1、第四章 儿科疾病诊治原则 第三节 儿童液体平衡的特点和液体疗法,目的要求,掌握小儿液体疗法的计算原则。掌握小儿腹泻时液体疗法方案的制定（口服和静脉）。熟悉小儿体液平衡特点。熟悉小儿水电解质平衡失调的病理生理。熟悉液体疗法常用溶液的组成及应用，新的ORS配方。,2018-10-08,一、小儿液体平衡的特点,体液是人体的重要组成部分，维持体液平衡，即是维持水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡，其依赖于神经、内分泌、呼吸、肾脏等系统的调节。,2018-10-08,一、小儿液体平衡的特点,儿童容易发生体液平衡失调的原因：1.器官功能发育尚未成熟；2.体液平衡调节功能差，易受疾病和外界环境等的影响；3
2、.体液占体重比例较大；4.新陈代谢旺盛等生理特点。,2018-10-08,（一）体液的总量与分布,体液的组成：细胞外液和细胞内液年龄越小，体液总量相对越多。不同年龄的体液分布见表4-3。,2018-10-08,小儿体液平衡的特点,(一 ) 体液的总量和分布 不同年龄的体液分布（占体重的）,2018-10-08,不同年龄组体液分布比例,血 6%,间质 37%,细胞内 35%,间质 20%,间质 10 15%,间质 25%,细胞内 40%,血 5%,血 5%,血 5%,细胞内 40%,细胞内 40%45%,新生儿78%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,2018-10-08,（二）体液中
3、电解质成分,小儿体液中电解质的组成与成人相似。新生儿生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。 新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,细胞外液 : Na+、K +、Ca2+、Mg 2+； Cl-、HCO3 - 、蛋白质,细胞内液 : K +、Ca2+、Mg 2+、Na+；HPO4 2-、蛋白质、HCO3 -、Cl-,2018-10-08,（三 ）水代谢的特点 1、不显性失水多（为成人2倍）。 2、水代谢旺盛：婴儿占细胞外液量的1/2；而成人则为1/7。 3、消化道液体交换快 4、小儿处于较快生长发育，每日保留摄入水分的0.5-3%用于生长发育； 5、水代谢调节
4、功能较差：肾、肺。,一、小儿体液平衡的特点,2018-10-08,表4-4 小儿每日水的需要量,2018-10-08,表4-5 不同年龄的不显性失水量,2018-10-08,（一）脱 水:,指水分摄入不足或丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丧失外,尚有钠、钾和其他电解质的丢失。,二、水电解质平衡失调,2018-10-08,1、脱水程度,轻度脱水-失水量为体重的3%-5%(30-50ml/kg) 中度脱水-失水量为体重的5%-10%(50-100ml/kg) 重度脱水-失水量为体重的10%以上(100-120ml/kg),2018-10-08,脱水程度临床判定指标,婴幼儿脱
5、水判定标准： 精神状态 皮肤粘膜干燥程度；皮肤弹性； 前囟眼窝凹陷程度； 眼泪； 末梢循环：心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量。,2018-10-08,眼窝凹陷、眼裂不能闭合：,2018-10-08,口唇干燥、皲裂,2018-10-08,表4-6 脱水的症状和体征,2018-10-08,2、脱水的性质：(根据血清钠离子浓度分为),等渗性脱水血清钠130150mmol/L 低渗性脱水血清钠150mmol/L,2018-10-08,常见于急性腹泻患儿，大量呕吐后。水和Na呈比例丢失，血Na在130150 mmol/L。特点：循环血容量和间质液减少，细胞内液无量变化。,等渗性脱水,2018-10-0
6、8,常见于营养不良患儿伴腹泻，失Na失水，血Na 130 mmol/L；特点：脱水症状严重，容易发生休克；,低渗性脱水,2018-10-08,细胞外液减少渗透压下降 水向细胞内转移脑细胞内水肿 （头痛、嗜睡、抽搐、昏迷） 细胞外液明显减少血容量明显减少 休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿,2018-10-08,常由医源性引起，大量输入高渗性液体。 失Na+150mmol/L 特点：在失水量相同情况下，脱水症较轻；,高渗性脱水,2018-10-08,细胞外液量下降渗透压升高 水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少 细胞外液量部分补偿 细胞内脱水 循环障碍症状不明显,细胞内脱水：皮肤黏膜干燥、烦渴、
7、高热、烦躁不安、肌张力增高、惊厥； 脑细胞脱水：脑脊液压力降低，脑血管破裂出血，脑血栓。,2018-10-08,水电解质平衡失调,2. 脱水性质,2018-10-08,低渗性脱水 等渗性脱水 高渗性脱水腹泻及呕吐时间 长 较长 短 皮肤：颜色 苍白 苍白 潮红温度 冷 冷 弹性 低下 良好 良好粘膜 湿 湿 干口渴 不明显 不明显 显著眼眶凹陷 显 不显 显 神经症状 嗜睡 不明显 明显 末梢循环障碍 明显 不明显 不明显,小儿不同性质脱水的鉴别诊断要点,2018-10-08,（二）钾代谢异常,（1）病因：钾入量不足经消化道失钾过多经肾排钾过多细胞内外分布异常各种原因的碱中毒。,、低钾血症：血
8、清钾3.5mmol/L。,2018-10-08,低钾血症临床表现,精神萎靡不振 骨骼肌肌张力下降，腱反射减弱或消失，严重者呼吸肌受累，呼吸变浅或呼吸麻痹； 平滑肌肌张力下降，腹胀，肠鸣音减弱或消失； 心肌收缩无力，心律失常，心肌受损，表现为心音低钝，心脏扩大，心衰； 心电图表现为T波低平，双向或倒置，出现U波 、Q-T间期延长、ST段下降； 肾损害，严重有碱中毒。,2018-10-08,不宜过早: 见尿补钾；（补钾前6小时内有尿）； 剂量不宜过大:轻度为3-4mmol/L/d. (0.15-0.3g/kg/d)，重度为4-6mmol/L/d. (0.3-0.45g/kg/d)； 浓度不宜过高:
9、不应超过0.3，静脉滴入的时间，不应少于8小时； 速度不宜过快：慢滴，忌静推。 一般静脉补钾要持续4-6天。能口服时可改为口服补充。肾功能不好则禁补钾。,低钾血症的治疗：四不宜原则 积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食能口服者尽量口服补充钾。,2018-10-08,2、高钾血症 血清钾5.5mmol/L,病因：肾排钾减少钾分布异常钾入量过多,2018/10/8,高钾血症临床表现,神经肌肉系统：精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹。心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示T波高尖呈帐篷状；血钾达78mmolL时，
10、P波扁平或消失，P-R间期延长，QRS波增宽，R波振幅降低，S波加深，S-T段压低；血钾10mmolL时，增宽的QRS波与T波融合成正弦样波形，出现各种紊乱的心电图。消化系统：恶心、呕吐、腹痛,2018-10-08,（二）钾代谢异常,2.高钾血症：治疗:两个基本目标：防止致死性心律失常，去除体内过多的钾。见图4-1,2018-10-08,图4-1 高钾血症的治疗,高钾血症的治疗 血钾6.5mmol/L (治疗方法依赖血钾水平 及临床症状的严重性),停止钾摄入,稳定细胞膜,将钾转移至细胞内,清除钾,停止高钾食物和饮料 停止静脉注射含钾溶液 停止摄入高钾或导致血钾升高的药物,10%氯化钙注射液10
11、25mg/kg，静脉注射25分钟 10%葡萄糖酸钙注射液50100mg/kg，静脉注射25分钟,碳酸氢钠注射液12mmol/kg，静脉注射510分钟 胰岛素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg，持续静脉滴注2小时 沙丁胺醇吸入剂（用2.5ml生理盐水雾化）,聚苯乙烯磺酸钠12g/kg，口服、鼻饲或直肠给药 利尿药呋塞米12mg/kg，静脉注射或口服氢氯噻嗪1mg/kg，口服（最大剂量200mg） 透析或连续血液净化（CBP）,2018-10-08,正常血清 Ca2+ 2.2-2.7mmol/L (9-11mg/dl) Mg2+ 0.8-1.2mmol/L (2.0-3.0mg/dl)血清 Ca
12、2+1.75mmol/L (7mg/dl) 低钙血症 Mg2+0.6mmol/L (1.5mg/dl) 低镁血症 原因： 进食少，小肠吸收不良 腹泻丢失较多 活动型佝偻病伴长期腹泻，营养不良患者,低钙和低镁血症,2018-10-08,低钙和低镁血症,脱水酸中毒纠正后,易出现症状血液稀释,酸中毒纠正后，离子钙减少,脱水纠正前，可不出现症状血液浓缩,酸中毒时离子钙增多,2018-10-08,低钙和低镁血症,临床表现： 震颤、手足搐搦、惊厥。多在补液后出现。 若补钙后抽搐仍不见缓解，应考虑低镁。,2018-10-08,（三）酸碱平衡紊乱,正常儿童血pH与成人一样，范围7.35-7.45人体调节pH在
13、较稳定的水平的两个机制：理化或缓冲机制。生理机制。酸碱平衡是指正常体液保持一定的H+浓度。常见的酸碱失衡为单纯性（呼酸、呼碱、代酸、代碱）；混合性。,2018-10-08,代谢性酸中毒 原因 细胞外液酸的产生过多； 细胞外液碳酸氢盐丢失。,2018-10-08,代谢性酸中毒分度:（正常 PH: 7.35-7.45）,HCO3- mmol/L CO2CP vol 正常： 2227 4060 轻度： 1318 3040 中度： 913 2030 重度： 9 20,2018-10-08,临床特点：,轻度：症状不明显，仅呼吸稍快 重度：精神不振，烦躁不安，嗜睡，昏迷呼吸深大， (Kussmauls b
14、reathing)呼气凉、有酮味口唇樱红恶心，呕吐,2018-10-08,代谢性酸中毒的治疗,治疗：积极治,积极治疗原发病：缺氧、组织低灌注、腹泻等。 用碱性药物（碳酸氢钠、乳酸钠等）增加碱储备，中和H+。,2018-10-08,（三）酸碱平衡紊乱,2.阴离子间隙阴离子间隙是主要测得阳离子与阴离子的差值。测得的阳离子：钠离子、钾离子。测得的阴离子：氯离子、碳酸氢根。,2018-10-08,（三）酸碱平衡紊乱,2.阴离子间隙(AG)阴离子间隙=Na+-（Cl-+HCO3-），正常：（124）mmol/L（范围：8-16mmol/L）AG增加提示代谢性酸中毒，但是，不是所有的代酸均有AG增高。AG
15、降低在临床上较少见：肾病综合症。阴离子间隙增加及正常阴离子间隙代谢性酸中毒的原因见表4-7,2018-10-08,表4-7 阴离子间隙增加及正常 阴离子间隙代谢性酸中毒的原因,2018-10-08,（三）酸碱平衡紊乱,3.代谢性碱中毒：细胞外液强碱或碳酸氢盐的增加原因：过度的氢离子丢失。摄入或输入过多的碳酸氢盐。由于血钾降低，肾脏碳酸氢盐的重吸收增加。呼吸性酸中毒时，肾脏代偿性分泌氢，增加碳酸氢根重吸收，机械通气后，血PaCO2恢复正常，血浆HCO3-仍高。细胞外液减少及近端肾小管HCO3-的重吸收增加。,2018-10-08,（三）酸碱平衡紊乱,3.代谢性碱中毒临床表现：无特征性表现。轻度可
16、无明显症状，重症者表现为呼吸抑制、精神差。有低钙时，可出现抽搐；有低血钾时，可出现相应的临床表现。血气分析：pH增高， PaCO2、HCO3-增高，低氯、低钾。,2018-10-08,（三）酸碱平衡紊乱,3.代谢性碱中毒治疗：去除病因。停用碱性药物，纠正水、电解质平衡失调。静脉滴注生理盐水。重症者予氯化铵静脉滴注。如同时存在低钠、低钾和低氯血症，必须在纠正碱中毒同时纠正这些离子紊乱。,2018-10-08,（三）酸碱平衡紊乱,4.呼吸性酸中毒原发于呼吸系统紊乱，引起肺泡PCO2增加所致。临床见于：呼吸系统本身的疾病。胸部疾病所致呼吸受限。神经-肌肉疾病。中枢神经系统疾病及呼吸机使用不当。治疗：
17、原发病的治疗，必要时应用人工辅助通气。,2018-10-08,（三）酸碱平衡紊乱,5.呼吸性碱中毒由于肺泡通气过度增加致血二氧化碳分压降低。病因:心理因素所致的呼吸过度、机械通气时每分通气量太大、水杨酸中毒所致呼吸增加，也可见于低氧、贫血、CO中毒时呼吸加快。,2018-10-08,（三）酸碱平衡紊乱,5.呼吸性碱中毒临床表现：原发病所致的相应症状及体征。急性低碳酸血症可使神经肌肉兴奋性增加和因低钙所致的肢体感觉异常。血气分析：pH增加， PCO2降低，血HCO3-浓度降低，尿液常呈碱性。治疗：主要是原发病的治疗。,2018-10-08,（三）酸碱平衡紊乱,6.混合性酸碱平衡紊乱概念：有两种或
18、两种以上的酸碱紊乱分别同时作用于呼吸或代谢系统。治疗：积极治疗原发病。对高AG代谢性酸中毒，以纠正缺氧、控制感染、改善循环为主；经机械通气改善肺氧合功能后，代酸也可减轻或纠正。pH明显低下时应立即补碱。,2018-10-08,（三）酸碱平衡紊乱,7.临床酸碱平衡状态的评估评估指标： pH、 PCO2、HCO3-PCO2、HCO3-的变化与PH的关系可从表4-8分析、判断。,2018-10-08,表4-8 酸碱紊乱的分析方法,2018-10-08,三、液体疗法时常用补液溶液,常用液体：非电解质溶液：5%或10%葡萄糖液电解质溶液：氯化钠、氯化钾、乳酸钠、碳酸氢钠、氯化铵等。,2018-10-08
19、,表4-9 常用溶液成分,2018-10-08,口服补液盐（ ORS ）,1967年，其成分是氯化钠3.5克、碳酸氢钠2.5克、氯化钾1.5克和葡萄糖20克，加水至1000毫升（2/3张）。1984年更改为氯化钠3.5克、氯化钾1.5克、枸橼酸钠2.9克、无水葡萄糖20克加水至1000毫升.,2018-10-08,口服补液盐（ORS溶液）,WHO 2002年推荐的配方为： ORS成分: NaCl 2.6g NaHCO3 2.5g 或枸橼酸钠2.9g KCl 1.5g葡萄糖 13.5g 加水至1000ml 其总渗透压为245mmol/L，改进的口服补液盐配方含有较少的葡萄糖和钠（原为311 mO
20、sm/l）。,2018-10-08,四液体疗法（Fluid Therapy）,2018-10-08,纠正体内已经存在 的水、电解质紊乱,恢复和维持血容量、渗透压、 酸碱度和电解质成分,恢复正常的 生理功能,液体疗法目的,2018-10-08,四液体疗法（Fluid Therapy）,液体疗法是通过补充不同种类的液体来纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱的治疗方法，可通过口服和静脉注射的方法补充。,2018-10-08,液体疗法的应用,2018-10-08,液体疗法的应用,2018-10-08,液体疗法的应用,2018-10-08,液体补充,累积损失量：发病至开始治疗前丢失的水分和电解质继续丢失量：治疗
21、中继续丧失的水分和电解质生理需要量：维持基本生理机能所必需的水分和电解质,2018-10-08,（一）补充生理需要量,生理需要量：热量、水、电解质。生理需要量可按简易计算表计算（表4-10）生理需要量取决于尿量、大便丢失及不显性失水。,2018-10-08,表4-10 生理需要量的4种计算方法,2018-10-08,（二）补充累积损失量,依据脱水程度及脱水性质补充。液体量：轻度脱水30-50ml/kg，中度50-100ml/kg，重度100-120ml/kg。液体张力：低渗性脱水补2/3张含钠液；等渗性脱水补1/2张含钠液；高渗性脱水补1/5-1/3张含钠液；如判断脱水性质有困难，可先按等渗性
22、脱水处理。,2018-10-08,（二）补充累积损失量,补液速度：根据脱水程度，先快后慢。对于伴有循环不良和休克的重度脱水患儿，开始应快速输入等张含钠液（生理盐水或2:1等张液）按20ml/kg（总量不超过300ml）于30min至1h内静脉输入，其余累积损失量于8-12h内完成。,2018-10-08,（三）补充继续丢失量,继续丢失量因原发病而异，每日可有变化。各种体液丢失的性质见表4-11.,2018-10-08,表4-11 各种体液损失成分表,2018-10-08,液体疗法,途径：,口服,静脉,2018-10-08,口服补液,适应症：相对禁忌症:,中度以下脱水、呕吐不严重的患儿。 用于补
23、充累积损失、继续损失 可用于预防腹泻引起的脱水。,中重度脱水或呕吐剧烈者 休克、心肾功能不全或其他严重并发症者 新生儿。,2018-10-08,静脉补液,适用于严重呕吐、腹泻，伴中、重度脱水的患儿。 三定(定量、定性、定速); 三先(先盐后糖、先浓后淡、先快后慢); 两补(见尿补钾、惊跳补钙)。 三观察: 尿量(34小时增多) 酸中毒(612小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复) 一注意：输液中随时观察病情变化，予以调整。,2018-10-08,小结,小儿体液平衡特点常见体液代谢紊乱的类型小儿液体疗法方案的制定。补液治则：三定、三先、两补、一注意。,2018-10-08,一注意,输液中随时观察病情变化，予以调整。例如尿多而皮肤弹性不能恢复，提示补液成分偏低渗，如输液后眼睑浮肿，提示补液成份偏高渗。若确信方案正确，而病人出现抽搐要给予钙剂，补钙后仍抽搐，要想到低镁血症。,2018-10-08,思考题,1.液体疗法的三定、两补指的是什么？2.什么情况下需快速静脉补液？补什么液体？3.为什么低渗性脱水患儿早期就易发生循环衰竭？严重的低钠血症可出现抽搐原因？,2018-10-08,
