1、甲基强的松龙在肾内科的临床应用首都医科大学附属北京朝阳医院 肾内科 陈向东,病例一,患者:孙广忠 男 72岁 病历号:1456011 门诊ID号:2817159 住院日期:2013年11月11日至11月28日病史: 慢性阻塞性肺气肿5年,咳喘加重1周伴双下肢水肿收住呼吸科,10天后转至我科。脑梗塞史5年,无高血压、糖尿病史。 BP:170/100 mmHg 辅助检查: SCr 951.62umol/L,ESR 33mm/h,CRP 12.7mg/L (00.8),MTP 1872mg/24h,ALB 26.1g/L,CO2 16.7mmo/L, ANCA(MPO)169.51Ru/ml(020
2、),抗GBM(-),尿常规:pro(+),Rbc 2025个/HP。,肾脏病理:型新月体肾炎。符合ANCA相关性小血管炎肾损害。诊断:急进性肾炎(新月体肾炎)ANCA相关性小血管炎肾损害急性肾功能衰竭治疗: 13年11月22日: 甲强龙:0.5g/d静脉点滴连续3天+CTX静脉点滴。 美卓乐:32mg/d治疗。 静脉插管透析。,随访,病例二,患者:董淑平 女 70岁 病历号:1464328 门诊ID号:2913813 住院日期:2014年1月9日至1月29日 病史: 慢性阻塞性肺气肿50年,全身痛1周收住院。无高血压、糖尿病史。 外院查:SCr 611umol/L, CRP 71mg/L,AL
3、B 29.4g/L, BP:165/90 mmHg,双下肢水肿 辅助检查: SCr 702.56umol/L,ESR 26mm/h,CRP 16.2mg/L (00.8),MTP 1848mg/24h,ALB 30.8g/L,CO2 18.6mmo/L, ANCA(MPO)322 Ru/ml(020),Hb 5.5g%,抗GBM(-),尿常规:pro(+),Rbc 1525个/HP。 。B超示双肾皮质回声增强。,诊断:急进性肾炎ANCA相关性小血管炎肾损害急性肾功能衰竭治疗: 14年1月10日和1月17日分别两次应用甲强龙冲击治疗, 每次甲强龙:0.5g/d静脉点滴连续3天。 CTX静脉点滴。
4、 美卓乐:24mg/d治疗。 静脉插管透析。,随访,问题一: 甲基强的松龙(MP)冲击疗法在肾内科应用的适应症?问题二: 糖皮质激素的合理选择?,问题一: 甲基强的松龙(MP)冲击疗法在肾内科应用的适应症?问题二: 糖皮质激素的合理选择?,肾上腺糖皮质激素类药物适应证,自身免疫性疾病 过敏性疾病 器官移植 严重感染或炎性反应 预防炎性反应后遗症 抗休克 血液系统疾病 内分泌性疾病 眼病 皮肤疾病 肾脏疾病 结节病 脑水肿 特发性肺纤维化,MP静脉冲击适应征,在自身免疫性疾病,适用于SLE有严重器官损伤和/或危及生命时,如: 狼疮脑病 肺出血 严重血液疾患 心肌病变 血管炎 急性肾功能损害等,M
5、P静脉冲击适应征,在肾脏疾病领域,MP冲击主要用于:急进性肾炎 难治性肾病综合征等,急进性肾炎,在肾炎综合征(血尿、蛋白尿、水肿和高血压)基础上短期内出现少尿、无尿,血肌酐在几周内进行性升高。病理特征为:肾小囊内细胞增生,纤维蛋白沉积,又名新月体肾炎。,急进性肾炎(新月体肾炎)分型,型 抗GBM抗体型 IgG、补体沿毛细血管襻呈线条样沉积抗GBM抗体阳性,ANCA阴性型 抗GBM抗体阳性,ANCA阳性型 免疫复合物型 IgG、补体沿毛细血管襻和系膜呈颗粒 样、团块样沉积。型 少免疫复合物型 ANCA阳性,无免疫复合物沉积,80%为小血管炎。 型 ANCA阴性,小血管炎,显微镜下小血管炎(MPA
6、) 肉芽肿性血管炎(WG) 过敏性肉芽肿血管炎(CSS)过敏性紫癜(IgA沉积为主) 原发性冷球蛋白血症性血管炎 皮肤白细胞碎裂性血管炎,ANCA相关性小血管炎包括,显微镜下小血管炎(MPA) 肉芽肿性血管炎(WG) 过敏性肉芽肿血管炎(CSS) 节段坏死性新月体肾炎(NCGN)病理:毛细血管袢纤维素样坏死,新月体形成,少免疫复合物沉积,MP静脉冲击适应征,在肾脏病领域,MP冲击主要用于:急进性肾炎 难治性肾病综合征等,难治性肾病综合征,定义: 1、肾病综合症经激素治疗812周无效者,又称激素抵抗型; 2、经激素治疗能缓解,但经常复发(一年内复发3次或半年内发作超过2次以上),称激素依赖型。
7、治疗: 甲基强的松龙冲击治疗、环磷酰胺冲击治疗。 硫唑嘌呤、甲胺喋呤、霉酚酸酯钠、环胞素、他克莫司。 欧美等国科学家又推出几种另类疗法,如B淋巴细胞耗竭法、抗肿瘤坏死因子法、干细胞移植等,难治性肾病综合征常见的肾脏病理类型,激素抵抗 (SR) 型: 局灶节段性肾小球硬化、期以上膜性肾病,中、重度系膜增生性肾炎、 IgA肾病型、膜增生性肾炎激素依赖(SS) 型: 微小病变性肾病、轻度系膜增生性肾炎、 膜性肾病期和IgA肾病型,对于原属SR的病理类型,MP冲击疗法,虽偶可出现意想不到的疗效,但MP仍属于糖皮质激素,有效者显著少于SS类型,故应谨慎选用,并遵循各种病理类型的治疗方案及原则进行治疗。,
8、对初治病理示SS类型的出现下列情况之一者,考虑用MP 冲击治疗:,血清肌酐176umol/L; 高度水肿,出现浆膜腔积液,特别是由于胸腹腔积液导致呼吸窘迫者; 病理显示有一定量新月体形成者; 临床和病理所见虽未达到上述标准,但病情较重,如SCr 110umol/L和(或)顽固性水肿,病理显示其具显著的急性炎症征象如肾小球毛细血管袢坏死,和(或)细胞增生或浸润的程度偏重; 估计当时机体状况(如血象、肝功等)不允许并用细胞毒类药物者,或不能口服药物者。 肾脏病与透析肾移植杂志 第 11卷 第5期 2000年10月439页,不良反应,MP冲击治疗的不良反应:兴奋、失眠、水肿、室性心动过速、高血压、糖
9、尿病、带状疱疹、肺炎、各种感染(细菌、真菌、病毒)、溃疡病、腹膜炎等长期或大剂量或不规范使用糖皮质激素,可诱发及加重感染,导致骨质疏松和股骨头无菌性坏死,消化道溃疡,神经精神失常,高血压,糖尿病,高脂血症,水钠潴留,低血钾,青光眼,库欣综合征等,问题一: 甲基强的松龙冲击疗法在肾内科应用的适应症?问题二: 糖皮质激素的合理选择?,临床常用的糖皮质激素,甲强龙/美卓乐 氢化可的松 强的松 地塞米松,糖皮质激素都一样吗?,C9未氟化,甲强龙的分子结构特点及优势,C1=C2双键增加抗炎活性 盐皮质激素活性减弱C6甲基化 迅速起效, 糖皮质激素活性增加C9未氟化 HPA轴抑制弱,肌肉毒性少C11羟基化
10、 使其无需肝脏转化,直接起效,甲强龙/美卓乐与临床常用糖皮质激素的比较,甲强龙与氢化可的松的比较 甲强龙与强的松的比较 甲强龙与地塞米松的比较,与氢化可的松比较,C6甲基可减少电解质活性1,增加糖皮质激素亲脂性,更易穿透体内脂质屏障而迅速到达靶器官,* 化学结构式参见产品说明书,更快、更强发挥糖皮质激素的药理作用,提高抗炎活性 减少水钠潴溜,与氢化可的松比较,水钠潴留高血压水肿心衰,排钾肌无力代谢性碱中毒,Corticosteroids in the 21st century.Weissmann Gerald,与强的松比较,C6甲基使得甲强龙/美卓乐较强的松起效更快,且C11羟基使甲强龙/美卓
11、乐无需体内(肝脏)转化可直接发挥抗炎作用,* 化学结构式参见产品说明书,Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11 李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社,第二版,第1039页,更快发挥糖皮质激素的药理作用,与强的松比较,甲强龙 /美卓乐 受体亲和力更高,免疫抑制作用/抗炎作用均强于强的松,* 数据来源一项体外研究结果,Langhof E et al. Int. J. Immunopharmac.1987 ;9 :469-473. 李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社,第二版,第1039页 Weissmann G e
12、t al. corticosteroids in the 21st century. P9-11, 数据为强的松龙;强的松免疫抑制作用为0,抗炎作用是强的松的125% , 免疫抑制作用强于强的松(龙),甲强龙迅速穿透细胞膜;迅速到达靶器官,与地塞米松比较,甲基强的松龙,与地塞米松比较,Weissmann G et al. corticosteroids in the 21st century. P9-11 李家泰等。临床药理学。人民卫生出版社,第二版,第1039页,糖皮质激素 对HPA轴的抑制,10倍,2倍,与地塞米松比较,美卓乐 对HPA轴抑制作用弱,使用更安全,Delespesse G et al. Corticotherapy,等效地塞米松对HPA轴产生强烈抑制作用长达48小时之久1,隔天服用美卓乐后体内糖皮质激素分泌节律与生理状况基本一致1,Shashank R,et al J Clin Pharmacol: 1997;916-925,糖皮质激素的蛋白结合率,Shashank R,et al J Clin Pharmacol: 1997;916-925,美卓乐:多次给药后,清除与用药时间无关; 强的松龙:清除随着用药时间的延长而显著增加;,美卓乐:体内清楚率恒定,糖皮质激素的血浆清除率,小结:甲强龙/美卓乐化学结构式特点,C9未氟化,小结:常用糖皮质激素的比较,谢谢,