1、北京非凡活力健身有限公司会 员 体 适 能 评 估 及 跟 进 表姓名： 性别： 年龄： 会员卡号与健身目标：私人教练： 测试日期：测试项目/单位 开始 私训第一阶段（ ）私训第二阶段（ ）私训第三阶段（ ）身高（CM）体重（KG）静止心率（BPM）脂肪含量%体重指数（BMI）基础代谢率肺活量血压（MMHG） 高： 低： 高： 低： 高： 低： 高： 低：围 度大臂（CM） 左： 右： 左： 右： 左： 右： 左： 右：胸围（CM） 吸： 呼： 吸： 呼： 吸： 呼： 吸： 呼：大腿围（CM） 左： 右： 左： 右： 左： 右： 左： 右：小腿围（CM） 左： 右： 左： 右： 左： 右： 左
2、： 右：腰围（CM）臀围（CM）腰臀比肌力与肌耐力俯卧撑（次）仰卧起坐（次）柔韧性（CM）备注：测 试 评 分10 分 9 分 8 分 7 分 6 分 5 分 4 分 3 分 2 分 0 分男体脂比 12 12.1-18 18-22 22.1-27 27.1-30 30.1女体脂比 16 16.1-22 22.1-26 26.1-30 30.1-33 33.1+BMI 20.1-23 22-25 18.1-20 25.1-27 18 27.1-28 28.1-30 30.1+腰腹肌 50+ 40-49 31-39 26-30 21-25 16-20 6-10 0-5柔韧度 21+ 16-20
3、11-15 6-10 0-5 -3-1 -9-4 -1011-20 不健康 21-30 接近正常 31-40 正常 41-50 很健康测试结果评定及建议：第一阶段：第二阶段：第三阶段：北京非凡活力健身有限公司健 康 问 卷 调 查 表您好！此表的目的是为了我们能更好地了解您的健康状况与运动史，以便使您在锻炼中更安全、更有效。我们会维护您的隐私，绝不会泄露此表内容。姓名： 性别： 出生年月日： 电话： 电子邮箱： 家庭住址： 出现紧急情况时要紧急联系的人：姓名： 联系电话： 与会员的关系： 您现在或过去是否经历过以下疾病：有过或正发生请在后面框内画哮喘、支气管炎、呼吸困难、过敏（ ） ； 周期性
4、偏头痛、头痛、头晕眼花（ ） ； 糖尿病、甲状腺（ ） ；心脏病（ ） ；高胆固醇、高血脂、高血压（ ） ；疝气（ ） ；关节炎、风湿（ ） ；肺炎、肝炎（ ） ；神经衰弱、消化不良（ ） ；贫血（ ） ；腰椎间盘突出（ ） ；颈椎病（ ） ； 坐骨神经痛（ ） ； 怀孕（ ） ；您最近是否服用过药物（ ） ；您的医生是否知道您准备参加运动课程或建议您参加（ ） ；其它（ ） 。您最近是否有过：关节、肌肉和韧带的损伤？ 是否有过头晕而导致失去平衡或失去知觉？ 在过去的运动中是否有过胸部或胸腔疼痛感？ 是否运动造成过损伤？ 是否抽烟且每天抽多少支？烟史多久了？ 是否喝酒且喝多少酒？什么酒？ 健康
5、状况您现在做什么样的运动？ 强度如何？困难（ ） 中等（ ） 轻松（ ）过去三年里，您定期做运动吗？ 每周（ ）次，每次（ ）分钟。营养状况膳食是否均衡？ 您在营养学方面的知识是否丰富？ 是否按时就餐？ 您平时喜欢吃什么零食？ 您早餐通常吃些什么？ 午餐吃什么？ 晚餐吃什么？ 心理与身体平时是否容易放松？ 睡眠质量如何？ 您的体重是否有较大幅度的变化？ 您进行锻炼的目标？确认请在后面画“” 减少脂肪与体重、提高柔韧性、增加力量； 重要（ ） 、一般（ ） 、没必要（ ） 塑造体形，提升气质； 重要（ ） 、一般（ ） 、没必要（ ） 形体健美，增加肌肉体积，强壮体魄； 重要（ ） 、一般（ ）
6、 、没必要（ ） 改善心情，减轻压力； 重要（ ） 、一般（ ） 、没必要（ ） 预防提高改善心血管系统/心肺功能，增强体质； 重要（ ） 、一般（ ） 、没必要（ ） 受伤后、颈椎腰椎等康复； 重要（ ） 、一般（ ） 、没必要（ ） 产后恢复塑造体形； 重要（ ） 、一般（ ） 、没必要（ ） 通过科学锻炼，促进身体长高； 重要（ ） 、一般（ ） 、没必要（ ） 学练功夫或搏击（截拳道、散打、女子防身术、双节棍） ； 重要（ ） 、一般（ ） 、没必要（ ） 提高体育成绩或专项运动能力（引体向上、游泳等） 。 重要（ ） 、一般（ ） 、没必要（ ）您觉得达到这些目标对您的学习、工作、生活等有何积极意义？ 您若来参加健身训练，会选择什么时间过来？ 您一周可以接受几次健身训练？ 以上信息应客观属实，并表明了训练的决心，愿意接受训练给身体带来的一切反应，且咨询过医生意见并征北京非凡活力健身有限公司求了同意，参加本俱乐部的所有能参加的训练课程，若有任何的变动更改，会员应主动告知教练，这是会员应尽的义务与权力。会员确认并签字： 日期：
