1、,机动库 谢晚云 2015-3-28,病例讨论,一般资料,姓名：邹星辉 性别：男 婚否：已婚 名族：汉 年龄：75岁 文化程度：大学本科 职业：退休人员 宗教信仰：无 籍贯：湖南省永州市冷水滩区,主诉及病例特点,主诉：排尿困难并血尿17年，加重10 天。 现病史：患者于1998年无明显诱因出现排尿困难伴夜尿次数增多。无尿急尿痛，无畏寒发热，无恶心呕吐。患者未予以重视，后患者血尿程度加重，每次排尿均可出现，色暗红，无血块排出。患者2005年就诊于佛山市人民医院，行经尿道前列腺电切术，术后患者恢复良好，血尿减少，排尿自如。后患者排尿困难症状逐渐复发伴有频发血尿，症状同前。10天前患者血尿加重，颜色
2、加深，全程血尿，并出现不能排尿，膀胱区肿胀，。患者为求进一步诊治，就诊于我院急诊，急查血常规显示：血红蛋白53g/l,血钾：3.03mmol/l，血糖：23.3mmol/l，肝肾功能正常，急诊彩超显示：膀胱内低回声团块，血凝块？前列腺增生。经输血、导尿、膀胱冲洗等治疗后，患者病情稳定，转入泌尿外科。患者起病以来精神睡眠欠佳，食欲可，大便可，小便如上述，体重无明显减轻。 既往史：既往体质一般，患有糖尿病10余年，自服格列齐特及注射胰岛素控制血糖，平时血糖水平不详。否认：肝炎，结核，伤寒等传染病史。无外伤史，手术史，无血制品输注史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。,主诉及病例特点,个人史：原籍
3、出生，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无地方病或传染病流传区居住史，无毒物，粉尘及放射物质接触史，生活较规律，无缺乏体力活动等不健康生活习惯，无吸烟史，无饮酒史，无治游史。 婚育史：25岁结婚，生有2子，妻子及儿子体健。 家族史：无家族性遗传病，传染病史，无冠心病早发病史，无高血压家族史，无糖尿病家族史。,体格检查,T：36.6，P：73次/分，R：20次/分，Bp：123/67mmHg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作，全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，眼睑正常，结膜正常，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆，左3mm,右3mm,双侧对光反射灵敏。乳突无压痛，鼻窦无压痛，扁桃体无肿大。颈部
4、无抵抗，颈静脉正常，颈动脉正常，双侧无杂音。气管位置居中，甲状腺正常，甲状腺血管无杂音。胸廓无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨无压痛。肺部呼吸运动对称，肋间隙正常，语颤对称，无胸膜摩擦感，呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动正常，无心包摩擦感，无异常血管征。脊柱正常，棘突无压痛，四肢活动正常，双下肢无凹形水肿，无杵状指。肛门正常，生理反射正常，肌张力正常，肌力5级，肢体无瘫痪，病理反射未引出，kening征阴性。,专科检查,膀胱区可见明显隆起包块，约足球大小，质韧，无明显压痛，无反跳痛，无肠型，无蠕动波，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，无手术瘢痕，无疝，腹壁柔软，无压痛，腹肌无紧张，无反跳痛。Murpph
5、y征阴性，肝脏未触及，脾脏未触及，移动型浊音阴性，肾区未扪及肿块，双肾区无叩痛，双输尿管行程区无压痛，外生殖器未见明显异常，尿道外口可见一导尿管引出，导尿管内引流出暗红色血尿。肛门指诊（胸膝位）：进指距肛缘约7cm,3-6点钟方向可触及前列腺，大小II度，质韧，活动度可，无触痛，双侧叶未扪及结节，退指无出血。,辅助检查,泌尿系彩超示：前列腺增生膀胱声像改变，考虑出血 抽血结果示：,入院诊断,前列腺增生并出血 高血压病 2型糖尿病 失血性贫血,入院后的主要治疗,讨论,前列腺解剖：,病因,术前因素： 老年男性患者常伴有许多内科疾病，如高血压、糖尿病、肝炎等原因导致的肝功能不全、慢性肾功能竭血小板减
6、少等。这些内科疾病往往容易导致术后的出血。较大的前列腺因其包膜弹性及血管顺应性差，术后出血的概率也增加术中因素 (1)术中止血不彻底，尤其是小动脉或组织切除过深，穿透前列腺外科包膜；切开静脉窦或切除面不平，出血点易被组织覆盖，不易止血及不易发现出血点，都有可能造成术后的出血，这些往往与手术者的经验不足、操作不熟练有关。(2)术中切除组织冲洗不完全残留在膀胱内，反复堵塞三腔尿管，使膀胱及前列腺过度充盈，导致已经止血的血管又重新开放出血。(3)腺体残留，残留的腺体容易造成尿流不畅，膀胱颈痉挛，使前列腺腺窝出血引起术后血尿。(4)前列腺微血管的再生引起术后出血前列腺微血管的再生能力非常强，残留腺体的
7、微血管在解剖结构上发生了很大程度上的变异和增生 。,术后因素 ：(1)术后便秘、咳嗽等用力不当，引起腹压增加，静脉内压力增高，致使已经凝血或已压迫止血过的小静脉重新开放出血。(2)牵拉气囊破裂，尿管滑出，导致出血。(3)术后活动过早或者活动过度及骑跨等动作，均可引起前列腺手术创面牵拉挤压而致出血。 (4)BPH患者常伴有不稳定性膀胱，术后麻醉消失疼痛、尿管刺激等均可引起膀胱剧烈收缩牵拉前列腺血管致出血。(5)术中烧伤组织结痂胶落引起的继发出血。(6)创面感染导致出血。,正常前列腺,前列腺增生并出血,临床表现,（1）尿频、夜尿增多尿频为早期症状 （2）尿急、尿失禁下尿路梗阻时，50%80%的患者
8、有尿急或急迫性尿失禁 （3）尿潴留，尿不尽、残余尿增多 4.其他症状 （1）血尿：前列腺黏膜上毛细血管充血及小血管扩张，膀胱镜检查、金属导尿管导尿、急性尿潴留导尿时膀胱突然减压，均易引起严重血尿。 （2）泌尿系感染 （3）膀胱结石 （4）肾功能损害。 （5）上腹部包块。,辅助检查,B超检查： 直肠指诊 尿流动力学检查 残余尿测定 泌尿系造影 血清前列腺特异抗原（PSA）测定,处理原则,术后体位： 手术当天通常应平卧，次日改为半卧位，待停止膀胱冲洗后，可适当活动，最好有人陪护，以防病人摔倒发生意外，并逐渐增加活动量，术后14w内由于前列腺窝创面未完全愈合或电凝止血脱痂，有可能继发出血，应避免过早
9、剧烈活动，避免骑自行车等骑夸动作；注意休息，防感冒咳嗽，避免性生活。 术后监护： TURP手术病人多系高龄，常合并有心脑血管、肺部及内分泌系统等疾患，经麻醉与手术打击后，有可能出现心脑血管及肺部并发症。患者手术结束回病房后，严密观察患者生命体征、术中出血的量、术中止血的方法及用药等到情况。术后应常规使用心电监护仪，严密观察患者的生命体征及神智等变化。对术中采用高压冲洗、手术时间较长、术中被膜穿孔或静脉窦（丛）被切破，冲洗液外渗显著者，术后应急抽血查清电解质，注意TUR综合症的发生。为防止术后发生膀胱痉挛增加病人痛苦、导致出血及尿管引流不畅，对术前不稳定性膀胱及低顺应性膀胱者，术后应配合麻醉师给予硬脊膜外腔注射小剂量吗啡或采用度冷丁肌肉注射抑制膀胱痉挛，对于反复发生膀胱痉挛者，遵医嘱给予口服山莨菪碱或吲哚美辛。,Peter Chen 陈鹏 Aug , 2009,青海湖,标题,前言,谢谢观赏,THANK YOU,目录,接天莲叶无穷碧 映日荷花别样红,荷风送香气 竹露滴清响,业绩概述,壮志凌云,灼灼荷花瑞 亭亭出水中,登高超越,一枝高叶一枝花 冉冉香风遍水涯,优秀基层,极目水无波 亭亭万柄荷,
