1、,第八章 消化系统疾病患儿的护理,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,正常小儿粪便特点,第一节 小儿消化系统解剖生理特点,第二节 口 炎,口炎是指口腔粘膜的炎症,可由病毒、真菌、细菌等感染引起. 病变限于局部可称为舌炎、牙龈炎或口角炎等 婴幼儿多见，单独发生或继发于全身性疾病如急性感染、腹泻、营养不良等,发 病 机 理,口腔 粘膜柔嫩 唾液腺分泌少粘膜比较干燥,容 易 损 伤发 生 感 染,病毒/细菌/真菌感染,不当拭擦/饮料过烫/食物过硬/消毒不严,免 疫 力 低 下,鹅 口 疮 (thrush),疱疹性口腔炎,其他类型口腔炎
2、,护 理 诊 断 (问题),口腔粘膜改变 疼痛 营养失调 体温过高 知识缺乏,护 理 措 施,口腔护理： 正确涂药 减轻疼痛 饮食护理 发热护理 健康指导,保 持 口 腔 清 洁,1 口 腔 护 理,2 正 确 涂 药,清 洁 口 腔,无菌纱布或棉球置于唾液腺开口处,涂药,吸干病变表面水分,闭口10分钟 取出棉球或纱布,小婴儿直接涂药,3 减轻疼痛,温凉饮食，避免刺激、涂2%利多卡因,4 饮 食 护 理,高热量、高蛋白、含丰富维生素 温凉的流质或半流质 避免酸、辣、热、粗、硬等食物 不能进食者，给予肠道外营养 保证能量与水分供给,5 体 温 监 测,发烧了！怎么办？,环境,降温措施,护理观察,
3、指导家长,指 导 家 长,医 务 人 员,勤 洗 手,喂温开水，示教清洁口腔、局部涂药的方法。疱疹性口腔炎注意隔离。培养良好的卫生习惯，患儿的用物及时消毒， 防止交互感染，鹅口疮患儿乳瓶等应消毒。哺乳妇女要勤换内衣均衡营养,6 健 康 指 导,第四节 腹 泻 病 Diarrhea,腹泻病是全球性的公共卫生问题，主要累及儿童，好发年龄为6月2岁。 引起小儿腹泻的原因是多种多样的，所以说腹泻是一种消化道综合征。 腹泻病是儿童最常见疾病之一，是导致小儿营养不良、生长发育障碍和死亡的重要原因。,为什么说腹泻病是儿童 最常见疾病之一？,WHO资料显示：亚、非、拉地区5岁以下的儿童，每年发生腹泻10亿人次
4、以上，死亡500万。 我国资料显示：5岁以下的儿童，年发病率为201%(平均年发病次数为2次/人），年死亡率为0.51。 我院资料显示：93-2005年住院病人数224544，腹泻病人数20836，占同期住院人数的9.28%。,小儿腹泻病教学内容及目的要求,病因（了解） 发病机制（了解） 临床表现（掌握） 几种类型肠炎的临床特点（熟悉） “生理性腹泻” （熟悉） 辅助检查（了解） 腹泻病的治疗及护理措施（掌握）,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻、生理性腹泻 治疗 护理,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特
5、点 迁延性腹泻 治疗 护理,总论,概念：是一组由多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便形状改变为特点的儿科常见病，临床上主要是腹泻和呕吐，严重病例伴有脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。 年龄：6个月2岁 1岁者约占50%。 季节：四季均可发病，病毒性秋末、春初， 细菌性夏季，非感染性腹泻 各季节。,总论 分类 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 治疗 护理,分类,按病因分： 感染性：病毒、细菌、真菌、寄生虫等 非感染性：饮食性、气候性。 按病程分：急性：2周 迁延性：2周至2个月 慢性：2个月 按病情分：轻型 重型,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种
6、常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 治疗 护理,病因,内因(易感因素)婴幼儿的消化系统发育不成熟机体防御功能较差 肠道菌群失调 人工喂养 外因 感染性因素（感染性腹泻） 非感染性因素（非感染性腹泻）,消化系统特点 消化系统发育尚未成熟，胃酸和消化酶分泌较少，酶活力偏低；生长发育快，所需营养物质相对较多，胃肠道负担重，易发生消化功能紊乱机体防御功能差：胃酸偏低，胃排空较快，对进入胃的细菌杀灭能力较弱；血清免疫球蛋白和胃肠道SIgA均较低；肠道菌群失调 易患肠道感染人工喂养：家畜乳中体液因子被破坏；食物、食具极易污染；不能从母乳中获得SIgA,易感因素,感染性因素,病毒：轮状病毒（Rotaviru
7、s）最常见，其他如肠腺病毒、埃可病毒、柯萨奇病毒、杯状病毒、冠状病毒、星状病毒等。 细菌： (1)肠毒素性细菌：如霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌（ETEC）、难辨梭状芽胞杆菌。 (2)肠侵袭性细菌：如痢疾杆菌、侵袭性大肠杆菌(EIEC）、空肠弯曲菌、鼠伤寒沙门氏菌、耶尔森氏菌. 寄生虫：阿米巴原虫、隐孢子虫、蓝氏贾第鞭毛虫。 真菌：白色念珠菌.,轮状病毒,1973年澳大利亚 Bishop RF 电镜发现人类轮状病毒(RV) 电镜下：成车轮状，故称轮状病毒。 常温下存活7个月，耐酸，不能被胃酸破坏。,粪便中的轮状病毒颗粒,病毒：寒冷季节的婴幼儿腹泻80%由病毒感染引起。,细菌： 致腹泻大肠杆菌 致病性
8、 enteropathogenic E. coli EPEC 产毒性 enterotoxigenic E. coli ETEC 侵袭性 enteroinvasive E. coli EIEC 出血性 enterhemorrhagic E. coli EHEC 粘附-集聚性 enteroadherent aggregative E. coli EAEC,From Kapikian AZ, Chanock RM. Rotaviruses. In: Fields Virology 3rd ed. Philadelphia, PA: Lippincott-Raven; 1996:1659.,发达国家,
9、欠发达国家,引起婴儿腹泻病的病原分布,轮状病毒,腺病毒,冠状病毒,星状病毒,霍乱弧菌,痢疾杆菌,阿米巴滋养体,蓝氏贾第鞭毛虫,隐孢子虫,白色念珠菌,肠道外感染：(症状性腹泻） 肺炎、上感、泌尿系感染、中耳炎、皮肤感染及其他感染性疾病时常有腹泻症状。 肠外感染引起肠功能紊乱 病原菌直接感染肠道 直肠局部激惹（如膀胱感染） 大量应用抗生素引起肠道菌群失调,抗生素相关性腹泻（ Antibiotic-associated diarrhea, AAD ）：,长期、大量使用广谱抗生素可引起肠道菌群失调，肠道正常菌群减少，耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等可大量繁殖，引
10、起药物较难控制的肠炎。,饮食因素： 食物质和量的变化（过早喂淀粉和脂肪食物）。 过敏性腹泻：对牛奶或大豆过敏 乳糖酶缺乏。,非感染性因素：,气候因素： 冷-肠蠕动增强。 热-消化液、胃酸分泌减少，或口渴饮奶过多引起消化功能紊乱。,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 治疗 护理,发病机制：pathogenesis,“渗透性”腹泻：肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质。 “分泌性”腹泻：肠腔内电解质分泌过多。 “渗出性”腹泻：炎症所致的液体大量渗出。 “肠道功能异常”性腹泻：肠道运动功能异常。不少腹泻并非由某种单一机制引起，而是在多种机制共
11、同作用下发生的。,病毒性肠炎发病机理,侵袭性细菌 侵袭肠粘膜、繁殖 炎症改变 （充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡） 水和电解质不能完全吸收 腹泻 便中WBC, RBC大量增加 严重中毒症状 侵袭性肠炎发病机制,饮食不当引起腹泻发生机理,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 治疗 护理,临床表现 Clinical Manifestation,按病程分类： 急性腹泻：连续病程2 周 迁延性腹泻：2周至2个月 慢性腹泻：2个月,根据腹泻的严重程度：轻型腹泻重型腹泻,轻型腹泻：常由饮食因素和肠道外感染所致。 消化道症状：腹泻次数增多，稀便或水样便，
12、黄色或黄绿色，味酸。呕吐少见，腹痛轻微。便检有大量脂肪球。 全身中毒症状：无。 脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调：无。,重型腹泻：消化道症状+全身中毒症状+脱水及电解质紊乱 消化道症状：腹泻加重，有时可有粘液血样便，呕吐明显，常有厌食，恶心，腹痛和腹胀。 全身中毒症状：精神萎靡，烦躁不安, 意识朦胧甚至昏迷。 明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。,脱水 Dehydration,由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足，使体液总量尤其细胞外液减少，导致不同程度脱水。 由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同，造成体液渗透压变化，导致不同性质脱水。按脱水程度分：轻、中、重度脱水 按脱水性质分：低渗、等渗、高
13、渗性脱水。,脱水程度及表现,轻度 中度 重度 失水量 50ml/kg 50100ml/kg 100120ml/kg （占体重） 5% 5%10% 10% 神志精神 精神稍差 萎靡 极萎靡 略烦躁 烦躁 淡漠、昏睡昏迷 皮肤 皮肤略干 皮肤干燥苍白 皮肤发灰、发花 弹性稍差 弹性较差 干燥、弹性极差 粘膜 唇粘膜略干 唇干燥 唇极干 前囟眼窝 稍凹 明显凹陷 深度凹陷 眼泪 有泪 泪少 无泪 尿量 稍少 明显减少 极少或无 末梢循环 正常 四肢稍凉 四肢厥冷、脉弱、休克,口唇干燥、皲裂,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水,水钠丢失 失水失钠 失
14、钠失水 失水失钠 血钠浓度 130-150mmol/L 150mmol/L 体液丧失 细胞外液 细胞外液 细胞外液,细胞内液 病史特点 急性腹泻 营养不良伴慢性 高热,不显性失水呕吐 腹泻,水进入多, 出汗多而给水少,钠盐短时期饥饿 长期限盐 进入多,中暑 临床特点 典型脱水表现 易发生休克, 脱水表现轻，烦渴,高热,烦躁惊厥 发 生 率 最多见 次之 少见,脱水性质,代谢性酸中毒：Metabolic Acidosis,原因： 吐泻时丢失大量碱性肠液 进食少，热卡不足，肠吸收不良脂肪分解过多，产生大量酮体 血容量减少，血液浓缩，血流缓慢，组织缺氧无氧酵解增多大量乳酸堆积 脱水肾血流量减少肾排酸
15、能力下降酸性代谢产物堆积,代谢性酸中毒：,分度：正常 PH: 7.35-7.45 HCO3- mmol/L 正常 2227 轻度 1318 中度 913 重度 9实验室检查：血气分析 HCO3-、PCO2、PH值均降低 CO2-CP降低,临床特点： 轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度： 1 精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷 2 呼吸深快， (Kussmauls breathing) 3 呼出气有酮味 4 口唇樱桃红 5 恶心，呕吐,代谢性酸中毒：,低钾血症：Hypokalcemia,血清K+3.5mmol/L 。原因： 呕吐、腹泻丢失大量含钾的胃肠液 进食少，入量不足 肾脏保钾功能不如保钠功能，
16、缺钾时仍排钾,补液后易出现低钾： 补液血液稀释 酸中毒被纠正-钾从细胞外移向细胞内 随尿量增加钾被排出体外 输入大量葡萄糖合成糖原需钾参与 腹泻继续丢失,脱水纠正前不出现低钾： 脱水血液浓缩 酸中毒钾从细胞内移向细胞外 尿少钾排出相对少,低钾血症：,低钾临床表现,1神经肌肉系统：,2心血管系统： 心率加快，以后心肌收缩无力、第一心音低钝、血压降低、心脏扩大、心律失常等； 心电图显示ST段降低，T波低平，出现U波等,兴奋性降低，骨骼肌无力，腱反射迟钝或消失，严重时肌肉弛缓性瘫痪；呼吸肌麻痹；腹胀、肠鸣音减弱，肠麻痹,低钙和低镁血症,正常血清 Ca2+ 2.22.7mmol/L (911mg/dl
17、) Mg2+ 0.81.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl) 血清 Ca2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患儿 输入液体后血钙被稀释及酸中毒纠正后，离子钙 下降,低钙和低镁血症,临床表现：神经、肌肉兴奋性增高表现为震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 治疗 护理,轮状病毒肠炎：Rotavirus Enteritis病原体：人类轮状病毒（HRV)
18、 发病季节：秋冬寒冷季节多见。 以秋季流行为主，故又称秋季腹泻。 发病年龄：多见于6个月2岁婴幼儿。症状： 起病急；常伴发热和上呼吸道感染症状；呕吐常先于腹泻出现；全身感染中毒症状较轻。,1,几种常见类型肠炎的临床特点,大便性状：稀水蛋花汤样，无腥臭味，少量 白细胞。脱水：多为等渗性脱水，伴酸中毒和电解质紊乱。预后：自限性疾病，病程38天。 确诊依据 大便轮状病毒抗原检测。,产毒性细菌引起的肠炎 发病季节：多发生在夏季；症状：起病较急；腹泻和呕吐，无明显全身感染中毒症状； 大便：水样或蛋花样，无脓血，含有粘液，镜检无白细胞； 脱水：常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱；预后：自限性疾病，自然病程
19、37 天。,2,侵袭性细菌引起的肠炎： 通常急性起病，伴有高热。 腹泻频繁，大便呈粘液状，带脓血，有腥臭味，镜检有数量不等的白细胞和红细胞。 常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重。 可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。 粪便培养可以找到相应的致病菌。,3,霉菌性肠炎 多为白色念珠菌所致。 2岁以下婴儿多见。 常并发于其它感染，或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时。 病程迁延，常伴鹅口疮。 大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带粘液，有时可见豆腐渣样细块(菌落)。大便镜检有真菌孢子和菌丝。,4,不同病原所致腹泻的大便特点,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的
20、临床特点 迁延性腹泻 生理性腹泻 治疗 护理,迁延性腹泻 急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高. 特点 病因复杂 发病机理不清 治疗棘手 对儿童危害大,营养不良,腹泻,营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环,营养不良儿童患腹泻时的死亡率 是正常营养儿童的：4 倍,生理性腹泻 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖. 常伴有湿疹 除腹泻外，食欲好，生长发育不受限 添加辅食后，大便转为正常 近年发现是乳糖不耐受的一种特殊类型,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 实验室检查 治疗 护理,1、血常规 2、大便检查粪
21、便常规检查：粪便外观、气味，粪便常规镜检 （有无白细胞、红细胞、吞噬细胞、脂肪球，寄生虫 卵及原虫，霉菌的菌丝和孢子）粪便培养大便抗原检查3、血液生化检查 Na+ K+ Mg2+ Ca2+ 4、小儿内窥镜检查,实验室检查：,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 实验室检查 治疗 护理,治疗 Treatment,原则： 调整和继续饮食，不提倡禁食 预防和纠正脱水 合理用药 加强护理，对症治疗，预防并发症,合理用药,抗生素治疗： 病毒性肠炎不需抗生素治疗 细菌性肠炎特别是侵袭性肠炎，应早期应用抗生素，氨苄青霉素等 微生态制剂调整和恢复肠道正常菌群:
22、乳酸菌健肠剂 粘膜保护剂:思密达、畅言停 非感染性因素引起的腹泻，应用助消化性药物。,止吐药物吗叮啉、西沙必利。一般不用止泻剂，止泻剂如洛哌丁醇、鸦片叮等，因为有抑制胃肠动力，可增加细菌繁殖和毒素的吸收，对感染性腹泻有时是很危险的。,总论 分类 易感因素 病因 发病机制 临床表现 几种常见类型肠炎的临床特点 迁延性腹泻 实验室检查 治疗 护理,饮食疗法：目的是防止营养不良的发生 不限制饮水 母乳喂养儿，可减少喂奶次数，或缩短每次哺乳时间 人工喂养儿，可将牛奶稀释或喝脱脂奶、米汤 给予流质或半流质如粥、面条。少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。 病毒性肠炎常有双糖酶（乳糖酶）缺乏可
23、喂不含乳糖的食品，豆类，发酵奶，去乳糖配方奶粉 腹泻停止后每日加餐一次，共2周。,1 饮食调整,2 纠正水、电解质、酸碱失衡,（l）口服补液：用于轻、中度脱水及无呕吐或呕吐不剧烈且能口服的患儿。 （2）静脉补液：每小时巡回记录输液量，必须根据病情调整输液速度，了解补液后第1次排尿时间，以估计疗效；,3 加强臀部护理,勤换尿布：预防上行性尿路感染 尿布皮炎,4 病情观察,监测生命体征及一般情况 输液是否通畅，有无输液反应 判断输液有效性：脱水改善程度 观察低血钾表现 监测代谢性酸中毒表现 注意大便的变化，计算记录24h出入量,5 健康指导,合理喂养，提倡母乳喂养，及时添加辅食，每次限一种，逐步增
24、加，避免夏季断奶 养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具的定期消毒 气候变化时，避免过热或受凉，居室要通风 感染性腹泻要做好消毒隔离工作，防止交叉感染 口服轮状病毒疫苗,习 题,1急性腹泻的病程是 ，迁延性腹泻的病程是 ，慢性腹泻的病程是 。 2秋季腹泻的病原体是： 。,2下列哪项是重度脱水的表现特点 ( ) A皮肤、口唇黏膜稍干燥 B哭时少泪，尿量明显减少 C心音低钝，血压下降，四肢厥冷 D失水量为体重510,3关于脱水，下列哪项是错误的 ( ) A重度脱水的失水量为体重的10以上 B轻度脱水的失水量为体重的5以下 C高渗性脱水电解质丢失的比例大于水分丢失 D低渗性脱水者易发生休克,病例分析,7个月患儿，呕吐、腹泻蛋花样稀便2天入院，烦躁，口渴，前囟明显凹陷，嘴唇干燥，皮肤弹性差，尿量明显减少，血清钠140mmol/L。 (1)该患儿腹泻导致何种性质脱水？ (2)该患儿第1天补液总量为多少？ (3)该患儿最可能导致的酸碱平衡紊乱是哪种？ (4)如给患儿静脉补钾，在500ml液体中加10%kcl应不超过多少ml？,
