1、子宫颈癌诊治的新概念,概 况,宫颈癌发病仍居妇癌榜首世界范围内（2000） 50万/年 新发病例其中 80发生在发展中国家我国约占世界新病例数的30 世界每年约有20余万妇女死于宫颈癌.,美国发病 1.1万2004年。 我国 13.15 万/1年美国死亡0.39万2004年 我国死亡 5.3万/1年,子宫颈癌的发病原因 性行为 HPV 早婚, 早育,多子女. 多性伴, 性混乱和HPV的关系宻切. HPV持续感染（16,18型)的重要性. 促癌物：1.丈夫精液(精胺、亚精胺) 2.阴道厌氧菌代谢产物(正丁酸).,发病年龄和地区、人群的变化,FIGO 2001年报告,子宫颈癌的发病年龄由20世纪5
2、0年代平均60岁下降到90年代末的50岁.华西二院和北医妇儿医院1968 2001的33年间,1342例宫颈癌手术病人年龄由55岁下降到42岁.最年轻病人仅16岁. 内地贫困地区向东南沿海发达地区、贫困农民向白领阶层妇女发展,年青宫颈癌比例上升可能原因,1、高性生活紊乱率及高HPV感染率 性生活紊乱 高危因素 HPV感染 必备因素2、宫颈疾病筛查我国宫颈疾病筛查体系的不完善 年青人对宫颈疾病的认识和重视程度不够 生活方式避孕药和吸烟的影响,梅艳芳,李媛媛,两个因宫颈癌陨落的明星,宫颈癌防治研究的三大突破,明确HPV感染是宫颈癌发生的必要条件，使宫颈癌成为目前人类所有癌症病变中唯一个病因明确的癌
3、症。宫颈癌筛查方法的突破： (1) 薄层液基细胞学和自动阅片系统 (2) 第二代杂交捕获(HC) 检测HPV-DNA HPV预防性疫苗已获成功,HPV感染概况,妇女生殖道HPV感染很常见，终生感染率为70-80% 往往引起多种疾病，最严重的后果就是导致宫颈癌 HPV感染的现患率估计为5-39%，主要取决于年龄组、地区及检测手段 生殖道HPV感染的高峰年龄是18-28岁 35岁后，5-10%为高危HPV持续感染状态,HPV检测细胞学病理学免疫组化PCR 荧光PCR基因芯片Southern blot原位杂交HC-II HPV DNA 分型导流杂交,阴道细胞学异常的处理,结合HPV检查考虑. CIN
4、 1+ HPV - : 观察. CIN2-3 HPV - : 阴道镜检查. CIN - HPV + : 阴道镜检查,宫颈管检查. CIN + HPV + : 阴道镜检查,严格随访.HPV 检测的重要性,阴道镜的应用 配合细胞学检查, 指导取活检部位, 免去不必要活检, 留存资料, 追踪观察. . 用于阴道细胞学异常或可疑患者, 临床癌不用.,子宫颈活检 颈管活检 阴道镜下活检. 子宫颈锥形切除活检.,了解子宫頚癌发展的特点 1.癌前病变、原位癌进展缓慢, 浸润期加快. 2.绝大多数病变长期局限在盆内, 即便晚期, 也很少到盆外.,子宫颈癌FIGO临床分期 2006年订 取消0期. I期：癌灶局
5、限于子宫颈. Ia：早期浸润癌, 微癌, 镜下诊断癌. Ia1：浸润深度距基底膜向下 3mm,宽度 7mm. Ia2：浸润深度3mm, 5mm, 宽度 7mm. 血管、淋巴管间隙侵犯不改变期别. Ib：凡超过Ia2范围或肉眼可见癌灶者, 均为Ib期. Ib1 ：癌灶 直径 4cm.,临床分期的特点和要求,盆腔检查为金标准. 三合诊的重要性. 熟悉盆腔解剖,特别是宫颈和骶,主韧带的关系. 目前不依靠其他检查,尽量准确. 治疗方案以临床分期的诊断决定.,临床分期依据 1.宫頚癌灶浸及宫頚旁组织和阴道的程度而定. 2. 癌灶浸及宫颈管及子宫不影响分期. 3. 淋巴受累、转移均不纳入分期. 4.目前盆
6、腔检查为绝对金标准.,FIGO妇癌委员会 目前对宫颈癌临床分期的规定 只能在治疗前确定分期,一经确定,不能更改. 分期根据盆腔检查确定,淋巴受累,不影响分期. 术后病理结果不能改变原分期,可另作报告. 分期应由両位有经验医师同时检查后作出,必要 时在麻醉下作盆腔检查. FIGO强调,以上临床分期原则必须严格尊守.,子宫颈癌分期中几亇特殊问题 Ia期诊断的准确性，仅为镜下诊断. IIb期的确诊：盆腔三合诊检查宫旁增厚，考虑癌侵犯宫旁组织 III 期：输尿管梗阻及无功能肾末发现其他原因.,确定子宫颈癌治疗方案的重要原则 深入了解子宫頚癌的放射治疗、手术治疗、和 化学治疗, 各自的优、缺点和影响预后
7、的有利、 不利因素从而制定对的最佳个别化治疗方案。,重大变化治疗后生活质量,年轻患者增加,要求提高治疗后生活质量,对保留卵巢、阴道功能或生殖功能的要求尤为突出.中年患者也同样希望在治疗后能保留正常女性内分泌功能和正常性生活.对这部分患者选择,制定治疗计划时,要尽量考虑上述情况.,治疗方案的变化,“放疗为主,手术早期,化疗无用”.的治疗原则改变为“手术首选,术前化疗,保留功能”的以手术为主的治疗原则.主要考虑保留功能，治疗后生活质量,宫颈癌的放射治疗,宫颈癌放疗选择腔内放疗：銫137、 钴60、宫颈管、宫腔及阴道穹隆放疗.体外放疗：銫137、 钴60、高能直线加速器、深度X射线、中子、质子治疗.
8、缩小放射野,减少放疗后合并症.,术前、术后，手术中.腔内、体外、后装、三维立体,计算机设计放疗.手术中放疗或手术置管后装放疗.由妇科肿瘤医师、放射肿瘤医师和计算机工程师共同设计治疗方案.,放射治疗的特点 1. 对鳞状细胞癌 敏感 和腺细胞癌中度敏感. 2. 宫頚解剖特点和在盆腔的位置有利于放射治疗. 3. 盆腔器官对放射线的耐受： 小肠 45Gy 乙状结肠 65Gy 膀胱 70Gy,放射治疗的优、缺点 1. 临床各期病例及不适合手术者均可应用. 2.对大癌灶不易消除，容易复发，现主张 同期放化疗并在 8 周内完成 3. 破坏卵巢、阴道功能. 不可逆性 4. 设备昂贵, 需特殊技术人员.,宫颈癌
9、的手术治疗,Wertheim 手术110年历史 Radical Hysterectomy, Pelvic Lymphadenectomy Ia12 期：广泛子宫切除术（III）. Ib 期：广泛子宫切除术（IIIIV） 盆腔淋巴清扫.,宫颈癌手术方式 经腹广泛子宫切除术盆腔淋巴清扫. 经阴道广泛子宫切除术 腹腔镜盆腔淋巴清扫. 腹腔镜子宫广泛切除术盆腔淋巴清扫. 经腹子宫颈广泛切除术盆腔淋巴清扫. 经阴道子宫颈广泛切除术腹腔镜盆腔淋巴清扫.,手术治疗的优缺点 1.原则上 对早期病例, 配合新辅助化疗后可 选择部分 IIbIIIa-b 施行手术. 2.可保留卵巢、阴道和生殖功能. 3.有一定手术
10、危险性 4. 需临床经验丰富的术者， 不需特殊设备, 一般医院均可开展,新辅助化疗后手术指针的变化,Ib2 IIIb 应用 23 疗程后,使局部病灶缩小的情况下,经过严格评估，选择化疗反应较好者,可施行子宫广泛子宫切除术.,对子宫颈癌手术治疗的要求,要求分期准确，手术范围不扩大也不能缩小，强调严格按照临床分期范围适当。早期年轻患者，尽可能手术治疗，不用化疗或放疗。Ib1IIa选择子宫全切后放疗，这种缩小手术范围不符合治疗原则，后果严重,广泛子宫切除手术技巧的改进,子宫颈癌广泛子宫切除术已有110年的历史，从Werthiem, 到Meigs至现代手术治疗, 也就是不断改进，发展, 完善的过程.,
11、淋巴清扫范围,盆腔淋巴清扫手术范围: 双侧髂总淋巴结, 髂外, 髂内淋巴结, 深腹股沟淋巴结, 闭孔深, 浅组淋巴结.,处理子宫动脉,用直角钳从髂内动脉发出处分离结扎，注意髂内静脉，分别结扎翻越输尿管,切除足够韧带和阴道,钝性分离子宫阴道直肠窝，特别注意直肠两侧与骶韧带内侧 的分离。,分离直肠侧窝，充分显露骶韧带， 分两次切除骶浅组，深组韧带。,保留盆腔神经手术,在骶韧带外侧分离盆腔神经丛予以保留在膀胱宫颈韧带分离腹下神经、膀胱神经予以保留保留神经手术不应影响手术切除范围,分离膀胱侧窝，充分显露子宫 主韧带，一次切断, 结扎。,分离侧窝用手指寻找疏松结缔组织间隙行钝性分离. 注意避免损伤盆底静
12、脉丛，否则将可能引起致命性出血。,输尿管隧道可用解剖剪分离输尿管周围薄层疏松结缔组织，并剪开隧道顶部至输尿管进入膀胱三角区部。,膀胱宫颈韧带牵引子宫侧主韧带断端，于输尿管外侧膀胱角与主韧带交界处，切断,缝扎膀胱宫颈韧带.自此，膀胱，输尿管可任意推下。,延长阴道,手术中延长阴道的做法,既保证切除了足够长度的阴道,避免残端复发,又能在手术后恢复正常的性生活.,保留卵巢功能的处理可能术后放射治疗者，游离卵巢管血管至根部，将卵巢转位至双侧髂凹（结肠旁沟）外侧固定，并以银夹作指示以避免放射损伤.,对目前保留卵巢功能方法的意见,有报道即使卵巢移位, 手术后放疗卵巢也难以避免受损. 因此,保留卵巢患者主张仍
13、保留在盆腔内，并且不宜再做放疗.,宫颈癌的化学治疗,术前新辅助化疗,缩小瘤体，提高手术切除率降低癌细胞活力，术中播散及术后转移消除亚临床病灶，复发危险可降低分期，提供手术机会,术后辅助治疗,l 目的： 弥补手术不足，提高局部控制减少复发转移 改善生存 l 适用于： 盆、腹腔淋巴结（+）手术切缘（+）阴道切除不够宫颈深部间质受侵LVI组织学分化差，非鳞癌者,化学治疗的优缺点 1. 临床各期均可应用. 2. 毒副作用. 3. 需多疗程、较长时间.,NAC方案 ( 鳞癌）DDP 50mg/m2 1d 3W BIP BLM 15mg 1dIFO 1mg/m2 1-5d DDP 50mg/m2 1d P
14、VB BLM 20mg 1-3d 3WVCR 1mg/m2 1d DDP 60mg/m2 1d PAM MTX 30mg/m2 1d 3W ADM 50mg 1dTP KP 5 AUCTaxol 75mg,NAC方案 ( 腺癌）,PM DDP 50mg/m2 1, 22d ivMMC 10mg/m2 1d iv 6w5-FU 1500mg FIP IFO 38mg/m2 分3d用 4wDDP 90mg/m2,选择以铂类为基础的化疗（增敏、增效）有条件的用方案化疗剂量不宜过大，以免影响手术或放疗进程疗中及时处理毒副反应,NAC疗效评价 化疗后2周作盆腔检查或B型超声（阴式） CR ：癌肿完全消失
15、 PR：癌肿体积缩小大于50%或宫 旁浸润明显消退 SD：癌肿体积缩小小于50%或宫旁浸润无明显变化 PD：癌肿体积增加25% 如治疗后反应不好,(SD, PD), 则需尽快放疗.,化学治疗后手术,新辅助化学治疗后的II-III期病例,广泛子宫切除术并不增加手术危险性. 对比过去33年经验: 手术时间缩短, 出血减少, 手术后合并症发生率降低,生存率提高.,术前新辅助化疗的好处,缩小瘤体，提高手术切除率降低癌细胞活力，术中播散及术后转移消除亚临床病灶，复发危险可降低分期，提供手术机会,几 点 看 法,Ib2以上的病例，术前仅新辅助化疗或同时给放疗？根据年龄和要求,从保护卵巢,阴道功能考虑，新化
16、疗即可。,结 论,新辅助化疗结合手术治疗晚期宫颈癌（FIGO b-期）是安全可行的 新辅助化疗可以显著缩小肿瘤体积，降低临床分期 为以往认为没有手术机会的晚期肿瘤患者提供手术机会，并能改善生存质量,子宫颈癌治疗方案选择的变化,多年来形成宫颈癌治疗的概念是: 放疗为主,手术早期, 化疗无用.在新辅助化疗的基础上,对中,青年患者应实行:手术首选,术前化疗,保留功能的手术为主 的新治疗原则.,几种特殊情况的考虑,简单子宫切除后子宫浸润癌 1. 子宫切除前，必须确诊宫颈有无病变. 2. Ia：如确诊, 可不再治, 严格隨访. 3. Ib：再手术, 盆腔淋巴清扫. 4. 化学治疗或放射治疗.,子宫颈癌合
17、并妊娠 较少见, 但常被忽略.诊断同非妊娠病例, 临床分期相同, 活检确诊. 治疗原则亦相同, 根据临床期别和胎儿可存活与 否决定治疗方案, 一经确诊应立即给予治疗. 由于妊娠子宫血运丰富, 雌、孕激素增加,促使病 情发展加快, 容易发生全身淋巴结转移, 治疗时必须充分考虑.,年轻宫颈癌的处理,要求保留内分泌功能要求保留阴道性功能要求保留生育功能,子宫颈广泛切除术(Trachelectomy),1987年法国 Dragent 介绍对早期癌IaIb1行子宫颈广泛切除术(Trachelectomy)加淋巴清扫手术. 部分阴道,子宫内口以下的子宫颈. 骶韧带, 主韧带和阴道各2cm. 切除宫颈后,将
18、内口以上子宫体与阴道残端吻合缝合. 保留子宫及输卵管,卵巢. 手术后12个月内妊娠分娩率37%.,子宫頚癌治疗后激素替代问题 年轻、中年患者经双侧卵巢切除或放射治疗 后，可以在医师指导下进行激素替代治疗.,随访与监测治疗后有复发的可能,因此需定期随访和监测.包括临床症状、体征、全身及盆腔检查.每次检查必需作阴道细胞学涂片和 HPV 检查.必要时作B超、CT、静脉肾盂造影,放射免疫显象 或PET显象.检查时间为：治疗后第一年内每3月查一次; 第2-3年内每半年查一次;第4年后则每年查一次， 最好终身随访.,HPV检测在随访中的应用,如果HC2 HPV检测与细胞学结合则：敏感度达 96%特异性达
19、81%阳性预测值为46%阴性预测值为99% 多个大规模研究的数据的总结,了解病人及家庭心理和精神上的巨大压抑.涉及女性征、生育和性生活等家庭和社会问题. 不赞成隐瞒病情，应使病人对疾病正确理解. 增强伩心, 使其主动配合治疗. 亲属、朋友的鼓历和帮助. 治疗后性生活的指导和恢复. 治愈后回到正常人群和正常工作.,妇科肿瘤病人的心理治疗,宫颈癌复发,35%的浸润性宫颈癌初次治疗后会复发，复发宫颈癌的早期确诊有很大的困难性。复发部位：广泛子宫切除后，有25阴道残端复发，或盆腔局限性的复发。放疗中76是盆腔的复发，24%是远处的复发。早期发现困难：早期发现局限性的复发病灶，常常是可以治疗的，但是多数
20、的情况是无法发现早期的复发。,PET与宫颈癌复发,CT对于宫颈癌复发的检测敏感性和特异性分别为77和83，而PET分别为100和94%。 PET远远优于CT，PET对于淋巴结阳性的检测优于CT。,PET与宫颈癌复发,有症状后的复发常常是晚期或广泛的复发病灶，就会失去治疗机会，生存率大大降低。没有症状的PET发现复发，比有症状发现复发的患者预后要好得多。,小 结,PET在没有症状的宫颈癌复发的检测中是一种很好的有效的手段，可以得到及时的治疗，从而有很好的预后。PET是昂贵的检查，是否能作为常规手段？何时开始PET检查？多久重复一次？有待进一步研究。,宫颈癌复发,35%的浸润性宫颈癌初次治疗后会复
21、发，复发宫颈癌的早期确诊有很大的困难性。复发部位：广泛子宫切除后，有25阴道残端复发，或盆腔局限性的复发。放疗中76是盆腔的复发，24%是远处的复发。早期发现困难：早期发现局限性的复发病灶，常常是可以治疗的，但是多数的情况是无法发现早期的复发。,子宫頚癌治疗后复发的处理 治疗后6 12亇月再发现新病灶者. 1.手术后复发：先化疗再放疗或术中放疗, 也可 同时化、放疗. 个别情况可再手术治疗. 2. 放疗后复发：先化疗, 如为中心性复发, 可考虑 盆腔廓清术 (Pelvic Exenteration), 盆腔淋巴和 腹主动脉旁淋巴清扫术.,盆腔廓请术Exenteretion,1946 Alexa
22、nder Brunschwig首先报道22例60年来死亡率由39% 05%, 5年生存率3060%.但术后并发症仍较高，感染和肠尿瘘 我国在上世纪70s开始，病例不多 上世纪90年代德国M.Hoeckel报道LEER盆腔扩清术56例同样取得50%的 5年存活率,三种不同的盆腔扩清术,1.全盆腔扩清术：包括子宫、输卵管、卵巢宫旁组织、膀胱、直肠旁组织、尿道和阴道2.前盆腔扩清术：分开并保留直肠和肛门3.后盆腔扩清术：分开并保留膀胱和尿道4.如果侵及尿道或肛门，则需切除外阴,盆腔扩清术的手术指针,仅用于其他所有方法失败或不能再用一般治疗方法的患者，特别是放射治疗失败的晚期宫颈癌，累及膀胱、直肠、尿
23、道或肛门，但没有盆腔外扩散的患者. 也可直接对VIa期患者施行盆腔扩清术，手术死亡率3-5%，但对于短期内必死的患者来说，能有50%的治愈率，应该是很好的,LEER（CORT）盆腔廓清术,LEER：Laterally Extended Endopelvic Resection CORT： Combined Operative and Radiotherapeutic Treatment.1999 德国Hockel M 报道56例，2例手术死亡（3%）5年存活率50% 2007.1.我国首例LEER 手术在清华附二院妇产中心施行，现已作 3 例,今后期望,规范化治疗，减少治疗后复发如果复发病例，
24、应将病例转珍到有治疗经验和条件的医疗中心会诊治疗，如中华妇科肿瘤学分会妇科肿瘤疑难会诊中心（北京清华第二附属玉泉医院妇产中心）专题组织晚期和复发性宫颈癌诊断和治疗的研讨会，互相交流，提高诊治水平,21th世纪子宫颈癌治疗发展现状,早期癌更加保守治疗，强调保留功能局部晚期同期放化疗晚期、复发癌不放弃治疗，选择 Exenteration 或LEER 手术治疗不能手术或放化疗病例，选择带瘤生存和期待治疗,子宫颈癌的预防 保持外阴清洁, 避免感染HPV. 发现宫颈疾病, 及时治疗. 健康，和谐的性生活，丈夫有同样责任。 有性生活的妇女定期检查, 高危人群更要注意. 保持开朗，乐观的心态，良好的生活习惯，有利 于保茯免疫力，预防疾病. 定期检查（1-3年一次） 有望使用 HPV 疫苗.,结 语 子宫颈癌是可以预防的. 宫颈癌可以早期发现,早期确诊,早期治疗的. 宫颈癌的治疗手段是多样的,效果是良好的. 多数子宫颈癌是可以治愈的. 子宫颈癌是可以被消灭的.,总 结,子宫颈癌的末日已经开始到来！(NEJM:Nov.21, 2002;347)这将是人类通过多种方法来全面预防和根除的第一个恶性肿瘤。,再,见,再,再,见,
