1、尘堡凼型苤查；!生!Q旦笙丝鲞箜!塑垦!i!婴丛型，Q!堕!Q!：!：丝：! 899标准与讨论高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识(2014)中华医学会心血管病学分会 中华医学会检验医学分会心肌肌钙蛋白(cardiac troponin，cTn)是心肌组织损伤时可在血液中检测到的特异性高和敏感性好的标志物，是诊断急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)以及对心脏疾病进行危险分层的良好标志物2。高敏感心肌肌钙蛋白(highsensitive cardiac troponin，hscTn)是指用高敏感方法测定cTn，其检测方法已在临床实践中广泛应用。
2、为了帮助临床医生全面、准确认识hscTn，规范、合理应用hs-cTn，科学、恰当解释hscTn检测结果，中华医学会心血管病学分会和中华医学会检验医学分会组织国内专家制订了高敏感方法检测心肌肌钙蛋白临床应用中国专家共识。心脏标志物的临床应用可追溯到半个多世纪前。1954年，AST(旧称谷草转氨酶)作为诊断AMI的第一个心脏标志物用于临床。51，随后乳酸脱氢酶(LDH)和肌酸激酶在AMI患者中的增高引起重视6 o。10余年后，肌酸激酶同工酶(CKMB)在AMI患者的异常变化受到广泛关注，一度被视为AMI临床诊断的“金标准”，与AST、LDH一并被称为“心肌酶谱”。1979年，世界卫生组织联合全球主
3、要心血管学术团体提出了AMI诊断标准7 J，“心肌酶谱”成为关键的诊断要素之一。然而临床实践却未尽如人意，以CKMB为主的“心肌酶谱”的敏感性和特异性尚无法满足临床实际需求。20世纪80年代末，cTn逐渐进入人们的视野。伴随着临床应用研究的不断深入以及检测方法(试剂)的不断改进，cTn检测对AMI患者的敏感性和特异性日益提升，逐步取代CKMB等“心肌酶谱”，成为临床诊断AMI的主要心脏标志物。欧洲心脏病学会和美国心脏病学会于2000年联合提出重新定义AMI_8 J，cTn变化成为诊断AMI的一个重要条件，这一标准随即得到广大心脏病学学者的认同9-,01。全球心脏病学专家在2007年第2版和20
4、12年第3版心肌梗死通用定义中推荐将hscTn作为首选心脏标志物。1。2 J。cTn在诊断心肌损伤(包括AMI)中的重要作用得到广泛认同。cTn的应用在一定程度上促进逐步形成急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)的分类。一、高敏感方法检测cTn定义近年来，颜一代高敏感方法检测cTn的试剂相继问世。DOl：103760cmajissn05781426201510022通信作者：霍勇，北京大学第一医院心内科，100034，Email：huoyong263netCFI；尚红，中国医科大学第一医院检验科，沈阳，Email：hongshan9100hotmailCO
5、ITIhscTn崭露头角就引起极大关注。hscTn有助于探查既往易被漏诊的微小心肌损伤、更早期诊断AMI、更合理筛查心血管事件高危患者，优化临床治疗决策与预后评估。评估检测性能是合理选择cTn检测方法的重要步骤。为更明确评估hscTn检测方法，美国食品药品监督管理局(FDA)曾与美国的心脏病学、急诊医学、检验医学等领域的专家以及主要的hscTn生产厂商共同讨论如何设立判断标准。Apple引提出的方案得到较广泛认可(表1)。表1 Apple建议的评估高敏感心肌肌钙蛋白检测性能的方案第罢甚i盆等值CV处CV鄹4 接受程度不精密度( ，) “1。210102020指南可接受临床可接受不可接受低嚣蓉璺
6、夏岔位值 检测方法检出率() “，J6957550)表面健康人群体内检测到，且参考范围上限的第99百分位值的CV10，满足了2000年、2007年和2012年心肌梗死定义文件2o要求。建议5 hs-cTn临床判断值取参考范围上限的第99百分位值。这一点的检测CV应达到10。5cTn的结果报告：目前文献中的hscTn结果报告单位有多种，极易引起结果判读偏差，影响研究结果可比性。近年来专家建议应用符合国际单位制的ngL作为hscTn的表2心肌肌钙蛋白(cTn)检测满足常规诊断要求性能的同行评议分析评估结果“万方数据史堡凼型苤查!至!旦箜丝鲞箜!塑堡丛!翌丛型：Q!竺!：!丝：!Q结果报告单位”,4
7、,141。建议6 hs-cTn的检测结果应以ngL作为报告单位。6cTn的检测时间：鉴于cTn在诊断急性心肌损伤，特别是AMl时格外重要，cTn的检测时间必须满足临床实际需求。1999年NACB就提出，cTn从标本采集、检测到报告，临床医生的急诊检测周期应控制在1 h之内，这已形成心血管病和检验医学等相关专家学者的共识1-2,8,11-12,22。医院检验工作人员应该充分重视及时、准确提供cTn检测结果的重要性，这有助于临床医生早期诊治AMI患者。医院检验科室应努力缩短检测周期，满足临床需求。建议7 cTn的急诊检测周期应努力达到6 h，可出院接受负荷试验进一步明确诊断。如症状发作50，可考虑
8、NSTEMI的诊断。hscTn早期诊断或排除AMI流程见图l。国内研究观察到，AMI患者中人院即刻hscTn T增高的占90333j；而常规方法检测到cTn T增高的仅619，即入院即刻hs-cTn T在诊断AMI时的敏感性比常规方法提高284。国外研究认为，观察hscTn动态变化时采用绝对值变化来判断有更好的临床敏感性和特异性5”J。但究竟是观察相对百分比变化还是绝对值变化更好，尚无一致意见。一般认为，观察绝对值的变化与采用的检测方法、临床实验所观察的人群等因素有关，因此推荐仍以观察相对百分比变ULN：参考范围上限值；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI：非sT段抬高型心肌梗死；A
9、MI：急性心肌梗死图1高敏感心肌肌钙蛋白(hscTn)诊断或排除急性心肌梗死流程图圆圆圆回一一万方数据902 空堡内型苤查!Q!生!旦筮!鲞筮!塑g丛!坚丛鲤：Q!竺!：!：!：堕!：!化为宜。41。近年研究表明，应用hscTn检测在就诊后13 h就可对疑似ACS患者的做出诊断和鉴别诊断。3”。另外，AMI患者若人院即刻hscTn未明显增高，间隔24 h后大多出现进一步增高，增高的变化率大多I20；而其他心脏病患者中hscTn虽也有增高，但间隔4 h后大多变化5倍URL以上并有相应影像学改变，可诊断PCI术后一tL,肌梗死；冠状动脉旁路移植(CABG)术后48 h hscTn检测值10倍URL
10、以上并有相应影像学改变，可诊断为CABG术后心肌梗死。建议9 hs-cTn可在心肌损伤后13 h就检测到有临床意义的增高。建议10 cTn检测结果增高提示心肌损伤，但不一定都是心肌梗死。心肌损伤的病因应根据临床情况具体分析。建议11临床胸痛的疑似ACS患者，若心电图已出现ST段抬高，甚至有病理性Q波。结合病史可考虑AMI诊断，不必等待hscTn检测结果。建议12临床胸痛的疑似ACS患者，如暂时尚未观察N,b电图改变。而hs-cTn明显增高，结合病史可考虑NSTEMI诊断。建议13临床胸痛的疑似ACS患者，若心电图无明显异常，仅hs-cTn略高于参考范围上限，则可间隔24 h观察hs-cTn变化
11、。建议14临床胸痛疑似ACS的患者。若心电图无明显异常。hs-cTn耒高于参考范围上限，可间隔24 h观察hscTn变化。建议15连续检测cTn时，若相邻两时间点(例如间隔24 h)的hs-cTn变化20，可认为很可能是急性、进行性心肌损伤。2在其他心脏疾病患者中检测到cTn的意义：除ACS外，临床医生还需分析cTn升高的其他潜在病因。临床研究发现，采用高敏感方法可在一些稳定性心脏疾病中或其他非缺血性心肌疾病中检测到cTn增高心2、293245 3(表3)。第3版心肌梗死通用定义。1 o中将心肌损伤所致cTn升高的临床情况分为4类：(1)心肌缺血直接所致心肌损伤；(2)供需失衡相关心肌缺血损伤
12、；(3)与心肌缺血无关的心肌损害；(4)混杂或不明原因心肌损伤。在稳定性冠心病等器质性心脏病患者常可见cTn升高。伴斑块不稳定或易损斑块的稳定性心绞痛患者，hscTn T超过参考范围上限第99百分位值者比例为37m。hscTn升高与心力衰竭患者全因死亡和心血管死亡相关，校正传统危险因素、肾功能以及N末端B型利钠肽原、高敏C反应蛋白后仍存关联。1。非心源性胸痛患者hseTn T表面健康人群参考值上限第99百分位值，提示高全因死亡风险。连续监测hscTn(间隔24 h)可有助于区分患者究竟是急性心肌损伤(缺血)，或慢性损伤(心脏结构性病变或其他病变)，提示eTn不仅是ACS的生物标志物，而且也有可
13、能成为筛查临床症状不明显的心脏疾病的标志物47 3。表3可引起心肌肌钙蛋白增高的部分疾病心脏疾病 非心脏疾病急性冠状动脉综合征 肺栓塞外伤所致心脏挫伤 重度肺动脉高压心脏手术 肾衰竭心脏复律 卒中、蛛网膜下腔出血心内膜心肌活检 浸润性疾病，如淀粉样变性急性慢性心力衰竭 心脏毒性药物主动脉夹层 危重疾病主动脉瓣病变 脓毒血症肥厚型心肌病 大面积烧伤快速心律失常 过度劳累缓慢性心律失常、心脏传导阻滞心尖球形综合征经皮冠状动脉介入术后横纹肌溶解症伴心肌细胞坏死心肌炎或心内膜炎心包炎建议16连续检测cTn。若相邻两时间点(例如间隔24 h)的hs-cTn变化20，很可能是慢性、稳定性心脏疾病。3hsc
14、Tn用于ACS的危险分层：准确应用cTn不仅有助于诊断，也有助于ACS预后的危险分层，hscTn能更敏感用于ACS危险分层。对心血管病患者、门诊患者或社区人群的多项研究发现，hscTn增高以及增高变化程度与之后的心血管事件明显相关，长期连续观察更有价值。434 8I；分析eTn的检测值结合变化率有助于预测长期的心力衰竭或心血管事件的发病率或病死率。4；hscTn检测值在老年人和男性中相对更高43,48。近期研究还提示，急诊胸痛患者如人院即刻hseTn T5 ngL且无缺血性心电图征象，30 d内心肌梗死或死亡风险最低，阴性预测值分别为998和100，患者心血管事件发生率显著降低。4。建议17
15、hs-cTn用于心血管事件的危险分层更敏感，检测到hs-cTn增高与此后的心血管事件明显相关。四、心肌损伤早期标志物由于检测方法更敏感，目前在心肌缺血损伤早期就可检测到hscTn。cTn心肌特异性很高，因此心脏特异性相对不高的“早期标志物”(如肌红蛋白等)在诊断急性心肌损伤时的临床价值明显减少。2】。建议18由于hs-cTn的应用，一些“早期标志物”的临床应用价值大大减小。专家组成员(以姓氏笔i田i为序)：王焱(厦门大学附属中山医院厦门心脏中心心内科)；王建安(浙江大学医学院第二附属医院心内科)；宁田海(中华医学会心血管病学分会)；安冬青(新疆维吾尔自治区中医医院心内科)；朱建华(浙江大学医学
16、院附属第一医院万方数据主堡凼型苤盍；!i生!旦箜丝鲞箜!塑鱼生!堡丛型：Q!堕!Q!i：!：丝：!心内科)；张运(山东大学齐鲁医院心内科)；张捷(北京大学第三医院检验科)；张戟(上海第十人民医院心血管内科)；陈文祥(国家卫生和计划生育委员会临床检验中心)；陈纪言(广东省人民医院心血管病研究所)；陈良龙(福建医科大学附属协和医院心内科)；张真路(武汉亚洲心脏病医院检验科)；陈韵岱(解放军总医院心内科)；杨新春(首都医科大学附属北京朝阳医院心内科)；尚红(中国医科大学第一医院检验科)；郑卫东(广东省人民医院检验科)；杭靖宇(上海交通大学附属第六人民医院心内科)；赵水平(长沙市湖南湘雅二医院心内科)
17、；郝晓柯(第四军医大学西京医院检验科)；徐亚伟(上海市第十人民医院心内科)；葛雷(复旦大学附属中山医院心内科)；葛均波(复旦大学中山医院心内科)；韩雅玲(沈阳军区总医院心内科)；霍勇(北京大学第一医院心内科)；潘柏申(复旦大学中山医院检验科)；魏需(交通大学卜海第六人民医院心内科)执笔：潘柏申2345678910121314参考文献Thygesen K，Alpen JS，Jaffe AS，et a1Third universal definitionofmyocardial infarctionJCirculation，2012，126(16)：20202035Thygesen K，Alper
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44、者中华内科杂志网站(http：wwwemedicineorgcn)已更新升级成功，于2011年7月上线开通。中华内科杂志网站是中华内科杂志期刊建设的重要组成部分，作为我刊面向读者、作者和审稿专家的重要窗口，它是我们与大家进行交流和沟通的重要渠道与平台。中华内科杂志网站将发布我刊已发表和即将发表的期刊资源、会议资讯、编辑部公告、学术动态等内容。网站集成了远程稿件处理系统，作者可直接登录点击进入，网站提供稿件处理系统相关的操作说明。随着网站的不断更新和升级，我们将完善博客等互动平台供读者参与期刊的建设。我们热忱欢迎您登录中华内科杂志网站，并对本网站建设献计献策，也期待着您通过网站对我们的工作提出意见和建议。关于非法网站冒用我刊名义进行征稿的特别提醒近期我们发现一些网站冒用“中华内科杂志”名义征稿，并承诺“职称论文权威快速代发”。为此，我刊特别提醒各位作者，向中华内科杂志投稿，一定要登录中华医学会首页(http：wwwcmaorgcn)，进入“业务中心”，在“杂志社远程稿件管理系统”中投稿，或通过本刊官方网站(http：wwwemedicineorgcn)进行投稿，以免上当。本刊联系电话：01085158280。万方数据
