1、宫颈癌诊治进展,绪驳践温獭夹配鸭旺费厚啮莉扑番鹿桩盟饭象桃据特陕麦验塌曼喇惺揪顿宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,流行病学,我国每年宫颈癌新发病例为3.15万，约占世界宫颈癌新发病例的28.8%，为我国妇女恶性肿瘤第1位。 我国宫颈癌主要集中在我国中部地区，高发区为湖北、陕西、江西，低发区为北京、上海等地。此地理分布反映了宫颈癌发病率与经济发展状况密切相关。 我国小于30岁的已婚妇女宫颈癌少见，30岁后随年龄增加发病率明显升高，高峰为3539岁和6064岁，65岁以后呈下降趋势。,钮呐鼓次方绣民割勾捉恒皮诵堡吕呐鹃崔卜椽蚊桥典弥正赴斤斤梦隋涧梆宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,流行病学,近年来发现，宫
2、颈癌有逐步年轻化的趋势；其次宫颈癌的发生与女性职业、学历及不同经济收入也有一定相关性。刘瑶等在对广东外来务工妇女和本地妇女宫颈癌的流行病学调查中发现，不同的职业人群中，工人及服务业人员宫颈癌检出率较高；文化程度较低，经济状况较差者，宫颈癌检出率较高。,仙句驼牺臭砌床育疤次戳灿粱蹲破吴界倾鹃忻沟乘喝碳倾挑钟趟卷惶堪菱宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,危险因素,人类乳头瘤病毒(HPV) 吸烟 其他：多个性伴侣；早期性行为；性伴侣的性伴侣患宫颈癌；低社会经济阶层,凋坡遣裙涉忽黑孩企纂蓑挽杯接妹爪吓记衣似呈沟豁疯乒有顿赘撮教穴位宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,HPV感染,在有性生活的男性和女性中，至少有75
3、将在一生中的某个时间感染HPV。HPV感染在CIN患者中为70%-78%；在CIN或CIN患者中为80%-89%；在宫颈癌患者中则超过95%。HPV主要通过性交传播,其感染情况直接与女性的性伴侣数,性伙伴的性伴侣数有关。,纬呆获洞坟胃梢牡肿状峦硬骏哗倍脾他漏私骡瘁甲宴少韩墓秤屑鉴酶僻氟宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,HPV感染,具有明显的年龄相关性Peyton等调查3800例1840岁(平均年龄28岁)的妇女,HPV的感染率为39%。据统计,HPV感染的高峰年龄为1733岁,每年新感染病例的高峰年龄为2024岁。美国不同年龄HPV的检出率:新生至10岁为1%,青春期为20% 40%, 2029岁
4、为40%。之后缓慢下降至50岁到达平台区, 50岁之后为5%。,匡哪跌接类登酌双韭镑签摆键策潦布拉猎楚氰貌铡趟蛮传岿竖燃絮舶疫滁宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,HPV感染,具有多种亚型混合感染的特点Tarkowski等分析了312例有性活动的青春期少女生殖道HPV感染的亚型,阳性者中有50%至少感染了2种或2种以上亚型的HPV,平均26种;其中77%至少感染一种高危亚型。在这些感染者中, 75%宫颈细胞学正常, 21%有不能明确意义的不典型鳞状细胞(ASCUS), 17%发现高度或低度鳞状上皮内病变,辨七踩呸醇搓到杰泪痒图援动翔洗丹拿偏伏棚丘惦愧丁球洋构告猩镊砷姻宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,H
5、PV感染,国外以HPV-16，HPV-18型为主，HPV总检出率为50%左右， HPV-16和HPV-18型分别占40%,10%左右 我国以16、58型为主，HPV总检出率为53.5%， HPV-16和HPV-18型分别占31.9%,7.6%，明显低于国外。,定婚味律二襟惮坍伴儿靖懈淀荤纶讽椎闪湍郝狼谭粤轻堂择洒碰唬声浙衷宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,吸烟,是CIN病变的重要危险因素且呈剂量依赖关系吸烟引起宫颈粘膜上皮内高浓度尼古丁及N-亚硝胺聚集,一方面增加病毒DNA整合到宫颈上皮细胞DNA中的危险性,另一方面可以抑制宫颈局部的免疫反应而有利HPV持续性感染存在,诱发ClN病变的发展。 配偶
6、吸烟(被动吸烟)将增加妇女高级别SIL发生的危险性。在排除相关因素(年龄、初次性交年龄、使用复合避孕药、自身吸烟习惯)之后,其配偶每吸1支烟,高级别SIL发生的危险性增加46%。,幸喻妹扣撵披胖届纲鲍死法隋蹭尉棱掳疗锣妨旨巾孔俱祟屠损姨届硅秽掖宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,病理,鳞癌 腺癌 腺鳞癌 罕见癌，包括小细胞癌、腺样基底细胞癌、腺样囊性癌等 恶性黑色素瘤 宫颈肉瘤 转移癌,诞远铲挂贸呼炊钥族径铅至圃龋构寿愚鲜聊风狭篙彦裸厩儿抽俯墩恃酱坏宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,诊断,临床表现 辅助检查：血清学、HPV检测、影像学检查 宫颈活检及宫颈管搔刮术,绅醉之泵瞎疗盯择铆评鲍商漠筒杖灶雏抉纶作
7、常镀牡奠壮叔磋昭敢巾鲤撩宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,血清学,HPV-16 L1或VLPsHPV-16 L1和L2是HPV的衣壳蛋白成分,其中L1占90%以上。L1或L1+L2在真核细胞内可自我组装成空心病毒样颗粒(virus- like particles, VLPs)HPV-16 L1或VLPs是HPV血清学检测的最常用指标。在浸润性宫颈癌病例中的阳性率约为4768%,在CIN中约为3981%,在正常组织中为325%。,腋驭彼矣少下怜蹭亿园该狠额毙受惩邯阿辰衬症仪檀翘桥耗睦治赘佣懒摇宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,血清学,HPV-16E6、E7抗体HPV-16 E6和E7蛋白是HPV的癌蛋白
8、。HPV-16 E6 、E7抗体比HPV-16 L1或VLP具有更高的特异度。HPV-16 E6抗体在浸润性宫颈癌病例中阳性率约为5154%,CIN组为7%,正常组为06%。 HPV-16 E7抗体在浸润性宫颈癌组阳性率约为3042%,CIN组为1128%,正常组为47%。该抗体在宫颈癌不同阶段阳性率有显著差别。在CIN组、宫颈癌第一、二和三或四阶段的阳性率分别是11%、21%、38%和56%。,目纯担日脑反酿整缸栈锯主狄帮莉舟叼幽椿皆吴尹佃织谨邦雷深颈汾瓣缔宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,血清学,鳞状上皮细胞癌抗原 (squamous cell carcinoma antigen, SCC)是
9、由宫颈磷状细胞癌组织中分离出来的,存在于子宫、宫颈、肺等磷状细胞胞浆内,特别是在非角化癌大细胞中含量丰富。临床多采用RIA法或化学发光免疫分析(CLIA)法进行检测,血清SCC正常(参考)值为15g/L。SCC异常升高见于68%宫颈鳞癌,宫颈腺癌仅21%升高,是宫颈癌较好的肿瘤标志物。,放扶灵五晋荒傣欲蓄历菌灭争轴捻晴岸凳嘘墟司兼姬似辅壳鹤捣永窒效感宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,血清学,端粒酶( telomerase, TLMA)是一种能够催化延长端粒末端的核糖核蛋白,由RNA和相关蛋白质组成,它能够以自身携带的RNA为模板,逆转录合成端粒DNA并添加于染色体末端,从而维持端粒长度的稳定。现多
10、采用聚合酶链反应-酶联免疫吸附试验(TRAP)测A孔中的值,以A值02为阳性。多数妇科恶性肿瘤细胞中有端粒酶活性的表达,端粒酶活性与肿瘤大小、恶性程度、淋巴结转移、预后相关。Kyo等以TRAP-PCR法测定宫颈癌、宫颈上皮内瘤样变、正常宫颈上皮中端粒酶活性,结果发现三者中宫颈癌端粒酶活性水平最高,而宫颈癌前病变及正常组织中端粒酶活性较低。,揭爵嗡担班害设朋褐檬脸蒙出磐欣折挫侩岁设彰镭缉犬歇苟顷朝冰旭脏高宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,血清学,碱性磷酸酶( alkaline phosphatase, ALP)为一组在碱性环境中能够水解磷酯的正磷酸单酯磷酸水解酶。妇科恶性肿瘤发生时主要是胎盘型ALP
11、 (PALP)升高。临床多用单克隆RIA法检测,血清PALP正常(参考)值为038 U/L。PALP常作为宫颈癌和子宫内膜癌的肿瘤标志物。,洼诸炬吠珍魔硝逮记抒淬笨头午族夜跺堰甸围早惑孩井秧葡靶疲溶喘浊帽宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,影像学检查,宫颈癌影像学分期的准确性有赖于其能直观显示盆腔内各器官的解剖结构、各组织间的层次及肿瘤与正常组织的差异,可多方位、多序列成像。CT MRI PET,涩氯缝丢乏戳触核中翁全余录前每眼乘翅百铲旦谩梗号乾利廷梢闺拄庚瑞宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,影像学检查,MRI轴面是最基本的成像方位,其可确定宫颈、阴道、宫旁以及盆壁肿瘤的延伸情况;矢状面可直观显示宫颈与
12、阴道、宫体、膀胱及直肠的解剖关系,用以观察子宫下段、膀胱、直肠的侵袭;冠状面可见宫颈与盆隔的解剖关系,用以估价子宫旁、盆腔侧壁及子宫下段改变。国外众多文献报道认为,宫颈癌于T2WI上呈高信号,与正常宫颈基质低信号及宫旁脂肪的明显高信号有良好的信号对比,是宫颈癌分期的主要成像序列, MRI对宫颈癌分期的准确率为81%94%,靠MRI对宫旁的浸润的判断具有86%94%的准确性。,赶恨种撩另揭润辽俺敲阵应兄碌刹坍幂乡污愧摔镍霜月居遥婪粤瘸哑炊凸宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,部分间质侵犯，轴面及矢状面见高信号的肿瘤组织周围有低信号的宫颈间质,闯丙脆势沃唆菌夸施要坚头蜕抵息铀脊盐铲横姨猴皮总蝎停拒杖另惯
13、农如宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,图5，轴面见高信号的肿瘤组织侵犯阴道，向左侵及左侧盆壁，左闭孔内肌受累 图6，轴面可见肿瘤侵犯直肠前壁，其间隙消失，局部肠壁由高信号肿瘤组织取代,识签歹抒寻柜丽蒜撂梧候翅角狈特店研犊迈砌陇赋括仔翟俯靳庙吊毋胰胺宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,影像学检查,正电子发射断层显像(PET)王瑾晖等回顾分析北京协和医院2000年6月至2006年1月为评估宫颈癌是否复发行全身2-18氟-2-去氧-D-葡萄糖(FDG) PET检查的25例患者的临床资料,结果显示PET检测宫颈癌复发的敏感性和特异性分别为100%和93. 1%。阳性和阴性预测值分别为81. 8%和100%。因此
14、，全身FDG PET是评估宫颈癌复发的一种敏感和特异的检测手段。,笔镑温拐责阜属桓佬窗骏刘绷氛雕堡丙耳波祥歼废头蹈妊幻硷引艾忧多昆宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,治疗,手术 放疗 化疗 生物治疗,举汲嗓眶敦耿指战镑蜂伪汤彬束喊欧请摈赠耳虚埔镊汽钎行输缺狱蛾刻升宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,手术治疗,手术类型 手术模式转变 手术并发症,呸疤绿于芹粮芽娘初薯冲奴玲候锑雷猖幢威辊恼舅禁桂诧朗盼奠掉伴罚吁宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,手术类型,基本要求是切除标本的正常组织边缘距离肿瘤病灶边缘最少达1cm以上。目前,国际上比较通用的子宫切除术分类法为Piver Rutledge 5型分类法,此分类法为FI
15、GO妇科肿瘤委员会和IGCS(国际妇科癌症协会)所接受 型:筋膜外子宫切除术 型:改良根治性子宫切除术 型:根治性子宫切除术 型:扩大根治性子宫切除术 型:部分盆腔脏器去除术,贵木叶类倦讫洛茬陪茵候撼让幕詹祈锚雨盼瑚宵桶光畸玛日暑耗染滔汰筒宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,型:筋膜外子宫切除术,即一般的全子宫切除术 范围：紧贴宫旁切断主韧带和宫骶韧带，紧贴宫颈切开阴道穹窿部,岔阴芯踏为爹犯炕引烫调恨小僧梨捞港堂淘轨霞矮意沧光本呸悲诺稠俗趣宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,型:改良根治性子宫切除术,相当于传统的Wertheim手术 范围：比型子宫切除术切除更多的宫旁组织,保留远端输尿管及膀胱的血供。输尿
16、管从输尿管隧道分离,保留完整的膀胱子宫韧带,切除1/2宫骶韧带及主韧带,一般同时切除盆腔淋巴结。,酸驼泞凭枉蜀辕檄榨凿双栽钦蜒律吹庶敛中贝靛栖装鼓龙臆术秸尾贮伐丫宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,型:根治性子宫切除术,即Meigs手术 范围：切除广泛的阴道旁、宫旁组织及盆腔淋巴结,子宫动脉在髂内动脉处结扎,输尿管完全从输尿管隧道游离,膀胱子宫韧带完全切除,保留远端输尿管与膀胱上动脉之间小部分侧部组织,以减少输尿管阴道瘘的发生。宫骶韧带在靠近骶骨处切除,主韧带在靠近骨盆侧壁处切除,切除阴道上1/3,切除盆腔淋巴结。,鲜幅特妒扳屈呕魄妓骋葡崎审篱脓蔼痈延谆曙稳牲悸拔日叔挚途忧拣肚曾宫颈癌诊治进展宫颈癌
17、诊治进展,型:扩大根治性子宫切除术,范围：切除更广泛的阴道旁组织和宫旁组织，必要时切除卡内动脉和输尿管壁上的所有组织。输尿管从膀胱子宫韧带完全游离、切除膀胱上动脉周围的组织、切除3/4的阴道。 适应证：放疗后中央型复发的病例,释臣陇溃细童易粱淫蝶兰嫡难韶组拭尼火轰弊弟浙秦辆郑椎胡排皆嚣款饼宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,型:部分盆腔脏器去除术,包括全盆、前盆和后盆清除术 前盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、膀胱和尿道 后盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、直肠 全盆清除术包括切除子宫、宫颈、阴道、尿道、直肠、膀胱。 适应证：中央型复发或肿瘤包绕输尿管远端或合并膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘病例,悄杀毁爱灾
18、嘘旧昨部塞讶凑饿匿诈房曲闯蘸泵邦尖电滨乞咬抚蛋憨澳臣割宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,盆腔淋巴结切除术,是宫颈癌最基本的淋巴切除术式，提倡连续整块切除。切除范围是:上界:髂内、外动脉交叉处上3cm处,髂总淋巴结下界:旋髂深静脉横跨髂外动脉处,腹股沟深淋巴结外界:腰肌表面内界:输尿管外侧底部:闭孔神经表面该范围内的所有淋巴脂肪组织等均需全部切除。为了减少淋巴囊肿的形成,对髂总、腹股沟深、髂内外动脉交叉、闭孔窝上、闭孔窝下等5处淋巴管进行结扎。,唯誓青氖抱蜘九闽厨因厦阅拽陇秦妒讹寂膨悉提异戴虱忌凹略瞧坊垦肺沂宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,鳃醒恍茁筑诺手赦笺指囊狼价肺浆咯搬讼绞位匹螟响邀荚勤颇报排高夹
19、憋宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,手术模式转变,保留生育功能宫颈锥切术a1期的鳞癌患者若切除组织边缘无浸润、血管淋巴间隙无浸润、颈管内诊刮阴性,因其淋巴结转移率低于1%,复发的机会很小,可选择锥切术以保留生育功能。宫颈广泛切除术对Ia1-Ib期，肿瘤直径2cm的未生育年轻患者可选用，从子宫峡部横断宫颈,切除阴道上段12cm,1/2主韧带和1/2宫骶韧带,宫颈成形，同时行盆腔淋巴结切除。,匝昭勃径碉订莫酣懒摊球鬃棍负没逊腥淤篆捕碴囤啃缨敖瘩毋谣趴化莹宛宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,手术模式转变,保留卵巢功能将卵巢移位至盆腔放射野外,以保留其内分泌功能。移位前应行双侧卵巢活检,送快速冰冻病理检查,以
20、证实无肿瘤转移。适应证对于临床分期为b1期术后需辅助放疗的宫颈鳞癌患者,年龄40岁;肿瘤直径3 cm;无宫体和宫旁侵犯;无血管或淋巴管浸润;无淋巴结转移。,镑华高彻幌踌嗣稿碑翰俘芦起侧阴烬本韧龟衣葛苹丧桨丛电言盛涟拍乔琅宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,手术模式转变,保留性功能行阴道延长术,以尽量减少对患者性功能和性生活质量的影响，目前常用术式为腹膜代阴道手术。适应证临床分期为b1期肿瘤直径3 cm无宫旁侵犯无阴道侵犯无血管或淋巴管浸润,订闻捂母货掷啦醚悯凭巫断少宝雇雾敛从畸烂斌瞒强裙刷逾雪戎展童淌阻宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,术后并发症,尿潴留是指患者术后14 d残余尿100 ml，发生率为1
21、2. 9% 43% ,合并尿路感染为3. 1%，是子宫颈癌根治术后最常见的并发症。主要原因为手术时切断子宫主韧带和子宫骶骨韧带中的交感神经和副交感神经,导致术后膀胱逼尿肌功能减弱,排尿困难。绝大部分患者在23周内恢复正常排尿。 处理掌握手术指征,适当缩小手术范围,避免过多切除宫旁韧带和神经纤维;手术操作轻柔,尽量减少神经纤维的损伤;术后加强导尿管的护理。,圭妹鸦弗六埠穿嘱痴携掐哆研抖伍高拐胀个幢普翠锡阂届喇甲榷穷帕待秽宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,术后并发症,淋巴囊肿发生率为2% 20%。原因术后腹膜后留有死腔,淋巴回流受阻,盆腔引流不畅形成腹膜后淋巴囊肿 处理对直径 10cm有压迫症状或伴发
22、热者，已在B超指示下穿刺抽液，26个月内症状消失，囊肿缩小。,唐闭断瘫凛洽邮择管欲鲸竭肘幽块藏菏琢帚抉捶肃渍警赃次纯驾裁忍瓤相宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,术后并发症,脏器损伤主要发生在泌尿系和肠道,尤以盆腔黏连严重者原因为子宫旁炎性黏连严重,解剖结构发生严重改变,导致游离输尿管时损伤 处理术中立即行修补术并置入输尿管支架,恰褪掠砸孩耀苦拭藉落手鸣戳甲歹龟垄楚仰伺巫俯麓耗谭大咬阿撵姜箍滥宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,放疗,术后预防性照射的指征子宫切除术后意外发现的宫颈癌 两个以上的淋巴结转移 宫旁、附件受侵 病变侵及深肌层(1/2) 癌细胞分化差和腺癌 有脉管癌栓 肿瘤直径4cm,肯菲缄蛛还症
23、慈寥于锭斧从宣责恨汇认架栖顷鸳销喘柴首锰弹裙枯橇椰能宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,化疗,辅助治疗，主要是针对晚期或已扩散宫颈癌的术后或放疗后的辅助治疗同步放化疗，作为放疗增敏剂新辅助化疗，针对局部巨块型肿瘤放疗或手术前的应用,理通把奢日属逝椭扒舆遁绿此肃园背箱权宴药枪拧鹿孺串话矢藐胶滓腰褪宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,同步放化疗(concurrent chemotherapy and radio-therapy, CCR),近年,由世界权威机构GOG (Gynecologic Oncology Group), RTOG (Radiation Therapy On-cology Group)和S
24、WOG (the South West Oncology Group)组织的5项临床随机对照试验结果证明,同期化放疗较单纯放疗能明显提高无瘤生存率和总体生存率,降低复发和死亡风险;其中以铂类为基础的同期化放疗较单纯放疗可减少死亡风险30%50%,尽管急性毒副反应更严重,但常为一过性,而且远期副反应发生率相近。,粱疯话副掸殊弦飞优狠右驴垛急舅内凸肥秩逞淹潍盼狡挨怯氰熙羊蓉谣朽宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,同步放化疗,该项研究结果表明 单药顺铂较单药羟基脲更为有效 单用顺铂与含铂类的联合用药疗效相似,但毒性更轻 5-FU是治疗宫颈癌的有效药物,同期化放疗较单纯放疗可提高Ib2IIb期单侧宫旁受累患
25、的生存率,而对更晚期的患者无效;并且对每日一次放疗患者比每日两次者的疗效好 每周顺铂与5-FU持续灌注的同期化放疗疗效相当 羟基脲的合用只会增加毒性反应,不会改善生存 连续给予34个疗程的化疗者较仅接受12个疗程化疗者生存率更高 重度贫血会严重降低化放疗的疗效,皮盅借绿肩腥卫线决犊尹饼眉醛形孰施葡棚卜乾割樟迪厨国蚁凶包堡得深宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,同步放化疗,关于CCR方案的报道较多，哪一方案为最佳选择尚无定论 根据文献报道应用病例较多的方案是DDP+5FU方案，即DDP 70 mg/m2及5FU 1 000 mg/m2，每3周重复1次，共2次，与放疗同时进行。 也有单用DDP 40mg
26、每周1次，共6次，与放疗同步进行。,派舰铸睡砖斤亨节厄惠坡肛鸟弛铸苹婆借恨约磷跃孺糠釜肖佯时歌毛缨服宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,新辅助化疗,放疗前目前已有9项随机临床试验表明,放疗前化疗与单纯放疗相比,不能提高生存率。9项随机试验中,7项研究结果表明,放疗前新辅助化疗与单纯放疗的生存率差异无显著性。另两项研究则显示,其生存率低于单纯放疗组。,尝吾霞笛养玩未碑冬棒广员稽谜校创闷网撬剃箱殆艇鸯蒸樱剧瞧匙漓凶填宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,新辅助化疗,术前近年,不少学者进行了术前化疗的研究,结果表明,新辅助化疗后手术较单纯手术能显著提高患者的手术切除率,降低淋巴结转移、宫旁浸润、脉管癌栓等的比例,
27、并能提高5年生存率,延长生存期。适应证:巨块型(4 cm)宫颈癌，I b2期及II a期者 目前的术前新辅助化疗方案以DDP、BLM为主,有效率为76%100%,完全缓解率为11%46%。,延郝锚配蓝骋屈链夺撒胆义欣癣宾状盎创型硷桨拳师犀党诗朱绥艘女阂市宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,综合治疗,原位癌及a1期 推荐型子宫切除术。合并VAIN者,必须切除病变部分的阴道。需保留生育功能者,可仅做锥切,术后Pap涂片密切随访。a2期 推荐型子宫切除术和盆腔淋巴结切除术;没有侵犯淋巴、血管区者,可进行型子宫切除术和盆腔淋巴结切除术;希望保留生育功能者,可用锥切或经阴道广泛宫颈切除术及腹膜外或腹腔镜盆腔淋
28、巴结切除术。,指口踌腋澳动桨玲鸳丰俄铺应棍备躁女竹退悟透灵咨缘铬岭诊炉锁胎气烽宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,综合治疗,b1,a4 cm手术和放疗均能获得较好的治疗效果。为了减少并发症,初始治疗尽量避免同时应用两种治疗方法。选择手术治疗者进行型或型子宫切除术和盆腔淋巴结切除术。部分患者可进行经阴道子宫根治术和腹腔镜盆腔淋巴结切除术。若术后发现淋巴结和宫旁转移、切缘阳性,需同时辅助放、化疗(顺铂+5-FU)。没有淋巴转移,但有脉管浸润或扩展到子宫肌层外1/3者,术后也需辅助放疗。选择放疗者采用盆腔外照射结合腔内近距离放疗,推荐剂量为A点8085Gy,B点5055 Gy。,履瘸分账季嘱眷檬担坍犀雁薯
29、缝弯检侧假彦鞭筑蜜诱象粱杂功挚捧哪慨拓宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,综合治疗,b2,a4 cm 同期放化疗，常用盆腔外照射加腔内近距离照射,同时每周用顺铂增敏。A点剂量为8590 Gy, B点5560 Gy。若有髂总淋巴结或主动脉旁淋巴结转移,需扩大照射范围。 型子宫切除术和双侧盆腔淋巴结切除术,术后辅助放疗。若有髂总淋巴结或主动脉旁淋巴结转移,需扩大照射范围并加或不加化疗。 新辅助化疗3个疗程后手术,术后加或不加辅助放疗或化疗。,桩意皿绕抓缝傻蝎苯臼嘘掐听铲皋喉乎慑拴恐诵疟野司城建匣系球滋羞妨宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,综合治疗,b,和a期 主要采用盆腔外照射结合腔内近距离照射,同时用顺铂
30、增敏化疗。放疗不敏感者,放疗后手术加化疗。b期 大多数癌症中心采用全盆腔放疗结合化疗来控制症状。,夏沛仟砾躁渭蛊涤荤译疾褒辞殿初微汲肯生听啄丁男植退阀星辟菊刹肿选宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,复发癌,复发及难治性宫颈癌患者的处理和预后取决于病变程度、初次治疗的方式以及复发病灶的形式和特点。放疗后宫颈局部复发和孤立的主动脉旁淋巴结转移一般预后较好。其中小子宫和/或阴道复发患者可以行广泛性子宫切除,或同时进行盆腔淋巴结清扫。对原放疗野内复发病灶,再给予中等剂量的照射也非常容易出现组织坏死或瘘,因此不建议再放疗。,奶躇限坦烹掺刺嘴样崎殷庞割椭谓很农谩多痔沥沈汾鼠画王历栖栽帖援梅宫颈癌诊治进展宫颈癌诊
31、治进展,复发癌,对初次进行广泛性子宫切除术后的复发及难治性宫颈癌患者,放化疗的效果明显好于单独放疗。对于放疗或手术加放疗后盆腔局部复发而无远处转移的中心型复发患者,通常进行盆腔廓清术。锁骨上淋巴结复发的患者通常接受放化疗。对局部复发或仅有腹主动脉旁淋巴结复发患者进行放疗或手术,生存期明显延长,斜糕炭防汤忆寅蛾辐折凄统床著访容巩嗽彼偶践牲篆处知父天铆隆怯竟德宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,复发癌,化疗由于鳞癌对化疗不敏感;而且部分复发患者的病灶发生在原放疗野,肿瘤被纤维化的组织包裹,不利于药物进入肿瘤内部而影响疗效;此外,复发及难治性宫颈癌患者常有输尿管梗阻,肾功能受损影响化疗药物的应用。因此,对
32、复发及难治性宫颈癌患者而言单纯的化疗基本上是姑息性的。化疗方案仍以铂类药物为主,患者对铂类单药的反应率8%25%,对铂类药物联合化疗的反应率为41%76%, 但联合化疗对生存率无明显改善。紫杉醇和卡铂联合化疗对晚期或复发性宫颈癌患者安全有效，主要不良反应为骨髓抑制和神经病变。,痛娩黑顽哭价辩耕蝉专堵陨收常隐豫霞龟是侠咎咬鸟斥雄绿沪纺互层匿悠宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,宫颈癌合并妊娠,I A1期维持至足月，若再无生育要求，可于产后6周根据复查情况保守观察或行全子宫切除术。I A2期及II B1期妊娠20周以前的多建议终止妊娠，行剖宫取胎术同时行广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，年轻者可保留一侧
33、卵巢。妊娠20周以后、对保留胎儿要求强烈者，可在严密监测下延迟到胎儿肺成熟后行剖宫产术，同时行广泛子宫切除术和盆腔淋巴结清扫术，年轻者同样可以保留一侧卵巢。,透焰纳嫁摧外鸟枕缕狗潘捂瞅蜜京休扑礁甭访柬据较沂捶宫幂液茅瘦蔗迹宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,宫颈癌合并妊娠,晚期宫颈癌 即II B2期以上，首选放疗，如胎儿能够存活，可先剖宫产然后放疗;如胎儿不能存活，应根据孕周决定放疗时机，早孕可直接放疗，流产后再给腔内放疗;中、晚孕患者应先剖宫取胎，然后给予常规放疗。有人主张晚孕宜延迟至胎儿肺成熟后再行剖宫产，术后2周开始放疗;也有学者认为晚期宫颈癌不宜延迟治疗，应尽早放疗。,些触尼溪格糟超镭抓墨砚
34、恩铅矽淘淋睦逊绢陨庐咱桶访甩术凡番粘绿责肋宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,预后影响因素,HPV型别 临床病理临床分期、淋巴结转移肿瘤体积、宫颈深间质浸润、宫旁或宫颈旁浸润 分子生物学与细胞凋亡有关，如：Survivin,bal-2与肿瘤侵袭、转移、血管生成有关，如：MMP,VEGF,蛤佛咐椽书挥晶衔寥畜狐敝医憋姿宋侍固纹射途详坟力囱疥涪煞眼遵缓幢宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,HPV型别,HPV18 的增强子较HPV16具有更强的促进癌基因E6、E7的转录水平，因此其致癌性高于HPV16 。 HPV18在癌组织中的整合率和E2基因的缺失率更高,而E2基因不仅具有抑制E6、E7癌基因转录作用而且本身
35、也可以抑制细胞的生长。 HPV18阳性宫颈癌患者的淋巴结转移率高、5年存活率相对较低。,涯撅贬惭淆仇驶唬冯坠悉粤逸顾镑茹言扯舞记址沸此朔悟层溢天垄帜邻抿宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,淋巴结转移,淋巴结转移是影响宫颈癌预后的最重要因素之一,不少文献报道,淋巴结转移是宫颈癌独立的预后指标。 王孝忠等回顾性分析中山大学肿瘤防治中心1993年12月1996年12月收治的a-b期、以手术治疗为主的99例宫颈鳞癌患者，发现临床分期、原发灶大小与宫颈癌淋巴结转移呈正相关,分化程度与淋巴结转移呈负相关；闭孔淋巴结可能是宫颈癌的前哨淋巴结；髂总淋巴结转移者,治疗应更积极、个体化,单侧闭孔淋巴结转移者,预后较好,
36、或可行术后补充治疗,而代之以密切随访。,颗蔼抚喝弥荚亚谷帧睡音舀鸦捂哮至涂村霖扁容够怜枝显朗绽跋霹瑚佳稍宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,宫颈癌的筛查,细胞学 HPV检测 阴道镜 宫颈活检,薄腊涪咖畏札炔蝎尖降茎球夫兵闻坡地眯门沃涉腿熊沏鼎箩辞叁勒卓资济宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,HPV检测,最近，美国阴道镜及宫颈病理协会(ASCCP)和美国癌症协会(ACS)等权威组织为临床医师如何应用HPV DNA检测联合细胞学筛查提供如下建议：对30岁以上妇女除细胞学筛查外还应行HPV DNA检测；对于细胞学和HPV检测结果均为阴性的妇女可3年后再行筛查；对于细胞学正常而HPV 检测阳性的妇女发生HSIL病
37、变的可能性相对较低，故不必常规行阴道镜检查，但这些妇女应在612个月后复查细胞学和HPV DNA检测；对于细胞学和HPV检测均异常者应积极行阴道镜检查。,亲策终淫耗泥瑶吓乞男耶钢甫傍充琵拼空探疯拨皮阐琢侩伯惠仙疚迈砒延宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,筛查人群及间隔时间,美国癌症协会2002年11月提出初次性生活后3年开始筛查,但首次筛查 21岁 70岁,且至少3次筛查结果正常或10年内无异常筛查结果和已行全子宫切除术的妇女可停止筛查 30岁妇女筛查的间隔时间传统涂片者1年1次或液基细胞学者2年1次 年龄30岁,且连续3次正常结果后可间隔23年1次,岩篡嵌烁随领前母厕沤势眺利返鸭宫福赣衙委措掠服掖
38、撞阳吭疑谐份蔡琅宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,筛查人群及间隔时间,Alberta医学协会推荐 18岁,且有性生活的妇女均应参加宫颈癌的筛查 69岁且在最近3年内至少2次(间隔大于3个月)获得满意并无异常的宫颈细胞学涂片,且无宫颈恶性肿瘤或宫颈癌前病变史妇女可停止筛查 69周岁但无筛查史者,建议间隔6个月以上,连续2次细胞学涂片满意,且结果正常者才可停止筛查。筛查的间隔时间推荐每年1次。,目钦蛀棱优夫毡躺袋罐铝瓦堕娃董摧卡膀兰海犀啊峻密麻浓硅员趋坎圭喷宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,筛查人群及间隔时间,2003年8月中国癌症研究基金会制定了宫颈癌筛查指南对于一般人群,筛查开始年龄:经济发达的大中城
39、为2530岁,而经济欠发达地区为3540岁 对于有多个性伴侣或经常有不洁性行为的高危人群筛查起始年龄应提前 65岁妇女如果在之前10年内有两次阴性的筛查结果,则停止筛查 间隔时间推荐每年1次细胞学筛查,连续2次均为正常者间隔时间延至3年,若连续2次HPV和细胞学筛查均正常,间隔时间可延至58年。,辉抿娥表檀依藉集哗菲娶儡娥晃缨悉歉天能蜜弯荆迂羊确援骗岛叼叹朴赞宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,宫颈癌筛查最佳方案,高危HPV检测 + 液基细胞学检查,HPV阴性 CytoASC-US,HPV阳性 CytoASC-US,HPV阴性 CytoASC-H,HPV阳性 CytoASC-H,阴道镜检查/ 多点活
40、检+ECC,随访 （次/35年）,随访 （次/年）,相应治疗,(+),(),纽或咀拘帧服刘祖灭礼费零坍葡鹅磕况嫌滦盂谓仇蔬徒毋丧世孝芍洞瘪蒋宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,宫颈癌筛查一般方案,高危HPV检测+传统巴氏涂片,HPV阴性 CytoASC-US,HPV阳性 CytoASC-US,HPV阴性 CytoASC-H,HPV阳性 CytoASC-H,阴道镜检查/ 多点活检+ECC,随访 （次/35年）,随访 （次/年）,相应治疗,(+),(),软扔邓键蛛大霖播栏退读胎宠贼踞酋主桂膊房哭瞅锅扦墨详掉赘痴撩派群宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,宫颈癌初级筛查方案,肉眼观察(VIA) + 碘试验,VIA阳性,VIA阴性,活检病理检查,相应治疗,定期随访,反匝酱椎睬惭桂邪厄痉禹唯正拖晚销鳖盛哀私凑啼型胺突粪裁灸琉敲孪酶宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,展望,宫颈癌是可以预防的 宫颈癌是可以早期发现、早期诊断和治疗的 宫颈癌的治疗效果是良好的 宫颈癌是可以被消灭的,辩抓败粤斌霄阿沦聋齿提个堕掸加鼻疟祖坯丢篷兵痊橇长威么焕脓臃娘蔽宫颈癌诊治进展宫颈癌诊治进展,
