1、心脏性猝死,德阳市人民医院心内科,WHY？,？,心脏性猝死:突然发生的因心脏原因的死亡快: 症状发生后1小时内自然的出乎意料 （死亡时间及形式不可预料）,心脏性猝死,SCD流行病学,中国：阜外医院华伟等国家十五攻关项目研究结果，第一次得出我国心脏性猝死发生率41.84/10万人；若以13亿人口推算，我国SCD发生54.4万人/年*，约每分钟有1例。 美国：每年450，000例；每天1200例，每小时50例，每80秒1例*Hua Wei et al, JACC 2009,9,1111-1118,国外研究现状,SCD的发病情况 西方国家：84-200/10万/年 85%院外死亡，幸存者1-15%
2、室性心律失常的地位 50-80% SCD由于室性心律失常 有效治疗室性心律失常可减少SCD发生率 防治方法的有限性 至今没有防治SCD的“好”方法:药物？ICD？消融？其他？,猝死的直接机制,恶性室性心律失常(MVA) 心律失常特征 频率快伴血流动力学不稳定 频率加快很快兑变为室颤的 室颤发作立即演变为心脏性猝死 合并器质性心脏病 心肌缺血、心功能不全,ICD的有用性与有限性,ICD是目前最为有效预防SCD的方法 有限性和不足 不是根治性 痛苦性治疗，病人心理负担重 价格昂贵需定期更换 对部分室性心律失常无效/不如其它方法有效,RFCA,RFCA消除室性心律失常 预防猝死,消除引发室颤的室早
3、直接消除室速的折返路径(缺血性心脏病) 改良心室肌电生理特性(心肌病、离子病) 去神经化(?),SCD Incidence,India: 0.18% by estimating vs 0.1-0.2%/Y in USA,USA,心脏性猝死全球性的挑战,0.10.2%/year 300,000350,000/year,0.0360.128%/year,0.042%/year 544,000/year,0.5million 1.3 billion,SCD发生率41.9/10万,以13亿人口推算,How to,54万,Prediction 寻找?,Prevention 救治,How to,54万,P
4、rediction,Prevention,有限,艰难,SCD的病因分类,in China,in Korea,SCD的危险性,曾有SCD发作者 50% 曾有VT发作者 20-50% 有不明原因SCD家族史 50% 有心梗病史 75% 除外心梗的冠心病 20-50% 肥厚性心肌病 15%,心肌增厚 19% 长Q-T综合征 60% 心肌缺血情况下室性早搏 6-25% 扩张性心肌病并心衰 47% 致心律失常性右心室心肌病29% 不明原因晕厥,SCD危险因素,心肌急性缺血 心电不稳定 室性心律失常、晚电位、TWA 心功能下降 LVEF降低、充血性心衰,冠心病,心梗后-短阵室速 心梗后-EF 低下 不明原
5、因晕厥 急性心梗后1周内室速,几种特殊疾病,LQT、Brugada 出现室速或心脏骤停 猝死家族史 无器质性心脏病持续室速：特发性室速,心脏猝死发病率及事件总数,成人总发病率,Source: Myerburg RJ. Circulation. 1992;85(suppl I):I-2 I-10.,高危冠心病患者,冠心病的患者,EF 30%的心衰病人,院外心脏骤停幸存者,心梗后康复期伴VT/VF,LVEF 30%,无论什么基础心脏病，EF值越低死亡率越高只要 EF 30% 都要植入ICD？,现有的研究表明 低EF值只是与死亡相关的因素之一 对界定EF值需要作进一步敏感性和特异性评价 对EF30%
6、的病人都植入ICD既合理又不合理,1 MERIT-HF Study Group. LANCET. 1999;353:2001-2007.,12%,24%,64%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA II,26%,15%,59%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 103),NYHA III,56%,11%,33%,心力衰竭,其他,猝死,(N = 27),NYHA IV,心衰死亡类型,Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.,在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCD,自
7、主神经,德阳市人民医院心内科和华西医院的合作研究表明，汶川地震后灾区室性心律失常的发病率明显增加，间接提示自主神经紊乱在室速发病中有重要作用。 心电图：窦性心率震荡、心率变异性均是病人自主神经功能的反应，对心脏性猝死有一定预测价值。,心电不稳定,心脏猝死,识别室早的质和量可能有助于发现心电不稳定的危险因素！,室早,1、冠心病患者 2、心衰患者,健康人群,室早,室早的区别,简单的室早为孤立的博动 复合的室早指多源、成对或3个以上的搏动，及R在T上（R on T）等。 1971年Lown和Wolf提出室早的分级法（见右表），室早级别越高，其危险因素越大。,心脏性猝死 识别,SCD危险评估 有创方法
8、,心内电生理检查EPS能诱发VF或持续VT的患者为高危病人。,SCD危险评估 无创方法,左室射血分数（LVEF） LVEF40%发生心律失常事件风险为4.3%，对心律失常事件预测的敏感性59.1%，特异性77.8% 常规ECG QRS宽度：时限超过120 ms是SCD的独立预测因素。 QT间期和QT离散度：其预后价值仍存有争议。 诊断遗传性离子通道病的主要依据：先天性长QT，Brugada综合征，ARVD 运动试验：心率恢复减慢和恢复期间的室早,SCD危险评估 无创方法,动态心电图 室性心律失常：主要对心肌梗死后及低EF值病人有很好预测价值 心率变异性（HRV）：价值还需进一步确定 窦性心率震
9、荡（HRT）：价值须进一步研究 信号平均心电图（SAECG） 确定心室晚电位； 微伏T波电交替：是SCD的独立预测指标,心脏性猝死的干预策略,社区家庭教育与培训 全民CPR 科学研究工作,抗心律失常药物（AAD）埋藏式心律转复除颤器 （ICD）射频消融（RFCA）,a,b,c,d,美国 CPR + AED + 911 中国 120 CPR Defibrillation?,CPR training in more cities and citizens 67 units of AED has been installed in Beijing Capital International Airp
10、ortNot as qualification and legislation,Some data showed -AED increase survival after SCA,White RD. Ann Emer Med. 96;28:480-485. Cobb LA. Circ. 92;85:I98-102. Smith SC. Circ. 97;13:1321-1324. Valenzuela TD. N Engl J Med. 2000;343:1206-1209.,心脏性猝死预防的临床试验 ICD-预防有效性,CASH CIDS AVID,与心脏骤停有关的试验,二级预防,心脏性猝死
11、一级预防,与心梗后高危患者有关的试验,与心衰高危患者有关的试验,MUSTT MADIT-II MADITSCD-HeFTCOMPANION,SCD的预防,心脏骤停,心梗后,晕厥,持续室速,心衰,ICD data in China,ICD- 适应证(2008),I类适应证 因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A) 自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B) 不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 无论血流动力学是否稳定 (B)冠心病, LVEF35%，心梗后40天,心功能II-III 冠心病, LVEF30%，心梗后40天,心功能I 扩张性心肌病,心功能II-III, LV
12、EF35% 非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、 LVEF40%, 电生理检查诱发出持续性VT/VF (B),AAD,联合治疗,RFCA,ICD-only,SCD,消融致VF的PVCs改良心肌特性消除折返径路去神经,SCD防治技术RFCA,机理,适应证,特发性VT器质性心脏病VTICD术后VT不能接受ICD治疗者,RFCA - 有益的尝试- 有效的补充- 替代ICD后AAD- 可靠的治疗?,建立 以降低死亡率为目的 治疗模式,建议及呼吁,建议及呼吁,有过一次心脏骤停者 有过一次持续室速 不稳定冠脉病变 心梗后有频发室性心律失常者 心肌病进展中尤其合并心衰者 左室动能严重受损 心脏失同步患者 离子通道病(Brugada, LQTs),每位医师明确认识：SCD风险,只有一次 血运重建 MI, LVEF30% 从未有VT AAD(-),ICD ! AAD ? RFCA ?,总 结,进入21世纪心脏性猝死仍然是挑战 中国拥有全球最多的高危人群和患者 中国迫切需要普及心脏骤停的抢救知识及技术 医生对猝死的认知、知识和技术迫切需要提高 极高危患者的防治技术(ICD等)推广,
