1、换血疗法一换血指征：重症母婴血型不合的溶血病1.产前诊断基本正确，而新生儿出生时脐血 Hb8 cmH2O，BP多抽少注，以免引起充血性心力衰竭；若4cmH2O，BP示血容量不足，宜少抽多注。血量出入差在 30-70ml 内。换血过程中密切观察黄疸进展，有无嗜睡、烦躁、抽动、激惹等现象，有无出血及溶血症状、有无心功能不全、高钾、低血糖、低钙、酸中毒等并发症。换血最后多输入 10 15ml/kg，防止换血后贫血。在换血前、中、后分别查血常规、胆红素、生化、血气。术后将动脉留置针封管以备第二次换血使用。将废血按 0.2ml/100ml 注入 84 消毒原液，清理所有用物。完成所有记录：a.置换结束时
2、间；b.患儿生命体征；c.输入和放出的血液总量；d.换血中使用的所有药物五注意事项1换血时必须严格执行无菌操作。2注意保温，纠正低氧血症、低血钙、低血糖。3换血时切忌有空气和凝血块注入，穿刺管不可开口放置在空气中，因为患儿哭闹可吸入空气形成气栓。4换血后注意包扎止血，要每 12h 检查 1 次，观察有无出血倾向。因为组织内的胆红素再回入血浆、骨髓或脾脏中的致敏红细胞的分解、换入红细胞的衰老死亡，故 8h、24h 后再复查血清胆红素浓度（换血后应每隔 48 小时监测胆红素浓度一次，因为胆红素有可能在几个小时内反弹 4050。 ） ，观察回升情况，决定是否需要进行第 2 次换血。加用抗生素3d。5
3、换血时，要思想集中、操作轻巧、熟记规程。准确的量及速度是换血病例成功与失败的关键。6换血结束后，继续光疗，密切观察患儿黄疸程度及有无嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射、呼吸、心跳等变化。7术后情况良好者， （换血 48 小时后）可试喂糖水；如无呕吐等异常情况可进行正常喂养。黄疸减轻后可继续母乳喂养。六结果：换血疗法原来采用脐血管换血，易产生 NEC、肠穿孔、肝坏死、脑室出血等并发症，操作过程也复杂，所以难以普及。而外周动静脉同步换血疗法是在上世纪末应用的新型方法，操作简单、不易感染、血压波动小、并发症少。现在有报道放血途径有股动脉、颞浅动脉、桡动脉、肱动脉，由于前 2 者放血途径在理论上有可能造
4、成局部缺血缺氧、坏死、血栓形成，所以我们主要是采取后两者。换血成功与否关键在于动脉穿刺是否成功。因此，必须熟练掌握穿刺方法、要领，以利于在急需换血时更好地发挥，保障换血的顺利进行。六、家属签字1输血治疗同意书2特殊治疗同意书患儿目前黄疸病情危重，必须实施换血治疗，否则极易发生胆红素脑病。一旦发生，将有约 5075患儿死亡，幸存者约 7590留有智力低下等严重的后遗症。而换血治疗是抢救严重黄疸患儿生命最迅速、最有效的措施。所有的医疗措施都存在不同程度的风险，换血也不例外。换血的风险主要有：（1）换血过程中 510发生急性并发症，包括一过性心动过缓、苍白、一过性血管痉挛、血栓、需要复苏的呼吸暂停伴
5、心动过缓及猝死、窒息、青紫、低体温、空气栓塞、心力衰竭和心脏停搏、感染、高血糖症、低钾血症并代谢性碱中毒、低钙血症、低血糖症、贫血、酸中毒、低镁血症。晚期并发症：贫血、胆汁郁积、轻度移植物抗宿主反应（腹泻、皮疹、肝炎、嗜酸粒细胞增多） 。（2）换血过程中频繁的血压和心排出量波动，影响各脏器的灌注；易引起肠管缺血和坏死，并发坏死性小肠结肠炎；尤其是脑血流变化易出现颅内高压或缺血。（3）换血过程中婴儿猝死的发生率约为 3。国外报道：即使是有经验的医生进行换血，猝死的发生率约为 0.30.5。（4）本次换血后，由于组织中胆红素“移”回循环中，血清胆红素水平可以在几个小时内又很快上升，少数患儿（3/2
6、6）需要进行第 2 次甚至第 3 次换血。七、换血疗法的护理（一）换血前准备1选择血源、备血；2静脉穿刺、取血测定、静脉输液；3换血前 4h 开始禁食，或抽空胃液，使胃排空。如已喂食，应插胃管将其抽出，以防止呕吐，引起吸入性肺炎；4作好家长的心理护理，讲解换血的目的及过程，并协助医师请家长签署同意书；5换血应在经过消毒处理的环境中进行，室温保持在 2426。6换血开始前将连接输出血液的各管道用肝素生理盐水过滤滑润保持抗凝状态21。（二）换血时的护理1将患儿置于保温台上，适度约束四肢，备好急救器材、药物等。2所换的血最好在恒温水箱被逐步加温到 3537，并在整个换血过程中保持在301337之间1
7、1。如无条件，也可将血液在室内预热 1。4同时每换完 100ml 血须提醒医生注射 10葡萄糖酸钙 1ml；每换 50ml13,17血轻摇血袋，以免红细胞沉积在底下。5将首次及末次抽出的血标本送检。6术中应注意保暖，密切观察全身情况及反应，持续监视生命体征、皮肤颜色及活力。7每 15 分钟测一次体温、呼吸、心率、血压、氧饱和度、患儿情况6。正确记录换血结束时间、输出入量、注射的药物、患儿的反应、生命征象、肤色。8严格无菌操作，加强护理。（三）换血后的护理1密切观察病情，每 30 分钟测一次，共 4 次，以后改每 2 小时 1 次，共 4 次20。若无特殊情况可按常规进行。2密切观察伤口有无出血
8、征象（脐部出血、血尿、便血） ；皮肤的颜色；有无青紫、水肿、嗜睡、肌张力低下等胆红素脑病的早期症状；有无并发症征象，如心功能不全、低血糖、低血钙、酸中毒、休克等。如有异常应及时与医生联系。3保持创口清洁，防止感染。4维持静脉输液通畅，每小时测血糖，直至稳定。5试喂糖水，若吸吮正常可进行正常喂养。6经常变换患儿体位，防止肺不张或肺部感染。7遵医嘱给予抗生素药物，预防感染。8建立健康的家庭亲子关系。在情况允许下，可让父母抚摸、照顾、拥抱和哺喂患儿。给予其父母以医学知识指导，帮助他们了解患儿的问题，并给予出院后护理的指导。另新生儿红细胞增多症换血疗法 换血前应注意：静脉血红细胞压积；肯定患儿是否确无
9、症状；患儿年龄。一般静脉血红细胞压积在 0.65O.70(6570)而无症状的患儿应密切观察，如0.7(70)，此时血粘滞度高易致组织缺血而导致后遗症、应给予换血治疗。此外在生后 612 小时内由于液体从血管区移出，红细胞压积增高，换血前应予以考虑。方法及部位：(1)放血法：因红细胞增多症患儿血容量可以正常，放血后造成低血容量休克，一般不采用，如证实患儿血容量增多，则可静脉放血 10。(2)部分换血疗法：目前多用新鲜冰冻血浆或白蛋白进行部分换血，部位可用脐静脉或周围血管，国内采用周围小动脉如颞我动脉、胫后动脉抽血，周围小静脉输入血浆或白蛋白。换血量计算方法如下：换血量=血容量(实际红细胞压积-
10、预期红细胞压积)/实际红细胞压积血容量=体重(kg) 血管内容量(8090ml/kg，极低体重儿 100ml/kg)一般足月儿静脉血红细胞压积在 O.650.80(6580)时，换血量为4590ml。换血注意事项：换血时婴儿应处于温暖环境中，如刚喂奶则需抽吸排空；监测心率、呼吸、体温及皮肤颜色；复苏装备应可随手取用；换血器械必须严格无菌；如脐静脉换血，其插管尖端应在下腔静脉；换血后要禁食 24 小时，监测血糖，有时需输注葡萄糖以防低血糖发生；注意有无腹胀、血便、腹泻等症状，以防坏死性小肠结肠炎发生。换血疗法换血是治疗高胆红素血症最迅速的方法。主要用于重症母婴血型不合的溶血病，溶血病换血可及时换
11、出抗体和致敏红细胞，减轻溶血，和阵低血清胆红素浓度，防止核黄痘，同时纠正贫血、防止心力衰竭。换血偶有心脏停搏等危险，并有继发感染可能，所以必须严格掌握指征。【换血指征】 本节介绍新生儿溶血病的换血指征。1.产前诊断基本明确而新生儿出生时脐带血血红蛋白低于 120g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者。2.血清胆红素超过 342mol/L(20mg/dl)，且主要是未结合胆红素者。3.凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血，因为核黄疸的发生与否，昧与血清胆红素量有关外尚有其它因素参与。4.早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等病史者，此胎往往也严重。生后教天也可作为换血的参考
12、，生后已一周以上，体重较大、情况良好，无核黄疸症状者，即使血清胆红素选 427.5mol/L(25mg/dl)，而其中直接胆红素占85.5mol/L(5mg/dl)以上，也可先用其它方法治疗。【血液的选择】1.Rh 血型不合时，应该采用和母亲相同的 Rh 血型，而 ABO 血型用与新生儿同型或 O 型血。在 Rh(抗 D)溶血病无 Rh 阴性血时，不得已亦可用无抗 D(IgG)的 Rh阳性血，但用：Rh 阳性血液换血时，由于换人的血液又可被 RhIgG 破坏而影响效果，但 Rh 阳性血至少也能换出相当量的胆红素及抗体，同时它因消耗游离的 Rh 抗体能使溶血过程较快结束。2.ABO 血型不合时，
13、母亲是 O 型，新生儿是 A 型或 B 型，最好采取 AB 型血浆和 O 型红细胞混合后换血，也可选用抗 A 及抗 B 效价1：32 的 0 型血液。否则有时会使受血者发生溶血性输血反应。胎儿所有抗 Rh、抗 A 或抗 BIgG 都来自母体，故换血用的血液应该与母亲血清无凝集反应。有关换血血清的选择次序见表 9-12。表 9-12 新生儿溶血病换血血液的选择新生儿 换血的血型选择次序Rh 溶血病有抗 D 者 1.Rh 阴性，ABO 型同儿2.Rh 阴性、O 型血3.无抗 DIgG 的 Rh 阳性、ABO 型同儿4.无抗 DIgG 的 Rh 阳性，O 型血Rh 溶血病抗 C、E 等者 1.Rh
14、型同母、ABO 型同儿2.Rh 型同母、O 型血3.无抗 C，E 等 IgG 的任何 Rh 型，ABO 型同儿4.无抗 C、E 等 IgG 的任何 Rh 型，O 型血ABO 溶血病 1.O 型红细胞，AB 型血浆2.O 型血3.同型血不明原因的高胆红素血病 1.同型血2.O 型血3.对有明显贫血和心力衰竭的患儿，可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心力衰竭。若时间和条件不许可时，只需在换血时血瓶内插入长针头(采血浆针)。进气针头穿过血平面，取血针头可按需要进行调节，要用浓缩血时可直接取下层血细胞(图 9-7)。一般换血时，可先取上层血浆后再用下层血细胞，因为血浆中自蛋白先与游离未结合胆红素结合，可
15、换出更多的胆红素，而换血结束时换人较多的血细胞可减少术后贫血的发生。如在换血前一小时静脉注入白蛋白 1g/kg，可使胆红素换出量增加 40，提高换血效果，但它可使血容量暂时增加，充血性心力衰竭或严重贫血患儿不宜应用。图 9-7 备血瓶内针头装置示意圈4.血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好。先置室内预热，使与体温相接近，库血贮存时间不要超过 3 天，若保存较久，游离钾离子增高，可以引起致命的高钾血症。5.在新鲜血来源困难不能满足急需时，北京现多用深低温保存的冷冻血，解冻后即可使用，效果满意。【血液的抗凝剂】1.肝素 抗凝作用强，每 100ml 血，只需加 34mg 肝素，大多数新生儿肝素可在
16、 6 小时内分解，但在重症患儿则不能。通常换血后按换血时所用肝素的半量相等的鱼精蛋白中和之，因另外半量肝素已随血换出或肝脏代谢，且肝素作用时间短，24 小时内其作用消失。如无鱼精蛋白也可不用。肝素血血糖水平根低，换血时可发生低血糖，每换 100ml 血可通过脐静脉给予 50葡萄糖 510ml。肝素血可以避免枸橼酸盐血所引起的不良影响。故应首先选用。2.其它 一般输血常用枸橼酸右旋葡萄糖保养液(ACD 血 100ml 中含枸橼酸钠2.2g，枸橼酸 0.8g，葡萄糖 2.45g)，使用方便，但保养液占血量的 1/5，血液被稀释，换血后贫血不易纠正。换血过程中，枸橼酸及枸橼酸盐可影响电解质及酸碱平衡
17、，引起酸中毒，有人认为血钙水平确有逐渐大幅度地下降，但短时间后，有时不超过 10 分钟又恢复正常。离子钙的降低与 ACD 保养液中枸橼酸盐结合有关。传统办法每换血 100ml 后注射葡萄糖酸钙既无必要，又无作用。有些学者提出除非有心电图及临床检查提示有低血钙症，否则不额外补钙。高浓度葡萄糖的 ACD 血可刺激胰岛素的分泌，使血糖降低，故换血后数小时内须注意有无低血糖症的发生。【换血步骤】1.换血前准备(1)环境准备：换血应在手术室内进行，室内温度维持在 2426C。(2)人员安排：手术者，助手，手术护士，观察记录者，巡回护士各一人。手术者负责插管、换血、测静脉压、应急处理整个换血过程的操作和指
18、导。助手协助手术者消毒皮肤、准备器械、插管、固定导管、抽血注血、结扎脐带等操作。观察记录者，除记录手术中情况和出人血量外，并观察患儿状态。如有重要变化时，应向手术者报告并作急救措施。手术护士负责准备器械和供应敷料、药物、冲洗器械、照料血瓶等。巡回护士负责更换血瓶、供应其它药物、器械、接进标本等工作。(3)药物准备：500ml 生理盐水 3 瓶，肝素 1 支，10葡萄糖酸钙 2 支，1：5000 呋喃西林 100ml，10ml 生理盐水 5 支，硫酸鱼精蛋白 1 支，急救备用药品等。(4)器械准备：大字形五通活塞 2 只。20ml 换血注射器 4 副，换血塑料导管或硅橡胶导管 2 根，盛器 3
19、只(盛放盐水、废血、肝素盐水)。长头针 4 只(套橡皮管)，钢尺 1 把(测静脉压)，探针 2 只，毛巾钳 4 把，蚊式钳 8 把(直、弯各 4 把)，持针钳 1 把，眼科小解剖镊 l 把，眼科中解剖镊 2 把(有齿、无齿各 1 把)。眼睑拉钩 2把，3 号刀柄 1 把，小组织剪刀 1 把，小尖头剪刀 1 把， “0”号丝线 1 圈，细圆针2 只，直血管钳 2 把(消毒皮肤用)，10ml、5ml、2ml 针筒若干副，滤血器 2 副，标本试管 4 支。在无大字形五通活塞等器械时，也可用四通活塞或 14 号粗针头插入静脉点滴用的塑料管内。接上两只三通活塞串联起来进行换血；但衔接处易发生凝血块阻塞。
20、或者直接用 20ml 注射器连接针头和塑料管，但抽血和注血过程中要反复脱、接数10 次，会增加感染机会，浪费血液，增加手术忙乱和延长手术时间。用涂过硅油的大字形五通活塞，两只注射器可同时抽血或注血，保持两种血液经常流动于活塞各通道间密闭进行，可减少血液凝结和污染等机会。(图 9-8)。图 9-8 大字形五通活塞换血时血液流向示意图(5)体位：新生儿按血时应放置在远红外保暖床上，取仰卧位。暴露手术部位；手脚分别用夹板棉垫绷带固定。术前应安置心脏监护，或心前区放一听诊器用胶布固定之，以便术中进行监测。病儿术前停喂奶一次，或抽出胃内容物，以防呕吐后再吸入。(6)换血开始：注射器、活塞塑料管装配后，放
21、人肝素生理盐水内(200ml 盐水加肝素 68mg)抽注滑润。五通开关的各个通道与换血注射器、塑料管和出人血橡皮管接妥，放好废血盆。(7)记录和观察：要正确记录每次抽血和注入的血量、时间、静脉压、用药、换血故障等，每 15 分钟测心跳、呼吸一次；并观察病儿情况变化(表 9-13)，表 9-13 换血记录术前情况： 诊断： 手术者： 助手： 记录： 换血日期 抽出血量 换人血量时间一次 累计 一次 累计 出人差 心率/分 呼吸/分 静脉压 备注(婴儿情况和处理等)2.换血途径 过去大多采用脐静脉单管交替抽注法，它是新生儿生后数天内最容易插入的血管，但因抽注不同步可致血压波动影响各脏器的平稳供血，
22、且每次抽注过程中导管内总有约 1ml 新鲜血被浪费。故近年采用双管同步抽注法越来越多，双管的途径有用脐动、静脉，也用桡动脉和脐静脉或周围静脉，也可全用外周动静脉。其中以脐动、静脉抽注最畅，如脐动脉插管(详见诊疗操作章脐动脉插管术节)有困难，可改用桡动脉。随着智能输液泵的临床应用，珠海市妇幼保健院已采用两部输液泵建立全自动双管末梢血管换血，使换血过程在封闭回路中全自动进行，操作变得更简单、无污染、并发症少，效果好。3.测静脉压 将导管与注射器分离，垂直提起之，在手术野立置以厘米尺，根据血柱高低从标尺上读出数即为静脉压，正常新生儿静脉压在 0.78kPa 即 8cmH20以下，每换 100ml 血
23、时测一次。如静脉压超过 0.78kPa 即 8eraRO 时，要考虑有血量过多的充血性心力衰竭可能，宜多抽少注，以降低静脉压。静脉压低时说明血容量不足，宜少抽多注，一般出人量差额不超过 6070ml。待静脉压恢复正常后再等量换血。4，换血开始及终了时各采血标本一次，分别留送血清胆红素、红细胞计数及血红蛋白。血糖等化验。了解换血效果以及预防低血糖。必要时可加做红细胞压积、血小板、血浆总蛋白、血清电解质(钾、钠、氧、钙)和留一管抗凝血放人冰箱备查。5.换血量及速度 换血量通常为新生儿全部血容量的 2 倍。新生儿血容量通常为 80ml/kg，因此换血量为 150180ml/kg。换血过程中每次更换血
24、量为1020ml，这个量是根据新生儿对换血的耐受力而决定的。每次交换量绝不能超过总换血量的 10，通常每次量开始用 10ml，如全过程进行顺利，新生儿体重大于2kg 者，则以后每次可交换 20ml，有人认为换血速度对胆红素排出量几乎无影响，因胆红素存在两个区间，而且能很快达到相互平衡。所以换血时间一般为 12 小时。双倍血容量换血可换出约 8590的致敏红细胞及降低循环中 60的胆红素和抗体。【换血的危险性及并发症】 换血时要思想集中，操作轻巧，温度调节等细小枝节问题均得审慎思考。换血病例的死亡率与手术者操作熟练程度关系较大。换血期间可发生以下一些并发症。1.库血未经逐步复温而立即输入，可引起
25、心血管功能障碍。一般将血瓶置于室温下预温，应保持在 2737之间，如血瓶外加温水不能超过 37，以免溶血。国外有螺旋管置水浴箱中使换人的血液加温至 3037，据称效果满意。使用供血者陈旧的血(3 天以上)，血清钾含量高；高血钾可引起心室纤维性颤动，心脏停搏。2.脐静脉插管操作时，企图强力推动导管通过，脐静脉穿孔可引起出血进入腹腔和肝脏。当导管插入太深时。由于导管顶端与心肌接触或由于快速直接向心脏灌注血液而引起反复的心律不齐。3.换血同时如有持续静脉补液者应尽量减慢流速，否则会干扰静脉压控制，以致输液量过度导致心力衰竭。4.换血过程中切忌有空气和凝血块注入，静脉导管不可开口放置在空气中；患儿哭闹
26、或深喘气可吸入空气，造成空气栓子。导管插入前应装满盐水，可指示导管内液体的流向。导管插入后先抽血，可避免脐静脉的小血块推人引起血栓。5.用肝素作为抗凝剂者，肝煮用量不能过大，以免引起出血和血小板减少。6.换血时应严格执行无菌操作，防止引起败血症感染。换人血液虽经事前各项检验，但血清性肝炎尚难完全排除。7.坏死性小肠结肠炎及肠穿于 L，是由于换血过程中注射时门静脉系统产生反压，破坏血流到肠道引起缺血和坏死，甚至肠壁穿孔的后果。【换血后处理】1.用脐血管换血者，换血后脐带包以无菌纱布，倒上消毒过的 1：5000 呋哺西林液，保持湿润，以各再用。如脐上切口要注意预防伤口感染。伤口未拆线前不宜沐浴。2
27、.病儿进新生儿室重点护理，继续光疗，密切观察患儿黄疸程度及有无嗜睡、拒食、烦躁、抽搐、拥抱反射、呼吸、心跳等变化。3.术后情况良好者，可试喂糖水；如无呕吐等异常情况可进行正常喂养。黄疸减轻后可继续母乳喂养。4.术后三天内，可用抗生素预防感染。5.术后每 13 天检验一次血常规，血清胆红素，按黄疸加深速度每 1/21 天测一次，黄疸减轻后可予免除。血糖等可接需监测，以便及时处理。换血疗法大大减少死亡率，一次换血后组织内的胆红素可再回人血浆，加上骨髓或脾脏中致敏红细胞的分解以及换人红细胞的衰老死亡，可使血清胆红素再次升高或超过第一欢换血前的浓度。在这种情况下应按换血指征再次换血。自从 70 年代初
28、使用光疗后需要重复换血的已显著减少。但对重症溶血病者，生后换血往往还为时过晚，应在孕中期即考虑换血浆疗法。60 年代初石氏曾设想对重症 Rh 溶血病的孕妇，像新生儿一样给予换血，使之降低效价，避免死胎。但由于用血量大，而且抗体主要在血浆中，换全血会带来一系列麻烦，如能换血浆，保持本人红细胞及其它血液成分，则既可换出抗体，减少胎儿溶血，提高成活机会。又不增加母亲痛苦。换出的高价抗体血浆还可制备 Rh 系统的标准血清和抗 D 丙种球蛋白供扩大诊断检验和防治之用。1981 年国产血液成分分离机试制成功，在上海中心血站的共同努力下通过数 10 例的实践，证明设想是正确的。关于换血浆的指征、时间和量还有
29、待商榷，单独根据抗体效价迭 1：16 以上还不够全面，有的抗体效价并不高，但超声检查胎儿腹腔已有积液、肝脾肿大、头皮下水肿，由于 Rh 血型仅存在于红细胞上，不像 ABO 血型系统有血型物质可通过羊水中的脱落细胞检出.因此在已作换血浆治疗的病倒中有二例娩出后才发现母婴 Rh血型相同，如能有胎儿镜及早取到胎儿血，使其在胎内先明确诊断，就不必给予换血浆和过早终止妊娠。国外换血浆是 Bowman1968 年报道。近年的类似报道日渐增多，往往每周换 12 次，每次换血浆 1000ml，有的大于 3000ml，估计将换血浆时同提前到孕 20 周或能取得更好效果。换血浆的过程中有出现荨麻疹、血压降低和呕吐等可能.故操作时必须有产、儿科医师在场密切观察孕妇，定时测血压、听胎心，会同操作技师共同商讨及时处理反应，这些构橼酸抗凝剂和冷冻新鲜血浆所引起的异体血浆蛋白过敏等症状，一般在对症治疔后即可恢复正常。过去认为有不良产史的重症 Rh 免疫妇女仅有 10分娩成括婴儿机会，而用置换血浆治疗后，除了母婴 Rh 相结合者外，艘功率达 88.9。
