人民调解调查笔录编号：时间：_地点：_记录员：_案由：_参加人：_被调查人：_记录：你好，我们是某某街道人民调解委员会调解员_；今天就双方申请在某某街道人民调解委员会调解_纠纷一案依法进行调解调查，根据中华人民共和国人民调解法的法律规定，你可以自主表达意愿，是否接受调解？如自愿申请调解，请如实陈述此次调查，并提供相关证据。请问听清楚了吗？有无异议？被调查人：_调查人：请陈述一下纠纷的基本情况。被调查人：_调查人：请陈述一下对于本纠纷的诉请及要求。被调查人： _（接第 页）_以上笔录请你细阅，如有遗漏或错误，请指正，我们给予更正，如没有错误，请签字确认。调查人： 被调查人： 年 月 日
