宜良县第二人民医院术前准备制度执行力监管评价表科室： 年 月份 择期手术例数：1 有对诊断具有决定意义的辅助检查资料 例数：2 辅助检查资料比较齐全 例数：3 诊断准确，手术指征明确 例数：4 知情同意手续完备（包括替代治疗方案） 例数：5 中型以上手术进行术前讨论 例数：6 手术医师及麻醉医师必须亲自查看病人 例数：7 手术前各项记录完善 例数：8 确定的手术医师符合手术分级管理制度 例数：9 重大、特殊病员、新开展手术有审批手续 例数：科室评分： 优秀 良好 合格 科室整顿 科室监管评价意见：科室负责人： 日期：以下由质控办对科室评价的总结意见对科室本次完成监管中的质量评价：对科室在完成本次监管中的质量的评价：1、 敬业态度：2、 质量监督、管理、掌控能力：3、 时间管理、掌控能力：4、 协作能力：对科室今后完成监管评价执行力的指导：质控办评价人员签字： 日期：注：1、上列 9条总分 5分，手术例数每 12例有缺项扣 1分2、 5 分优秀 4 分良好 3 分合格 2 分科室整段3、 19 条后面例数用分子式书写。例如：辅助检查资料较齐全，例数19/19表示
