-3-8 9:00am 主诉:上腹胀痛 2 天现病史：入院前 2 天饮食不洁后，出现腹痛，以 脐周为主，呈持 续性隐痛，阵发性加剧，同时出现腹泻，呈黄色浠水样，夹有粘液，日 10 余次，泄后腹痛稍缓解，伴肛门灼热感，时有恶心欲吐，无畏冷发热，无头晕头 痛，无胸闷心悸，无黑便等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情稍好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T36.1 神清神疲，舌红苔厚腻，脉滑，双肺呼吸音清，未
6、及干湿性罗音，心率 80 次/分，腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音 10次/分，无气过水音。辅助检查：血常规：未见异常。血淀粉酶：正常。B 超：肝胆胰脾肾未见明显异常。粪便常规：脓球（+）。初步诊断：中医诊断：泄泻伤食西医诊断：急性胃炎诊疗计划:1.畅情志，清淡 饮食。2.中医治则：消食导滞，方取保和丸加减。 山楂 9 g 神曲 9 g 莱菔子 9 g 半夏 9 g茯苓 9 g 陈皮 9 g 连 翘 9 g 甘草 3 g厚朴 9 g 黄连 5 g水煎 X3 剂 水煎服 日一剂3.不适随访。医生签名：眩 晕初诊2012-3-8 9:00am 主诉:反复头晕视物旋转 2 天现病史
7、：入院前 2 天起床如厕时突然出现头晕视物旋转，较剧烈，伴恶心欲呕，出冷汗，经平卧闭目休息后缓解，之后上述病情反复 发作，以改 变体位时多发，日3-5 次，无头痛意识障碍，无四肢麻木乏力，无耳鸣听力下降，无胸闷心悸，无腹痛腹泻等，就诊于当地诊所，予“药物口服” (具体用药欠祥)，上述病情稍好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T37.1 Bp 130/80mmHg 神清神疲，形体肥胖，舌淡苔白腻，脉弦滑，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率 80 次/分，律齐，腹部未见异常。神经系统检查：颅神经未见异常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出，小脑征（-）。辅助检查：血常规：未见异常。颅脑
8、CT：未见异常。心电图：未见异常。初步诊断：中医诊断：眩晕痰浊上蒙西医诊断：后循环缺血诊疗计划:1.避风寒，慎起居。2.中医治则：燥湿化痰，健脾和胃，方取半夏白术天麻汤。 半夏 9 g 白术 9 g 天麻 9 g 陈皮 9 g茯苓 9 g 蔓荆子 9 g 生姜 3 g 甘草 3 g水煎 X3 剂 水煎服 日一剂3.不适随访。 医生签名：热 淋初诊2012-3-8 9:00am 主诉:尿频尿急尿痛 3 天现病史：入院前 3 天不洁性交后，出现小便次数增多，日 20 余次，每次量少，尿道口灼热刺痛，轻度畏冷发热，无 头晕头痛，无胸 闷 心悸，无腹泻黑便，无腰酸背痛等，就诊于当地诊所，予“药物口服”
9、 (具体用药欠祥)，上述病情无好转，今求诊我院。既往史：既往体键。体格检查：T37.2 神清神疲，舌红苔黄腻，脉滑数，双肺呼吸音清，未及干湿性罗音，心率 80 次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双 肾区无叩痛，肠鸣音 5 次/分，无气过水音。辅助检查：血常规：未见异常。血淀粉酶：正常尿常规：WBC(+) RBC(+) PRO(-)。初步诊断：中医诊断淋证热淋西医诊断：尿道炎诊疗计划:1.畅情志，得饮 水。2.中医治则：清热利湿通淋，方取八正散加减。 木通 9 g 萹蓄 9 g 滑石 9 g 车前子 9 g大黄 6 g 栀子 8 g 瞿麦 9 g 甘 草 3 g水煎 X3 剂 水煎服 日一剂3.不适随访。 医生签名：
