1、肺炎支原体的耐药性,辛德莉 首都医科大学附属北京友谊医院 2018年4月12日,MPP的流行病学变化,趋势1：社区获得性肺炎的重要病原菌,发病率有上升趋势；,趋势2;发病年龄低龄化（学龄前儿童、婴幼儿发病增多）,趋势3：难治性/重症病例增多,趋势4：出现耐药，中国耐药率高；,全球范围内MP耐药情况,2010-2012 加拿大12.1%,2010-2014 美国8.213.2%,2010-2012 88.1%100%,2008-2012 澳大利亚3.3%,2011-2012日本87.1%89.2%,2010-2015英国0-9.3%,2010-2011 丹麦1.6%,2007-2011 法国3.
2、48.3%,2003-2012 德国1.23.6%,2010意大利26%,2010以色列22%30%,文献报道国内部分地区MP耐药数据,日本MP耐药数据变化情况,可以看出，耐药MP在日本出现的时间报道比较早，呈上升趋势,首例,近年来北京市支原体耐药监测情况,自2012年开始，为贯彻落实抗菌药物临床应用指导原则，牵头组织了北京市支原体耐药监测的工作，北京市肺炎支原体对大环内酯类的耐药率依然保持在较高水平，尚未发现对四环素类和喹诺酮类抗生素耐药的MP菌株。,大环内酯类耐药机制,50S大亚基 23S rRNA 结构域V区；50S大亚基 23S rRNA结构域区；核糖体蛋白L4、L22 ；,肺炎支原体
3、耐药主要检测手段,分离培养+药敏实验：实验的周期长，分离培养阳性率不高，不适用临床诊断。传统分离培养+药敏； 快速培养+药敏(一体化）试剂盒 分子药敏：PCR扩增大环内酯类抗生素耐药相关靶位基因，不同方式检测其耐药性，近年来发展较快。 PCR+基因测序：针对23SrRNA基因扩增+测序，标准基因序列比对; 单链构象多态性分析：巢式PCR产物+毛细管电泳-单链构象多态性检测，与标准株图形比较; 高分辨率溶解曲线分析：23SrRNA V区域所有已知与耐药相关的突变位点区域进行扩增，根据高分辨率溶解曲线形态判断突变类型; 分子开关：应用敏感性分子开关(高保真DNA聚合酶和3硫化修饰引物的分子开关),
4、通过琼脂糖凝胶上的条带或直接观察荧光信号检测MP对大环内酯类药物的耐药性(高或低）；，AS-PCR：最新研究MP耐药检测方法-等位基因特异扩增实时定量PCR方法（AS-PCR)，可以同时检测样本中存在的敏感菌和耐药菌,并进一步确定其比例，为临床治疗提供参考和依据。,检测耐药基因位点，发现临床样本可以中同时存在2063A和2063G位点；也就是说在一份临床样本中同时存在敏感菌和耐药菌的混合感染。在检测的178份临床咽拭子标本中，ASPCR检测的总阳性率为92.1%（164/178） 敏感菌14例，占8.5%；耐药菌36例，占 21%；耐药敏感混合114例，占69.5%。也就是说：敏感菌存在128
5、/164，占78%；耐药菌 150/164，占91.4%。这提示我们，在临床治疗MP感染的病人时，需要注意敏感菌和耐药菌的混合感染。,耐药的检测：等位基因特异扩增实时定量PCR方法建立,国内文献报道的MP耐药监测数据,2011年北京84.4%,2012-2014 湖南邵阳92%盒m,2015年无锡88.2%pm,2015年河北90%,2008年北京91%,2005-2008上海81.4%,2005-2010温州58.5%,2003-2006年北京92%,2007-2008年广东40%,2009-2011上海87.5%,2013年河南33%,2010-2011 湖南47.1%,2010-2012
6、北京71.7%,2014年贵州27.63%,2010年广东54.5%,大环内酯类抗生素耐药现状？ 各地区耐药率差异的产生与哪些因素有关？ 数据的可靠性如何？ 检测技术和方法对结果是否产生了影响？,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,点击添加文本,MP耐药监测数据的回顾及思考,不同年代、不同国家、不同地区、不同人群、不同检测方法的耐药率是有差异的。（真与假），治疗方案要调整。,MP耐药监测数据的回顾及思考,耐药的最新研究：等位基因特异扩增实时定量PCR方法建立及数据,针对大环内酯类抗生素耐药严重的现状，传统耐药检测手段已不能满足临床需求。 如何准确快速检测临床样本中是否存在耐药菌和敏感菌的
7、混合感染？同时鉴定出敏感菌和耐药菌的比例？ 针对上述问题，研究建立了一种准确快速诊断MP感染和耐药基因型，并进一步鉴定样本中敏感菌和耐药菌比例的新方法：即等位基因特异扩增实时定量PCR（Allele-specific real-time PCR(ASPCR)）的建立,ASPCR检测出MP的阳性率92.1%（164/178）。 其中：野生敏感型14份（8.5%），单纯A2063G突变型36份(21%)，耐药和敏感的混合基因型114份(69.5%)。,耐药的最新研究：等位基因特异扩增实时定量PCR方法建立及数据,检测耐药基因位点，发现临床样本可以中同时存在2063A和2063G位点； 敏感菌14例
8、，占8.5%；耐药菌36例，占 21%；耐药敏感混合114例，占69.5%。也就是说： 敏感菌存在128/164，占78%；耐药菌存在150/164，占91.4%。 这提示我们，在临床治疗MP感染的病人时，需要注意敏感菌和耐药菌的混合感染,耐药的最新研究：等位基因特异扩增实时定量PCR方法建立及数据,耐药肺炎支原体控制策略,合理应用抗生素,中医中药 中西医结合,改良实验室诊断 建立快速病原 诊断方法,监测抗生素 耐药性,抗菌药物作用靶位,关于MP肺炎的诊断,症状,肺部 体征,病原 检查,X线 摄片,发热（热型不定或无），咳嗽（持续剧烈咳嗽为主，无痰或少痰），少伴呼吸困难、喘憋等,出现晚肺部听诊
9、呼吸音粗或可闻及干、湿性啰音,病原学检查：血清检测MP抗体、MP核酸以及MP分离培养。,较肺部体征显著，可肺门阴影增重、支气管肺炎、间质性肺炎、均一肺实变、肺不张等。,综合以下特点进 行经验性判断 流行病学特点 临床症状 体征 辅助检查 治疗反应,临床诊断,确定诊断,病原学检测,培养鉴定法 血清特异性抗体检测传统检测方法：PA试验 CF试验，无法区分IgM 和IgG；EIA或IF:可以特异性检测IgM 和IgG； 基于核酸技术的检测MP的分子生物学诊断方法,MP实验室诊断技术介绍,体外诊断行业发展过程和趋势,分子诊断时代,免疫学检测： ELISA PA,分子生物学技术： Real Time P
10、CR LAMP,19世纪中叶,20世纪60年代,20世纪80至90年代,灵敏度低 检测周期长 成本低,特异、敏感、快速 仪器、人员、实验室有要求,成本低 无法解决“窗口期”问题,MPP实验室诊断技术比较及其临床诊断价值,肺炎支原体感染实验室诊断面临的问题,问题：1、对于临床确诊诊断，单份血清临床意义？2、DNA、RNA以及培养的临床价值？,肺炎支原体肺炎的治疗现状,普通MPP,难治性或重症MPP,MP感染具有自限性，应用抗生素可以缩短病程，减轻病情，首选大环内酯类抗生素。（？）,关于抗生素：耐大环内酯类抗生素者，考虑转换疗法或其他抗生素，如：米诺环素、喹诺酮类；混合感染，针对病原，联合使用抗生
11、素； 合理规范使用激素；丙种球蛋白； 适时应用纤支镜。,抗生素治疗MPP存在的问题和争议,国外索引收录文献分析：2005年Gavranich等，2010年Mulhollan等，2012、2015年Cochran等荟萃分析儿童MP下呼吸道感染的抗菌药物疗效。纳人研究的MP感染者实验室诊断缺乏统一标准。 有的文献提示使用大环内酯类抗菌药物与非大环内酯类抗菌药物临床疗效比较差异无统计学意义。,中西医结合治疗轻症MPP的研究结果,PCR阳性患儿临床观察情况比较(治疗后),治疗结束时，中西医组患儿在退热所需时间、咳嗽减轻及消失所需时间均较西医组短，且差异有统计学意义。,中西医结合治疗肺炎MP感染临床多中
12、心试验研究,中西医结合治疗轻症MPP的研究结果,经过治疗，治疗组患儿在体温恢复正常、咳嗽减轻及咳嗽消失，痰减少及痰消失所需时间均较对照组短，差异有统计学意义。,注:与对照组比较， * P 0.05,治疗后,中西医结合治疗肺炎MP感染临床多中心试验研究,针对轻症MP肺炎的治疗现状的思考和对策,抗生素治疗MP感染存在一定的争议； 在大环内酯类抗生素对MP耐药率不断升高的情况下，临床上应用中西医结合治疗MP感染已取得良好疗效，应用中成药改善症候是比较明智和易为患者接受的选择。 开展中西医结合治疗MP感染的临床研究，探索用中药来治疗轻型MP感染是必要和可行的。,文献报道，针对耐药MP感染，早期、足疗程
13、单独应用大环内酯类抗生素仍有一定疗效。 综合我们的研究数据，考虑：1、临床感染多为MP敏感株和耐药株的混合感染，应用大环内酯类抗生素能降低MP载量，使病情减轻。2、大环内酯类抗生素具有调节机体免疫状态的功能，可调动自身免疫，从而减轻症状，缩短病程。3、MP感染本身具有自限性。,MRMP的治疗,针对重症、难治性MPP-糖皮质激素的应用,急性起病、发展迅速且病情严重的MP肺炎，尤其是难治性MP肺炎可考虑使用全身糖皮质激素。RMPP或重症及时应用糖皮质激素是必要的，有助于病情的及时控制和好转。剂量和疗程仍需进一步研究和规范。,研究显示早期应用糖皮质激素，有助于疾病的控制和转归。 激素治疗的指征、时机，尤其是剂量和疗程的深入研究和规范亟待解决，而非待出现明显重症体征后才开始治疗。 当合并自身免疫性疾病时可考虑应用丙种球蛋白,治疗策略,肺炎支原体感染，对疑似和轻症的MP感染慎用抗生素，可采用中成药，中西医相结合改善症候。抗生素的选择，首选大环内脂类抗生素，治疗不顺时，考虑混合感染（敏感菌和耐药菌同时存在和存在其他病原体的混合感染)，及时（3天还是7天）调整抗生素。重症和难治性MP感染，适时加用激素和纤支镜。用法、用量、疗程还需进一步规范。对有可能发展为重症、难治性MPP的患儿，应尽可能尽早（3或7？）的给予激素治疗。,
