1、循证医学 2018/10/8 2 前言 循证医学是近十余年来在医学实践中发展起来的一门新兴学科，它将预防医学中群体医学的理论与观念应用于临床医学实践，旨在帮助临床医师在对具体病人诊断、治疗等决策之前如何收集提供充分的、最佳的、科学的证据。 在此基础之上，许多医学分支学科纷纷冠以“循证”名称，诸如循证护理、循证保健、循证精神卫生、循证管理、循证口腔病学等等。 循证医学的兴起，标志着医学实践的决策已经由单纯临床经验型进入遵循科学的原则和依据阶段。 2018/10/8 3 主要内容 循证医学的基本概念 循证医学的起源与发展 循证医学的证据检索 2018/10/8 4 基本概念 Evidence Ba
2、sed Medicine ( EBM ) 遵循科学依据的医学 。 循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。实施循证医学意味着医生要参照 最好的研究证据 、临床经验和病人的意见。 David L. Sackett 2018/10/8 5 当病人满怀虔诚走进医院的时候，手持一大摞检验单在医院里上下奔波，进行各种各样检查的时候， 按 “ 谨遵医嘱 ” 打针输液，或把各种药物吞进肚中的时候，当心惊胆战地接过一大张医院分项收费汇总表的时候，不知你是否产生过这样的问题：医生为我们所做的这一切都是最好的吗？有效的吗？是有所值的吗 ? 2018/10/8 6 现代流行病学 -局
3、限性 “The search for subtle links between diet, lifestyle, or environmental factors and disease is an unending source of fear but often yields little certainty.” 关于疾病与饮食、生活习惯、和环境关系的研究结果极少是可信的 , 给人们带来了无限的恐慌 . Challenges from “Science” 来自科学的责难 Epidemiology faces its limits. Science 1995; 269: 164-169. 2
4、018/10/8 7 Thus far, medicine was drawing very close to the one of greatest events in its history. 至此， 医学进入了一场巨大变革的前夜 2018/10/8 8 1989年一项震惊整个医学界的研究 Of 226 maneuvers in obstetrics 268: 2420-2425. “A new paradigm for medical practice is emerging” “一种新的医学实践模式正在兴起 ” 2018/10/8 11 循证医学 -先驱 Activist in cli
5、nical epidemiology 加拿大流行病学活动家 The pioneer in EBM 循证医学的先驱 The first book on EBM 第一本循证医学专著 Chairman of Oxford Centre for EBM 牛津大学循证医学中心首任主任 David Sackett 2018/10/8 12 循证医学 （ Evidence-based Medicine) 路入阆风云霞空际涌 地临蓬岛宫阙水边明 2018/10/8 13 EBM-产生的背景 信息与网络的迅猛发展 人类疾病谱发生变化 临床科研方法学兴起 Meta分析引入临床研究 临床经济学的发展对医疗实践新的要
6、求 制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 临床证据的出现 2018/10/8 14 临床证据 -心肌梗死后心律失常是否常规应用 I类抗心律失常药 过去 的临床药理实验表明，恩卡尼 (Encainide)和氟卡尼 (F1ecainide)能降低 AMI（ Acute Myocardial Infarction ）病人室性心律失常的发生率。 19871988年， 欧美多中心合作进行了著名的 “ 心律失常抑制试验 ” ，从选择的 2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组 (分别为 4.5和 1.2 )，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。 2018
7、/10/8 15 临床证据 -阿司匹林对急性心肌梗死的疗效 阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至 80年代初期仍有较大争论。 欧美等多国组织了 ISIS-2（ Second International Study of Infarct Survival)多中心临床试验，观察了 17000例病人，结果证实口服阿司匹林 (162.5mg d 4周 )可显著降低 AMI患者发生心肌梗死后 35天的病死率，减少非致命再梗死。 1988年， ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗 AMI，使用率高达 70 -80，AMI临床治疗水平无疑大大提高。 2018/10/8
8、16 对 3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行 Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低 30，并使总病死率下降 13，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人恶性室性心律失常预防性用药的益处。 临床证据 -胺碘困对恶性心律失常的预防作用 2018/10/8 17 HOT, Hypertension Optimal Treatment 该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即 血压降到一个怎样的最合适水平 ，才能 把心血管疾病的危险性降到最低 。 HOT的试验设计较以往的临床试验设计更
9、严谨，研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。 临床证据 -高血压最佳治疗方案 （ HOT- PLendil随机试验 ) 2018/10/8 18 2018/10/8 19 2018/10/8 20 HOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控制，往往需要 联合用药 。长效钙拮抗剂 (CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。 2018/10/8 21 循证医学典范 1987年， Cochrane根据对妊娠和分
10、娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。 过去有关氢化可的松治疗可能早产的孕妇的试验结果不一致，而根据单个的临床试验结果难以确定该疗法是否利大于弊。 Cochrane的系统评价明确肯定：氢化可的松可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降 30 50。 由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。推广这一科学结论将挽救千分之十早产婴儿的生命 。 2018/10/8 22 起源与发展 20世纪 70年代兴起一种以治疗病人为目的的自
11、我学习和实践活动。 通过不断获得有关疾病的病因、预防、筛检、诊断、治疗、预后、康复、医疗质量等方面与健康有关的重要信息，加强对医生的继续教育。 它与医生的经验进一步相结合，为正确的临床诊疗决策提供真实、有效、可靠的依据。 2018/10/8 23 一、什么是循证医学？ 定义： 循证医学是指临床医生对病人 诊断 、 治疗 应该有充分的 科学依据 ， 任何 决策 需建立在 科学证据 的基础之上。而这些科学证据也应该是当前 最佳的证据 。 临床医生 最佳证据 病 人 最佳结果 （科学决策） （求师寻证） （疑难问题） 2018/10/8 24 (一 )过去的医学实践也是基于证据的，但这个 证据不是循
12、证医学所特指的 “现有最好的证据 ” 。 (二 )经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。 (三 )循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。 (四 )在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。 (五 )当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据 。 2018/10/8 25 最好的证据 系统综述 随机对照试验 非随机对照实验 无对照病例系列 个人经验和观点 实验室基础研究 高质量 低质量 当以后出现更高级别的证据时就应尽快使用 2018/10/8 26 经验医学 (传统医学 )与循证医学差异 传统医学 循证医学 证据来源
13、 实验室研究 临床试验 收集证据 不系统、不全面 系统、全面 评价证据 不重视 重视 判效指标 中间指标 终点指标 诊治依据 基础研究 最佳临床研究证据 医疗模式 疾病 /医生为中心 患者为中心 2018/10/8 27 三、循证医学实践的步骤 （归纳为“五步曲”） 1. 确定临床实践中的问题 2. 检索有关医学文献 3. 严格评价文献 4. 应用最佳证据，指导临床决策 5. 评估 1-4项的效果和效率，不断改进 2018/10/8 28 1.确定拟弄清的 临床问题 2.检索有关的医学文献 3.严格的 文献评价 4.应用最佳成果 与临床决策 5.评估效果、不断改进 疑难 重要 发展 提高 关键
14、词 期刊检索系统 电子检索系统 真实性 可靠性 适用性 肯定最佳证据：临床应用 无效或有害：停止废弃 临床应用 难定的证据：提供进一步研究 终身继续教育 提高临床水平 前后比较评价 实践循证医学“五步曲” 2018/10/8 29 Archie Cochrane (1909-88), the pioneer in health services research whose visions are at the heart of the Cochrane Collaboration 2018/10/8 30 起源与发展 20世纪 80年代初 McMaster 大学 Sackett教授举办了首期循证医学培训班。 1992年起 Sackett教授相继在 JAMA发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。 1992年 10月，英国流行病学专家 Archie Cochrane建立了第一个 Cochrane中心。 1993年 10月，来自于 11个国家的 77名 EBM倡导者联合成立了 Cochrane协作网 。
