能源介质作业票单位： 编号：介质名称 危险特性作业单位 监护人作业地点 填写人作业内容作业人员姓名作业票时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分相关作业票编号序号 主要安全措施 确认人签名1 检查使用的工具2 切断介质载体设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启 动”的安全标志，并加锁3 介质载体设备应经过置换、吹扫、蒸煮4 所有与介质载体设备有联系的阀门、管线加盲板隔离5 作业人员配备相应的防护用品6 作业人员对能源介质危险性的掌握7 清理现场的杂物，保持通道畅通8 作业现场夜间有充足照明9 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防 装备（ ）10 其他补充安全措施危险、有害因素识别：作业现场负责人意见 签名：车间负责人意见 签名：安全部门负责人意见 签名：公司领导审批意见 签名：完工验收时间： 年 月 日 时 分 验收人签名：
