1、医院科室综合目标管理考核办法为进一步加强医院内涵建设，提高医疗服务质量，改善医院管理，提升医院综合竞争力，保持医院可持续发展，特制定科室综合目标管理考核办法。一、科室综合目标管理考核包括精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、预防保健质量考核、医疗业务指标考核。二、精神文明考核、医疗质量考核、护理质量考核、院内感染质量考核、预防保健质量考核内容以百分制计算，精神文明考核占20%、医疗质量考核占 45%、护理质量考核占 20%、院内感染占10%、预防保健质量考核占 5%。考核内容所占分值各职能部门可依据工作重点调整。三、教育考核每年 2 次，科研考核每年 1 次，考核结果纳入
2、医师档案及科主任考核。按医院相关文件奖惩。四、医保费用控制指标作为独立考核指标，包括药占比例、药品均次费用。科室药品超标部分的 20%作为预留金额。月超标部分预留，每季度小评和年度总评，季度小评合格，预留金额 IOO%返回科室，不合格则进入年度总评，总评合格，则预留金额 lOO%返回科室，年度总评不合格则预留金额不再返回科室。五、中药饮品使用率、抗菌药物使用率、抗菌药物使用强度、平均住院日作为专项考核指标，根据各科室控制指标执行。六、综台目标考核由医院有关职能科室按月进行，考核成绩与科室其他工资分配挂钩，因医疗不足而发生的赔偿金按医院相关条例执行。七、考核成绩作为科室质量考核分，直接与科室绩效
3、奖金挂钩。八、发生医疗、护理过错后立即补救，在第一时间主动报告、处理，当事人认识较好，且未对病人造成后果，无不良影响的，科室书面上报调查、善后处理及科内讨论情况，院部备案后不与科室考核分挂钩，也不追究个人责任。九、科主任、护士长考核分 A、B、C、D 四等级。科室质量考核分95 分为 A 级，90-94 分为 B 级，85-89 分为 C 级，84 分为 D级。A 级奖金足额发放，B 级奖金发放 90%，C 级奖金发放 80%，D 级奖金发放 70%。等级考核作为中层干部竞聘上岗、年终评先选优依据。大科主任等级考核，依所辖各科考核成绩综合评分。十、综合目标管理考核标准：（一）精神文明考核标准
4、表 1（二）医疗质量考核标准 表 2（三）护理质量考核标准 表 3（四）院内感染考核标准 表 4（五）预防保健质量考核标准 表 5（六）医疗业务考核指标 表 6十一、本综合目标管理办法自 2014 年 6 月 1 日起至 2015 年 5月 31 日止。精神文明考核标准 （表 1）要 求 分值 评 估 方 法 考核情况 得分服务规范要求文明用语，不说忌语，尽量使用普通话；诊室、窗口准时开诊、开窗；维持诊疗秩序，保护病人隐私。10现场检查违反一次扣 2 分扣完为止操作规范各类人员按（文明服务规范）及诊疗常规等操作执行10现场检查违反一次扣 5 分情节严重扣 10 分行为规范遵守医院的各项规章制度
5、，不迟到不早退不串岗，不干与工作无关的事，服从分工，不折不扣完成各项工作任务15发现一次扣 2 分 不服从分工扣 10 分服务态度热情接待、礼貌待人，无冷、硬、顶、推、拖等现象；做到有问必答，解答问题耐心、详细；无推诿争吵现象；做到首问、首诊负责制15发现一次扣 5 分与病人争吵扣 10 分服务零投诉包括来电、来访、信访件等30调查核实沟通不到位每起扣2 分；态度问题，包括硬、顶、推、拖等，每起扣 10 分；技术因素扣 5 分，扣完为止仪容仪表按规定统一着装，服装整洁，挂牌上岗；仪表端庄（不穿时装式拖鞋，不化浓妆） 、不带外露首饰；不穿工作服进食堂用餐10现场检查发现一次扣 2.5 分，扣完为
6、止环境卫生工作环境整洁、卫生，办公室工作台面物品堆放有序；无乱张贴现象10现场检查发现卫生整洁等问题扣 2.5 分，扣完为止注：人力资源部负责考核，文明服务规范经查实根据奖惩条例与个人挂钩医疗质量考核标准 （表 2）项目 考核内容 标 准 得分门诊病历书写质量 5 分随机抽查：各科随机 5 份，每份 1 分。复诊病史：1、病情稳定，继续原用药者，病史上要记录“XX”病（代）配药，目前病情稳定，维持原治疗方案。写明药品名称剂量、总量、用法。2、仅有复诊二字（无疾病名称等书写情况为不合格病史。门诊处方书写质量 5 分 要求：符合处方管理办法的要求。随机抽查一天处方：每科 10 张，每张 0.5 分
7、。申请单等检查 5 分 要求：申请单字迹清楚，项目齐全，重要病史、体检、辅助检查、禁忌症等要有反映。疑难病例（5 分）每次未及时讨论扣 2 分，讨论内涵质量不符合标准扣 3分，包括连续 3 月无疑难病例扣该季度第三个月的考核分 5 分危重病例（5 分） 每次未及时讨论扣 2 分，未及时交班扣 2 分死亡病例（5 分） 每次未及时讨论扣 2 分，未及时交班扣 2 分差错不良事件上报（5 分）每次不良事件未及时上报扣 2 分，每次医疗事故赔偿后相关资料 1 月内完成并归档，否则扣 3 分交班本（3 分） 每次不符合要求扣 1 分六大本疑难、危重、死亡、差错不良事件上报、交班、业务学习（25分）业务
8、学习本（2 分） 每次不符合要求扣 1 分病历书写质量（25）终未在架病史（25 分）重点查死亡、疑难、危重、输血病历根据病历质控要求，对终未、在架病史进行督查、考核专项检查（10 分） 中医临床路径和诊疗方案的落实 符合要求 10 分，否则酌情扣分一周内重复住院（5 分）医保及新农合病历 符合要求 5 分，否则酌情扣分科室医疗质量自查及缺陷整改（10 分）医务科相关督查内容 自查整改未及时上报扣 3 分，无整改报告扣 10 分药物不良反应报告情况（3 分）规范得 3 分，包括连续 3 月零报告扣该季度第三个月的考核分（根据科室每月用药量决定）病案归档率（2 分） 及时得 2 分，不及时 0
9、分病案首页填写质量（2 分） 规范得 2 分，不及时 0 分院内业务学习出席率（3 分） 50%得 3 分，低于 50%，每减少 10%扣 1 分注：医务科、门诊部、药剂科、医保办负责考核护理质量考核评分标准 （表 3）考核项目 分值 考核方法及办法 得分护士长工作质量 6 分 未达要求-0.2 分/项病区管理质量 4 分 药物过期-0.2 分/项；未执行查对制度和规范-0.1 分/项；其他项目未达到要求 -0.1 分/ 项。优质护理 10分 患者意见无反馈及整改措施-0.10.5 分/项分级护理质量 8 分因护理不当发生压疮，12 分/项；压疮不预报、措施不落实-0.2 分/项；其他-0.1
10、 分/项。患者安全 10分巡视记录不及时，少一次-0.1 分/项，手腕带使用未查对-0.1 分/项；不良事件不预报、措施不落实-0.2 分/项；其他项目未达到要求-0.1分/项。消毒隔离质量 4 分 无菌物品过期-0.2 分/项；其他项目未达到要求-0.1 分/项。文字书写质量 6 分涂改、记录不及时-0.2 分/项；出院病历及时归档，不及时-0.1 分/份；其他每项-0.1 分/项。基础护理 6 分 未达到要求-0.1 分/项抢救物品质量 6 分物品药品过期-0.2 分/项；抢救物品部件功能欠缺-0.1 分/项；其他项目未达到要求-0.1 分/项。护士急救能力 6 分 不符合-0.2 分/项
11、健康教育 6 分 未达要求-0.2 分/项专科护理 8 分 未达要求-0.2 分/项护士长巡查质量 10分 未达要求-0.2 分/项重点护理环节质量 4 分 未达要求-0.2 分/项环节质量 4 分 未达要求-0.2 分/项带教质量 2 分 未达要求-0.2 分/项满意度 2 分门急诊95 分、病区98 分加 2 分。门急诊 90-95 分,扣 1 分；90 分，扣 2 分。病区 95-98 分，扣 1 分；95 分，扣 2 分。注：护理部负责考核医院感染管理质量考核表 （表 4）项 目 检 查 内 容 评 分 标 准 扣分原因 得分组织管理15 分1.建立健全医院感染管理制度（医院感染管理、
12、消毒隔离、医疗废物管理等制度）。2.有健全的科室医院感染监控小组并履行职责。3.根据科室医院感染管理考核标准每 2 周自查一次，并有相应考核、整改记录。4.本科室医务人员每年参加医院感染知识培训，有培训记录。现场查看资料。1 项不符合要求扣3.5 分。环境管理10 分1.病室、治疗室、抢救室等布局合理，清洁区、污染区划分明确，标志清楚。2.各种仪器设备保持清洁，遇污染时及时消毒；病人出院或死亡后床单位进行终末消毒。3.采用湿式清扫，保持环境整洁，玻璃、地面、用具等清洁无尘。4.定期开窗换气，保持空气清新。现场查看布局、设施、环境卫生状况和手卫生用品配置使用情况。1 项不符合要求扣 3分。标准预
13、防15 分1.工作人员工作时穿工作服，诊疗、护理操作过程中按规定要求防护。（戴帽子、口罩、手套、穿隔离衣、防水围裙等）2.诊疗不同病人前后应洗手或手消毒，接触病人血液、体液等应戴手套，脱手套后应洗手。3手卫生依从性：巡视发现未适时作手卫生或手卫生物品配备不齐及皂液及手消毒液用量任一未达标者。观察 35 名医护人员标准预防措施执行情况。每发现 1人次违规操作扣 2分。现场查看手卫生用品配置使用情况。卫生学监测10 分1.使用中消毒剂监测 生物监测：灭菌剂每月一次、消毒剂每季一次；化学监测：含氯消毒剂等有效浓度监测每日一次，2%戊二醛每周一次。2.紫外线灯使用监测及记录符合规定要求。3消毒液的浓度
14、未达标、各种消毒记录不全、物品的清洗消毒灭菌未按要求执行。查看各项监测记录1 项不符合要求扣 3分。医疗废物管理10 分1.医疗废物分类放置，密闭保存、运送。2.包装物与容器符合规定要求。3.标签项目填写完整，封口符合要求。4.交接登记内容完善、资料齐全。现场查看1 项不符合要求扣2.5 分。医院感染管理质量考核表 （续表 4）项 目 检 查 内 容 评 分 标 准 扣分原因 得分无菌操作规范及 消毒隔离15 分1.严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。2.诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须一人一用一灭菌。3.接触人体皮肤粘膜的器械和用品必须一人一用一消毒。4.各种灭菌物品应在有效
15、期内使用；一次性医疗用品严禁重复使用。5 感染病人与非感染病人分开安置；采取相应隔离措施；诊疗护理活动应先非感染病人后感染病人。6.确诊或拟诊传染病人在转院之前应根据传播途径采取相应的隔离措施。7有特殊菌种感染，科室或立即采取相应隔离措施防止进一步蔓延和扩散。查看医务人员无菌操作、消毒隔离制度执行情况。每发现一例次违规操作扣 3 分。发现一处不合要求扣 0 5 分。感染病例监测10 分1.发现医院感染病例，按要求上报，并做好科室登记。2.医院感染暴发（短期内出现 3 例），应 12h 内报告院感办，并及时组织调查和采取防控措施并做好调查登记。3.医院感染漏报率10%，无菌手术切口感染率0.5%。查看病历，查看医院感染病例报告登记。每发现 1 例医院感染漏报或迟报扣 2 分。病原学送检、血培养及留置导管的评价 15 分1.发生医院感染患者的病原学送检率80%2.感染性患者（治疗性抗菌药物使用前或更换抗菌药物前等）病原学送检率：非限制30%，限制50%，特殊80%3.血培养送检率达 100%4.留置导管（深静脉/人工气道/导尿管）超过五天，未做相应评价或无相应指征，过度延长者。随机抽查 5 份运行病历1 项不符合要求扣 2分。未达标的，按比例扣分合计 100注：院感科负责考核
