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13-1能源介质作业票.doc

能源介质作业票单位: 编号:介质名称 危险特性作业单位 监护人作业地点 填写人作业内容作业人员姓名作业票时间 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分相关作业票编号序号 主要安全措施 确认人签名1 检查使用的工具2 切断介质载体设备上的电源,在电源开关上加挂“禁止启 动”的安全标志,并加锁3 介质载体设备应经过置换、吹扫、蒸煮4 所有与介质载体设备有联系的阀门、管线加盲板隔离5 作业人员配备相应的防护用品6 作业人员对能源介质危险性的掌握7 清理现场的杂物,保持通道畅通8 作业现场夜间有充足照明9 作业监护措施:消防器材( )、救生绳( )、气防 装备( )10 其他补充安全措施危险、有害因素识别:作业现场负责人意见 签名:车间负责人意见 签名:安全部门负责人意见 签名:公司领导审批意见 签名:完工验收时间: 年 月 日 时 分 验收人签名:

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