1、头晕/ 眩晕的鉴别诊断一、头晕/眩晕的表现及概念加拿大多伦多大学耳鼻喉科专家 Chan 在论述头晕的鉴别诊断时指出：鉴于多种不同的疾病过程均可能导致头晕（dizziness） ，患者对其症状的描述对于确定头晕的病因至关重要。应该要求患者使用“头晕”以外的其他词语对其症状进行描述，因为这对于不同的患者可能代表不同的意义。描述各种“头晕”主观症状的常用词语包括眩晕（vertigo） 、不稳（unsteadiness） 、头昏（light-headedness） 、全身无力（generalized weakness） 、晕厥前状态（presyncope） 、晕厥（syncope）或跌倒（fallin
2、g） 。因此，广义的头晕包括各种“晕”的概念，例如头昏、头晕（狭义，非眩晕） 、眩晕、晕厥前状态、晕厥以及不稳或失平衡感。而狭义的头晕则不包含眩晕，两者具有不同的症状，也有一些相同的表现。 （图 1）二、头晕/眩晕的病因分类多种不同的疾病过程均可能导致头晕/眩晕，根据病因，通常可分为非前庭系统性和前庭系统性头晕/眩晕两大类。 （图 2）三、头晕/眩晕的常见病因及少见病因我们对海军总医院神经内科门诊 605 例头晕患者进行的病因分析表明，发现后循环缺血（posterior circulation ischemia，PCI ）142 例（23.47%） ，良性阵发性位置性眩晕（benign par
3、oxysmal positional vertigo，BPPV）138 例（22.81%） ，神经症 120 例（19.83%） ，高血压病 120 例（19.83%） ，偏头痛 29例（4.79% ） 。其他病因包括颈椎病、梅尼埃病、脱髓鞘病、迷路炎、帕金森综合症和突发性耳聋，总共仅占所有头晕患者的 9.26%（56 例） 。由此可见，头晕最常见的 5 种病因为 PCI（TIA 或梗死） 、BPPV、精神源性头晕（焦虑抑郁状态） 、高血压病和偏头痛等位症。然后，我们对上述患者中的 193 例眩晕进行病因分析，发现 BPPV 115 例（59.6% ） ，PCI 34 例（17.6%） ，偏头
4、痛 15 例（7.8%） ，高血压病 10 例（5.2% ） ，神经症 9 例（4.7%） 。其他病因包括颈椎病、梅尼埃病、脱髓鞘病、迷路炎、帕金森综合症和突发性耳聋，总共仅占所有头晕患者的 5.2%（10 例） 。由此可见，眩晕最常见的 5 种病因为 BPPV、PCI（ TIA 或梗死） 、偏头痛等位症、高血压病和精神源性头晕（焦虑抑郁状态） 。我们的研究表明，BPPV 已经成为目前眩晕患者最常见的一种病因，偏头痛导致的头晕/眩晕（特别是儿童和老人）也日益多见，而以往我们印象中的一些眩晕病因，包括中枢前庭性疾病（脱髓鞘/肿瘤/炎症等） 、梅尼埃病和前庭神经元炎，则已经成为导致眩晕的一些次要和
5、少见原因。国外的研究也得到了相似的结论。2001 年，Neuhauser 等对神经科头晕门诊的连续 200 例患者进行病因分析，发现最常见的病因分别为 BPPV（31%） 、精神源性头晕（20%）和偏头痛等位症（7%） 。2006 年，Brandt 等对 5353 例神经科头晕门诊患者进行病因分析，同样发现 BPPV 是最常见的头晕病因。四、头晕/眩晕的常见疾病的临床表现特点BPPV 头位变化时发作：起卧床、抬头、转头或坐梯，保持一定位置后症状消失，直立行走时症状不明显。 每次发作时间：以秒计算，多在 10 秒以内。 发作时为眩晕，发作间期可表现为头晕或昏沉感 Nylen-Barany 或 D
6、ix-Hallpike 体位诱发试验可呈阳性 眩晕具有易疲劳性、自我好转性和可复发性 少伴恶心呕吐，无听力下降、耳鸣及不稳感，无中暑症候 听力检查和温度试验正常偏头痛性眩晕/头晕（migrainous vertigo ） 即偏头痛等位症 女：男=（ 45）：1，任何年龄均可发生， 2050 岁多发，老年易误诊为 VBI 发作：反复发作自发性眩晕伴恶心，有时可呕吐（吐后症状减轻） ，畏声，畏光，喜静，烦躁。少数有短暂意识模糊，可有视物模糊 发作时间：持续 1 小时内（数十秒至数小时） ，一般经过休息后或睡眠（次日）好转 无或有明显头痛，头位变化时晕感加重，无方向性 或有偏头痛史；随年龄增长可出现
7、偏头痛形式的转变，例如儿童期表现为头晕/眩晕，青春期后表现为偏头痛，进入老年期后再次转变为头晕 /眩晕 前庭功能：正常或单侧半规管轻瘫精神性眩晕/头晕（psychogenic dizziness） “眩晕”或头晕时间长，呈持续性，无变化 伴随症候多（躯体化症状） 受外界及情绪变化影响大 患者愿意找到客观原因，例如颈椎病或供血不足 愿意穷尽检查和药物治疗 应行精神状态评估前庭神经（元）炎 前驱症候：发作前多有上呼吸道感染史 突然发作眩晕，伴恶心呕吐 眩晕多在 12 周减弱，34 周缓解 可有自发眼震，多向健侧，患侧偏指 不伴耳聋及耳鸣；无中枢症候 温度试验：一侧轻瘫或全瘫梅尼埃病（Me ni e
8、 re disease） 病因：膜迷路积水、分隔内外淋巴膜周期性破裂内外淋巴混合，前庭感觉纤维钾离子麻痹 表现：“四大表现” 反复发作眩晕，每次数小时 听力减退（随发作次数而明显） 耳鸣 耳内膨胀感 温度试验：半规管功能低下 听力曲线：听力下降椎基底动脉 TIA 即原来所谓的椎基底动脉供血不足（vertebrobasilar insufficiency，VBI） ，现在已经被 PCI 的概念所取代 患者多伴有动脉粥样硬化的病因，高血压、糖尿病或高脂血症 起病往往发作比较急，症状持续短暂24 小时，多数在 1 小时内，有时可持续数分钟或十余分钟 症状包括眩晕、行走不稳、言语含糊、吞咽困难、口周麻
9、木等五、PCI 与头晕PCI 的概念是由 VBI 演变而来，正逐步取代原来的 VBI 概念。后循环缺血占所有缺血性卒中的 20%左右。后循环又称椎基底动脉系统，其血供特点为变异较多，侧支循环较少，而且供应的神经结构极其重要。图 34 分别显示了内耳血液供应的示意图和解剖图。如果内听动脉发生缺血，会同时出现耳聋和眩晕症状；如果仅前庭动脉发生缺血，则症状以眩晕为主。PCI 的定义同时包括了后循环的 TIA 和脑梗死。另外，颈椎骨质增生不是PCI 的主要病因。 1985 年， Adams 等对 32 例临床诊断的继发于颈椎骨质增生的 VBI 与 32 例同年龄同性别对照者的颈椎放射学表现进行比较，平
10、均年龄为77.6 岁。结果未见两组的放射学表现存在显著差异，包括椎间盘间隙狭窄和骨刺的严重程度。因此，没有理由将颈椎 X 片作为诊断 VBI 的常规检查。2003年，Weintraub 等对 1108 例存在各种心脑血管危险因素的患者进行转颈后多普勒超声检查，发现其中 136 例患者有不明原因的后循环症状，但只有 12 例（9.6% ）有椎动脉颅外段受压；28 例患者出现转头时症状，包括眩晕 9 例、头晕 11 例、晕厥样症状 4 例、视物不清 4 例，但椎动脉颅外段受压表现仅有 5 例，而且无一例为头晕/眩晕；在近 972 例没有症状与 108 例没有转头时出现症状的后循环症状患者之间，椎动
11、脉颅外段受压比率无明显差异（4.3%对 7.4%） 。目前所有的关于颈性眩晕的临床研究存在以下 3 个缺陷：（1）无法证实诊断；（2）缺乏特异性试验检查方法；（3）无法解释有些患者有明显颈痛却无眩晕，而有些主诉严重眩晕却仅有中度疼痛。因此，对颈性眩晕的研究有一定理论意义却无实际临床相关性。我们应该认识到，与前循环缺血一样，PCI 最常见的病因仍然是动脉粥样硬化，其主要发病机制为栓塞（40%） 。虽然头晕和眩晕是 PCI 的常见表现，但头晕和眩晕的常见病因却并不是 PCI。特别是，单纯存在头晕或眩晕症状者，极少会是 PCI。在 PCI 的诊断和鉴别诊断方面，我们应该注意以下几点：（1）对于头晕或
12、眩晕为主诉者，应该进行 Dix-Hallpick 检查以排除 BPPV；（2）对于疑为 PCI的患者，应行颅脑 MRI，特别 DWI 检查；（3）颈椎影像学检查不是诊断 PCI的首选或重要检查，主要用于鉴别诊断；（4）CTA/MRA 或 DSA 对颈部及颅内血管病变更有价值，是判断 PCI 的重要检查。在某些特殊情况下，PCI 的扩血管药宜慎用，以避免血压降低导致脑梗死，包括血压不高或偏低时；血容量不足时；缺血早期；后循环血管条件较差时；有后循环血管发育障碍；可能存在颈内系统盗血时。六、头晕/眩晕的诊断流程在病史采集方面，需要注意以下几点：（1）头晕/眩晕的详细描述；（2）确定发作形式：间断发
13、作？持续性发作？复发？（3）有无意识障碍？（4）鉴别眩晕和非眩晕？（5）如果是眩晕，应鉴别周围性还是中枢性？（6）诱发因素：体位相关吗？精神状态？睡眠？（7）晕的持续时间：数秒，分，时，日，月；（8）伴随的神经系统表现和全身表现？（9）有无听力丧失，耳鸣？（10）健康状况：三高，偏头痛？（11）目前用药情况？图 5 和图 6 分别介绍了头晕诊断流程图。这些流程图有助于我们对头晕或眩晕症状的诊断和鉴别诊断，从而明确其病因。七、头晕/眩晕病例分析病例 1患者女性 52 岁，因“发作性眩晕、恶心伴呕吐 3 年，近半月发作频繁”就诊。3 年前无原因出现发作性眩晕、恶心，有时伴呕吐，有时伴眼前视物模糊，
14、有时伴短暂意识模糊。发作时畏光、畏声，喜静。发作时不伴有头痛，眩晕时头位变化可加重，每次发作 23 小时，休息后可缓解。颅脑 MRI：可见脑腔隙，但报告写的是腔隙性脑梗死。经过询问：有偏头痛史，20 岁左右开始发作，每年 12 次，发作时头痛、恶心，有时伴呕吐，严重时可有头晕或眩晕，也有视物模糊发生，5 年前头痛不再发作。该患者目前眩晕发作的特点，与她以前的偏头痛相比，只是缺乏头痛表现，因此诊断为偏头痛性眩晕。病例 2患者男性 52 岁，因“突发眩晕伴恶心 6 小时”入院。患者早上晨起时，在床上向左翻身出现头晕及视物旋转、恶心，随又躺下，再起时，又出现症状。故不敢起床。中午时慢慢起床，后来诊，
15、目前头部不动时眩晕不显，转头时容易出现眩晕。曾经 1 年前有过类似情况，被诊断为颈性眩晕和椎动脉供血不足，服药后渐渐好转。查体：神经系统检查未见异常。查头颅 CT、心电图未见异常。根据典型的临床表现，诊断为 BPPV。病例 3女性 45 岁，发作性头晕/眩晕，伴脸红、言语困难 2 个月。每次发作数分钟，无意识障碍，但轻度模糊。言语困难主要是表达方面，存在找词困难。无脑血管病危险因素，MRI 和 MRA 均正常，如何诊断？进一步行 24 小时脑电图监测，明确诊断为复杂部分性发作。病例 4女性 78 岁，发作性头晕、晕倒近 1 年。发作时有时言语迟滞，既往诊断帕金森病 2 年。颅脑 CT 和 MR
16、I 除见脑室略扩大及数个小腔隙外，未见明显脑梗死灶；脑组织轻度萎缩，以颞叶及外侧裂外显著。病史及查体：患者有痴呆（波动的特点） ，有视幻觉（给已故的不在身边的亲人倒水） ，面部表情少，不愿动，肌张力高。结合病史、临床表现和影像学检查结果，最终诊断为路易体痴呆。病例 5男性 68 岁，因“发作性头晕伴活动中倾倒 3 个月”入院。患者常在活动中出现头晕，持续短暂。行走时会无原因的跌倒。入院查体：眼球仅可水平运动，且有不自主水平移动。上下视均不能。下肢腱反射亢进，左侧 Babinski 征阳性。后向倾倒试验阳性。最终诊断：进行性核上性麻痹。病例 6女性 60 岁，反复头晕 1 年半。头晕开始时一周数
17、次，以后逐渐加重，每日都晕。患者述头晕与位置也有关，有时觉眩晕，有时觉头晕，有时伴有心慌发作。自述无明显抑郁及焦虑。无高血压、糖尿病，血脂略高，颈部血管内膜略粗糙。外院诊断：颈椎病伴颈性头晕，椎基底动脉供血不足。精神状态评价：无抑郁，中度焦虑。最终诊断：歇斯底里状态。病例 7男性 72 岁， “心慌、胸闷 1 天，头晕半天”入院。患者于入院前日晚 9 时无明显诱因出现心慌、胸闷，伴双侧肩背部闷痛不适，伴有胸闷，夜间可平卧休息，症状渐减轻，就诊于我院急诊，今天上午行心电图检查时，突然出现头晕，呈发作性眩晕，与体位变化明显相关，持续 12 分钟可自行缓解，无明显伴随症状。查体可见轻微水平眼震，双手指鼻试验欠稳准，余无神经系统阳性体征。为除外脑梗死，立即行头颅 CT 检查，结果未见明显异常。初步诊断 PCI，可能也不能除外 BPPV。立即给予手法复位，但症状无明显好转。次日患者感周身大汗，头晕、恶心症状加重，行走不稳，且出现嗜睡表现。立即行 MRI 检查，显示脑干大面积梗死。这例患者因及时进行检查而避免了误诊。以往，少数类似症状患者早期不能明确诊断，患者往往病情迅速加重，甚至出现昏迷，因此导致生命垂危。所以，在当今的医疗条件下应尽可能地早期选择 MRI 检查，为诊断提供详细的影像学依据。
