1、乳癌合并糖尿病的护理查房,乳腺中心 王伟娜2013-8-9,病史简介,患者：孙亚卿，女性，47岁。 现病史：发现左乳肿块5月余于2013-7-11日收入院。既往史：既往糖尿病史2年。门冬胰岛素24iu/早餐前，晚餐前 皮下注射，二甲双胍”半粒2/日口服，血糖控制尚可。否认肝炎、结核、伤寒等传染性疾病病史，无手术外伤史。,体格检查,生命体征：一般情况：,T:36.2 P:78次/分 R:18次/分 BP：138/89mmHg,精神饮食睡眠可，发育正常，营养良好，体型偏胖，步态自主，查体合作。平静面容；皮肤黏膜无黄染，无皮下结节和红斑，无水肿，浅表淋巴结未及。,专科检查,双乳对称，左乳头凹陷，左乳
2、外上限可扪及一大小约4.0*3cm肿块，质硬，边界不清，活动度一般，无明显压痛，乳头无溢液；右乳未触及明显肿块；双腋窝淋巴结未触及肿大。,辅助检查,左乳针吸：找到癌细胞 双乳钼靶：左乳肿物BI-RADS 4C类 双乳彩超：左乳头外下腺体层实性占位（BI-RADS 5类）,临床诊断,左乳癌（T2N0M0)IIA期2型糖尿病,诊治过程,入院后积极完善各项检查待手术治疗。 7月15日 尿常规 ：葡萄糖3+，血常规：11.51mmol/l,请内分泌科会诊。 会诊意见： 1 给低盐低脂糖尿病饮食， 2 停“门冬胰岛素”及“二甲双胍” 3 改为”诺和灵R” 10iu 8iu 10iu三餐前半小时皮下注射，
3、甘精胰岛素10iu睡前皮下注射 4 监测血糖4/日，根据血糖调整胰岛素用量,诊治过程,经治疗血糖控制可，于7-24在全麻下行左乳癌改良根治术，朮晨血糖6.3mmol/l。手术顺利安返回房。 术后给特级护理，低盐低脂糖尿病饮食，降糖药物治疗，胸壁引流管接负压盒，补液抗炎、抑酸护胃、营养支持等治疗。 经治疗患者于8-5日顺利出院。,定义：糖尿病是由于胰岛功能减退而引起碳水化合物代谢紊乱的代谢障碍性疾病。主要特点是血糖过高、糖尿、多尿、多饮、多食、消瘦、疲乏。 分型：1型糖尿病：多发生于青少年，病因为胰岛素分泌缺乏，必须依赖胰岛素治疗维持生命。2型糖尿病：多见于30岁以上中、老年人，其胰岛素的分泌量
4、并不低甚至还偏高，病因主要是机体对胰岛素不敏感（即胰岛素抵抗）,糖 尿 病 概 述,（T2DM）,（T1DM）,典型症状：“三多一少”，视力模糊；2型可有皮肤瘙痒，尤其外阴瘙痒。 多数病人起病隐袭，无明显症状，以并发症或伴发病就诊； 围手术期发现血糖高 健康体检发现血糖高,糖 尿 病 临床表现,急性并发症 （1）糖尿病酮症酸中毒 （2）高渗性非酮症糖尿病昏迷 2. 慢性并发症 心血管病变 肾脏病变 (3) 神经病变 眼部病变 糖尿病足 感染,糖 尿 病 并发症,呼吸深快有烂苹果味 三多一少加重 恶心、呕吐、脱水 嗜睡、昏迷 PH7.35、 血酮4.8mmol/L 尿酮（强阳性） 血糖（16.7
5、33.3mmol/L),糖尿病酮症酸中毒,2. 临床表现：,DKA多见于T1DM,1 诱因 1型糖尿病患者有自发DKA倾向，2型糖尿病患者在一定诱因下也可发生。主要的诱因： 感染、创伤、手术、妊娠和分娩 胰岛素治疗中断或不适当减量 饮食不当,1. 病 死 率: 高达40%，多见于50-70岁中老年人。 2. 诱 因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外、应激及某些药物如糖皮质激素、免疫抑制剂、噻嗪类利尿剂和受体阻滞剂等。 3. 临床表现：多尿、多饮（多食不明显，反而食欲减退）严重高血糖（33.366.6mmol/L)精神症状（嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷）脱水（血钠155mmol/L，血浆渗透压
6、 350mmol/L）休克,高渗性非酮症糖尿病昏迷,多见于T2DM,皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症货脓毒血症，皮肤真菌感染如足癣、甲癣等也较常见。 泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎是常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。 呼吸系统:肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。,感 染,尿糖：阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能，受肾糖阈的影响； 血糖：是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情和控制情况。 空腹血糖(FPG)正常范围为3.96.0mmol/L,实验室检查1,OGTT（口服葡萄糖耐量试验）条件： (1)试验前3天碳水化合物摄入每天不少于150g;(2)禁食1016
7、 小时；(3)葡萄糖75g溶于250-300ml H2O；(4)3-5分钟内饮完取血点：60 120诊断标准: 2hPG11.1mmol/L 考虑诊断糖尿病2hPG 7.8mmol/L 正常,实验室检查2,（一）确诊为糖尿病： 1、具有典型症状，空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l。 2、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l应再重复一次，仍达以上值者，可以确诊为糖尿病。 3、没有典型症状，仅空腹血糖7.0 mmol/l或餐后血糖11.1 mmol/l糖耐量实验2小时血糖11.1mmol/l者可以确诊为糖尿病。 （二）可排除糖尿病：
8、 1、如糖耐量2小时血糖7.8-11.1 mmol/l之间，为糖耐量受损；如空腹血糖6.1-7.0 mmol/l为空腹血糖受损，均不诊断为糖尿病。 2、若餐后血糖7.8 mmol/l及空腹血糖5.6mmol/l可以排除糖尿病。,诊断,术前空腹血糖应控制在7.25-8.34mmol/L以内（也有报道 8.9mmol/L），尿糖（+）以下，尿酮（-）方可施行手术。,术前血糖的控制标准,有下列情况之一时： 空腹血糖10.0mmol/L(180mg/dl 餐后血糖14.0mmol/L(250mg/dl) 糖化血红蛋白9.0% 酮症酸中毒或乳酸性酸中毒 有心衰 严重水肿 其他不宜手术情况,糖尿病患者推迟
9、手术的指征,糖尿病治疗原则五驾马车,1. 口服降糖药治疗 促胰岛素分泌剂 磺脲类：D860、优降糖、达美康等。 非磺脲类：瑞格列奈、那格列奈等。 双胍类：餐中、餐后服用。常用二甲双胍、格华止。,药物治疗1,最常见的严重副作用： 低血糖,肥胖或超重的2型糖尿病 病人第一线药物,-葡萄糖苷酶抑制剂：常用拜糖平等，为T2DM一线用药。胰岛素增敏剂：常用文迪雅等。不适用于T1DM、孕、乳、 儿童等。,药物治疗1,进餐第一口服药,早餐前30分钟服药,2. 胰岛素治疗 适应症： T1DM及急性并发症 T2DM经口服降糖药无效的病人及合并心、脑、肾等并发症，伴发病需手术治疗的围手术期、妊娠、分娩等 制剂及类
10、型： 速效、中效和长效 胰岛素笔、胰岛素泵,药物治疗2,1、超短效胰岛素：有优泌乐（赖脯胰岛素）和诺和锐（门冬胰岛素） 等。本品注射后1020分钟起效，作用持续时间35小时，可餐前注射。2、短效胰岛素：诺和灵R、优泌林R和甘舒霖R为人胰岛素。本品注射 后30分钟开始作用，持续57小时，可用于皮下、肌肉注射及静脉点 滴，一般在餐前30分钟皮下注射。3、中效胰岛素：有诺和灵N，优泌林N和甘舒霖N。本品注射后3小时 起效，持续时间为1416小时。中效胰岛素每日注射一次或两次，应 根据病情决定。皮下或肌肉注射，但不可静脉点滴。中效胰岛素是混 悬液，抽取前应摇匀。,胰岛素的分类,4、长效胰岛素:如来得时
11、（甘精胰岛素）、诺和平（地特胰岛素）， 本品一般为每日傍晚注射，作用可平稳保持22小时左右，且不易发生夜间低血糖，长效胰岛素一般不单用，常与短效胰岛素合用，不可作静脉点滴。5、预混胰岛素：是将短效与中效胰岛素按不同比例（30/70/、50/50、 70/30）预先混合的胰岛素制剂，如诺和灵30R为30%诺和灵R与70%诺 和灵N预先混合的胰岛素。,胰岛素的分类,核对床号、姓名、胰岛素的种类、剂量 每次注射前洗手 用75%酒精消毒、待干后注射 掌握皮肤消毒方法(由内向外) 请不要用酒精擦拭胰岛素注射针头 知道所用胰岛素的类型、作用时间 注射前核对剂量、剂型确认无误后再注射 更换胰岛素和针头时要排
12、尽空气 预混胰岛素注射前充分摇匀上下摇匀（10次) 掌握合适的进针角度，儿童、肥胖、消瘦者均不同 注射后针头在皮下保留6s 以上 每次更换注射针头(最长时间6次) 注射后套上针帽后再取下针头，防止刺伤 注射胰岛素后按时进餐,胰岛素笔使用的注意事项,胰岛素不应放在冰箱内的冷冻层；（放置温度不要2，也不要30，以28为好）。未开封的胰岛素在2-8时可保存30个月；已开封的动物原性胰岛素可保存周，人胰岛素在室温25时瓶装可保存6周，笔芯可保存4周。 诺和锐特充在常温下保存（25以下，阴凉处），如放置在冰箱内可影响笔的使用寿命。 不要剧烈摇动胰岛素瓶，以免作用减弱； 放在冰箱内不复温会产生局部刺激；
13、避免高温和阳光照射：因胰岛素制剂于高温环境下易分解，引起失效。,胰岛素的储存,根据病人病情-制定护理计划,护理,根据病人病情-制定护理计划,护理计划,营养失调: 低于/高于机体需要量，与物质代谢紊乱有关 护理措施: 饮食护理 运动护理 口服降糖药物护理 胰岛素治疗的护理,护理诊断1,严格定时进食； 控制饮食的关键在于控制总热量； 严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、冷饮、水果及各种含糖饮料等； 病人进行体育锻炼不宜空腹，应补充适量食物，防止低血糖； 保持大便通畅，多食含纤维素高的食物； 每周定期测量体重一次，衣服重量要相同，且用同一磅秤；如果体重2kg应报告医师；,饮食护理,规
14、律运动的益处 促进血液循环 缓解轻中度高血压 减轻体重 提高胰岛素敏感性，减轻胰岛素抵抗,如何运动 项 目: 有氧运动 时 间：餐后1小时开始 运动量：靶心率=170-年龄 原 则: 循序渐进持之以恒 量力而行,运动护理,哪些情况时不宜运动？血糖13.3mmol/L尿酮呈阳性患心脑血管疾病收缩压180mmhg,2型糖尿病肥胖病人应鼓励运动和适当体力劳 动，但须避免过度疲劳和 精神紧张的体育比赛，以 免兴奋交感神经及胰岛A细 胞等，导致血糖升高,了解各类口服降糖药物的作用、剂量、用法、副作用和注意事项 指导病人正确服用，及时纠正不良反应 观察病人血糖、尿糖、尿量和体重变化，及时评价药物疗效 指导
15、患者按时进餐、切勿提前或推后,降糖药物护理,准确执行医嘱：种类、剂量、时间； 注射时间、部位和方法：腹部-吸收率100%，手臂-吸收率85%， 大腿-吸收率70%，臀部-吸收率最低； 胰岛素不良反应的观察和处理低血糖反应注射部位皮下脂肪萎缩或增生过敏反应 胰岛素治疗过程中应定期监测血糖、尿糖变化,胰岛素 治疗的护理,症状： 血糖3.9mmol/L， 饥饿感，伴软弱无力、 出汗、恶心、心悸、 面色苍白、重者可昏迷紧急护理措施： 1.进食含糖饮食 2.静脉推注50%GS20-30ML,有感染的危险: 与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良 和微循环障碍有关 护理措施: 皮肤护理 呼吸道、口鼻腔的护理
16、泌尿道护理,护理诊断2,术前30 分钟静脉滴注抗生素。 手术力求简单、有效, 不宜扩大手术范围, 尽量缩短手术时间，止血彻底，严格无菌操作 手术病人最好不用留置导尿,必须导尿者应严格消毒, 定期冲洗, 尽早拔除 肥胖糖尿病者皮下脂肪分2-3层逢合，切口撤线延迟3-5天为宜；术中尽量少用电刀, 以减少组织损伤, 特别是切口脂肪液化后积于皮下而感染 慎用术后镇痛泵(PCA ) , 因PCA 可使膀胱弛缓, 易致尿路潴留, 导尿后增加尿路感染的几率 糖尿病病人术后预防性应用抗生素十分必要, 宜使用广谱抗生素 糖尿病病人感染性手术或术后继发腹腔、切口、呼吸道、泌尿生殖道及置管后的感染, 应尽早取标本进
17、行细菌培养加药敏试验, 选用有效的抗菌药物 术后早进食, 以免肠黏膜屏障减弱, 引起细菌易位(内源性感染） 胰岛素最好延用至手术切口拆线, 感染得到完全控制时。,糖尿病病人手术感染的防治,潜在并发症: 酮症酸中毒、高渗性昏迷 护理措施:病情监测急救护理,护理诊断3,鉴别酮症酸中毒与高渗性昏迷,密切监测记录血糖、尿糖、血酮、尿酮 水平及动脉血气分析和电解质水平,严密观察记录神志、瞳孔、 生命体征及24h出入液量,立即建立2条静脉通路， 确保液体和胰岛素输入,绝对卧床休息，保暖， 预防压疮和继发感染,昏迷者按昏迷常规护理,知识缺乏: 缺乏有关糖尿病的基本知识和自我护理知识 指导病人：提高自我监测和自我护理的能力，定期复诊，防治慢性并发症 指导家属：了解DM知识、协助病人治疗 指导院外紧急情况发生时的处理方法,护理诊断4,健康教育,少饮酒，不吸烟 常运动，多果菜 限制肥肉限制糖 合理膳食少放盐,主食宜粗不宜细 起居规律足睡眠 精神放松情绪稳 超重肥胖要避免,
