1、妊娠内科并发症,目标,能描述不能妊娠的内科急症。 能描述在孕期导致严重并发症的内科疾病。 制订这些情况的诊治方案。,妊娠期所特有的情况 严重的先兆子痫 子痫 HELLP综合征 妊娠急性脂肪肝,妊娠期并发的情况 深静脉血栓DVT 肺栓塞 弥散性血管内凝血DIC HIV感染,妊娠高血压疾病,先兆子痫,经典三联征 高血压（140/90） 蛋白尿（+或300mg/24h） 全身水肿（最不可信） 高血压和蛋白尿两次检查相差6小时 体重迅速增加是支持的证据,严重先兆子痫的诊断标准,头痛 视力下降肺水肿肝功能紊乱 右上腹或上腹部疼痛少尿 肌酐上升 24小时尿蛋白5g以上 收缩压160180mmHg，收缩压1
2、10mmHg血栓性血小板减少或溶血,先兆子痫的危险因素,未产 孕妇年龄大于40 双胎 家族先兆子痫或子痫 慢性高血压,慢性肾脏疾病 抗磷脂综合征 糖尿病 血管紧张素基因 T235,预防：未被证实有效,纠正营养缺乏 镁 锌 3脂肪酸 改变前列环素/血栓素的平衡 阿斯匹林,先兆子痫的临床过程,眼睛 动脉痉挛 视网膜出血 视乳头水肿 一过性的盲点 呼吸系统 肺水肿 ARDS 肝脏 包膜下出血 肝脏破裂 造血系统 HELLP综合征 DIC,中枢神经系统 癫痫发作 颅内出血 CVA 脑水肿 胰腺 缺血性胰腺炎 肾脏 急性肾功能衰竭 子宫胎盘循环 FGR 早剥 胎儿窘迫 胎儿死亡,重度先兆子痫的处理,收入
3、院，卧床休息，严密监测。 治疗目标： 预防癫痫发作 降低血压，预防脑出血 尽快分娩，平衡产妇的情况和胎儿的成熟度,产妇的评估,基本生命体征，神经系统检查，每15-60分钟DTR ，直至稳定。 Foley尿管：每小时监测尿量及尿蛋白 外监护：NST 实验室检查：血细胞计数，BUN，Cr，AST，ALT，LDH，电解质及尿酸。 药物：MgSO4 IV;舒张压110时用降压药。,硫酸镁,首选的抗惊厥剂 降低神经肌肉的传导，降低中枢神经系统的兴奋性 对血压无明显的影响 先给予4-6g的负荷量，再每小时1-3g静滴。,硫酸镁浓度,拮抗剂是葡萄糖酸钙1g缓慢（3分钟以上）静脉注射,降压药物,目标：维持母体
4、舒张压在90 110mmHg 胃肠外途径给药 受体阻滞剂（拉贝洛尔） 血管扩张剂（肼苯哒嗪） 口服药物（起效较慢） 钙通道阻滞剂（心痛定） 甲基多巴（aldomet）,重度先兆子痫的产科处理,重度先兆子痫的产科处理,首选阴道分娩 以下情况考虑剖宫产 持续癫痫发作或其它急症 胎儿窘迫 宫颈条件不成熟 较早的早产 麻醉 硬膜外或全麻,产后处理,通常在产后迅速改善 产后24小时内发生癫痫的几率最大 继续使用硫酸镁24小时 继续监测血浆MgSO4浓度、血压和尿量 注意是否有液体过多,子痫,先兆子痫患者出现了癫痫发作 病因不确定 脑水肿，缺血是可能的病因 血压通常是升高的，但是20%的患者可能正常（舒张
5、压90） 可在分娩之前、之中或之后发生,癫痫发作的处理,避免使用抗惊厥的复方药物 保护呼吸道减少误吸的危险 防止产妇发生损伤 给予硫酸镁控制惊厥 稳定后，准备分娩,HELLP综合征,重度先兆子痫的不典型表现 HELLP代表 Heomolysis：溶血 Elevated Liver enzymes：肝酶升高 Low Platelets：血小板降低,HELLP的临床表现,变化多端 常见的症状： 右上腹部疼痛、剑下疼痛、恶心及呕吐 85%有高血压 诊断的时间 2/3在产前，1/3在产后 孕中期到产后数日,HELLP的鉴别诊断,胆绞痛、胆囊炎 肝炎 胃肠返流 胃肠炎 胰腺炎 输尿管结石或肾盂肾炎 IT
6、P或TTP,HELLP的实验室检查,溶血 外周血涂片异常 总胆红素1.2mg/dl LDH600IU/L 肝酶升高 AST（SGOT）70IU/L 血小板计数 10万/ul 用于分度,HELLP的处理,与重度先兆子痫类似 维持产妇的稳定 评估胎儿是否有窘迫 决定分娩的最佳时间和途径 使用CEFM，维持血压和液体稳定 有症状或是分娩的产妇均应给药硫酸镁,HELLP新疗法,血小板10万时，给予地塞米松10mg iv q12h 如果有活动性出血或血小板2万，给予血小板 血浆去除法：成功有限，不常规推荐使用,妊娠急性脂肪肝,每7,00016,000妊娠发生一次 在孕晚期出现： 呕吐（76%），腹痛（4
7、3） 厌食（21），黄疸（16%） 可能会进展为肝功能衰竭，包括腹水和肾功能衰竭 鉴别诊断包括HELLP、急性肝炎或毒素导致的肝损伤,AFLP的诊断,SGOT（AST）升高，但是小于500IU/L 胆红素升高，但是小于5mg/dl PT及PTT延长，纤维蛋白原降低 肝脏活检确诊 首先应纠正凝血功能的异常 终止妊娠是治疗中重要的一部分,静脉血栓栓塞,包括DVT和PE 发生率：1/1000 2000次妊娠 在发展国家是导致产妇死亡的一个重要原因 再次妊娠复发率为5 15 慢性静脉闭塞不全是常见的后遗症,VTE的危险因素,Virchows三联征 高凝状态 静脉淤血 血管损伤 年龄35 体重80kg
8、多产 家族VTE病史,缺陷 抗凝血酶 蛋白C 蛋白S 基因变异： 因子V Leiden 凝血酶原 狼疮抗凝物,DVT的临床表现,75%是在产前：51%出现在15周前 腿肿或不适 腓肠肌周长相差2cm 浅表静脉炎的征象 Homan征可能会阳性,DVT的诊断,肺栓塞（PE）,主要发生在产后 轻度的呼吸困难及心动过速，逐渐进展至心肺功能衰竭 同时开始治疗（O2，血液动力学支持）和评估 动脉血气可有PO2下降（85mmHg），A-a比增加,PE的诊断,胸片 30%正常 可有肺不张或膈肌抬高 心电图 窦性心动过速 经典的“S1Q3T3”表现 V/Q扫描 如果高度怀疑，给予治疗 如果概率较低，不似为PE
9、如果V/Q不明确，评估DVT,肺栓塞的诊断试验,VTE的治疗,抗凝治疗 缺少资料：根据非妊娠患者的修改 肝素 最安全的药物：不会通过胎盘 低分子肝素的作用在研究中 华法令 会通过胎盘 在孕早期会对胎儿造成损害,VTE的预防,低危患者：在早孕期开始 阿斯匹林75mg qd, OR 整分子肝素5000 U SQ, q12h 高危患者：在早孕期或既往发生VTE时期前4-6周 整分子肝素7500-10,000 U SQ,q12h LMWH 40mg/d （根据体重调整）,急性VTE的治疗,立即开始整分子肝素的治疗 5000 U IV 负荷量 1300 U/hr 滴注 维持APTT为正常的2.5倍 用药
10、5-10天 然后用整分子肝素10,000 U SQ， q12h 如果是产后 在第一天开始华法令治疗 如果INR在2.03.0，停止使用整分子肝素,抗凝治疗时的分娩,发生出血的危险低 在临产后可考虑减少或停止使用整分子肝素 预防性使用肝素时脊髓或硬膜外麻醉是安全的 如果是肝素是静脉给药或大剂量皮下给药时，要避免使用局部阻滞麻醉,DIC,凝血系统的激活和血块的溶解同时开始 凝血因子被耗竭，导致出血 血块可导致缺血 溶血可导致明显的贫血 很难发现病因,DIC的诊断,从穿刺部位或静脉输液部位渗血，容易出现擦伤和瘀斑 实验室检查： APTT和PT-INR 纤维蛋白分解产物和D-二聚体 纤维蛋白原 血小板
11、计数和H/H,DIC的治疗,关键的针对病因的治疗 通常是与妊娠的并发症有关 有必要终止妊娠 如果病因不明确，补充凝血因子 维持血小板10万 维持纤维蛋白原150mg/dl（使用FFP或低温沉淀） 如果有活动性出血，避免使用肝素,孕期HIV,目标：降低垂直传播的危险 在产前治疗可将风险由25%降低至2% 传播的危险因素 病毒负荷较高（1000/ml） CD4细胞计数较低 胎膜破裂时间较长 早产或低体重儿 可通过哺乳传播,孕期的HIV抗病毒治疗,目前的建议（2000年8月） ZDV 100mg 5/d，在1434周开始 临产后，ZDV 2mg/kg IV（1小时内），然后1mg/kg/hr滴注 产后：新生儿给予ZDV 2mg/kg po 4/d 如果孕周小于34周，需调整剂量,HIV的分娩处理,如果病毒负荷1000/ml，选择性剖宫产可减少传播的几率 在 38周末终止妊娠 如果临产或胎膜破裂，剖宫产不降低传播的风险 对于所有的剖宫产患者，预防性使用抗生素 处理必须要个体化,产前HIV筛查,很多团体支持进行普查 如果是高危，在第孕晚期重新检测,小结,在孕期可出现不少内科的并发症 诊断的关键是临床上警惕必要的实验室或影像学检查 临床上的困难是如何平衡母婴的情况 困难的病例，会诊会有帮助 强烈推荐进行HIV的普查,
