1、共识与指南第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组全国幽门螺杆菌研究协作组刘文忠谢勇陆红成虹曾志荣周丽雅陈烨王江滨杜奕奇吕农华：通信作者：吕农华，南昌大学第一附属医院消化科，：由中华医学会消化病学分会犎狆狔犾狅狉犻和消化性溃疡学组主办的“犎狆狔犾狅狉犻感染处理共识研讨会暨第次全国犎狆狔犾狅狉犻感染处理共识会”于年月日至日在浙江杭州召开。我国消化病学和犎狆狔犾狅狉犻研究领域的专家和学组成员共余人出席了会议。自年第次全国犎狆狔犾狅狉犻感染处理共识会议以来，国际上先后发表了个重要的相关共识，分别是犎狆狔犾狅狉犻胃炎京都全球共识（以下简称京都共识）、多伦多成
2、人犎狆狔犾狅狉犻感染治疗共识（以下简称多伦多共识）和犎狆狔犾狅狉犻感染处理的共识（以下简称共识）。京都共识强调了犎狆狔犾狅狉犻胃炎是一种感染性疾病，犎狆狔犾狅狉犻相关消化不良是一种器质性疾病，根除犎狆狔犾狅狉犻可作为胃癌一级预防措施。多伦多共识是成人根除犎狆狔犾狅狉犻治疗的专题共识。共识是最具影响的国际共识，内容涉及犎狆狔犾狅狉犻感染处理各个方面。国内举行了相应研讨会借鉴学习这些国际共识，在借鉴这些共识基础上，结合我国国情，制订了我国第次犎狆狔犾狅狉犻感染处理共识。制订本共识的方法如下：成立共识筹备小组：按照学会相关要求，成立第次全国犎狆狔犾狅狉犻感染处理共识会议工作小组，设立首席专家、组长、
3、副组长和组员，分工负责共识会议筹备工作。共识相关“陈述（）”的构建：通过系统的文献检索，结合犎狆狔犾狅狉犻感染处理中的关键或热点问题，构建了相关“陈述”。“陈述”起草过程中参考了（，）原则，并借鉴了国际相关共识。证据质量（）和推荐强度（）的评估：采用（，）系统评估证据质量和推荐强度。证据质量分为高质量、中等质量、低质量和很低质量级，推荐强度分为强推荐（获益显著大于风险，或反之）和条件推荐（获益大于风险，或反之）级。证据质量仅是决定推荐强度的因素之一，低质量证据亦有可能获得强推荐。共识达成过程：采用方法达成相关“陈述”的共识。构建的“陈述”先通过电子邮件方式征询相关专家意见，通过轮征询后，初步达
4、成共识的“陈述”在年月日会议上逐条讨论，并进行了必要的修改。参会人员中位核心成员参加了“陈述”条款的最终表决。应用电子系统以无记名投票方式表决，表决意见分成级：完全同意；同意，有小保留意见；同意，有大保留意见；反对，有大保留意见；反对，有小保留意见；完全反对。表决意见属于达成共识。本共识内容分为犎狆狔犾狅狉犻根除指征、诊断、根除治疗、犎狆狔犾狅狉犻感染与胃癌、特殊人群犎狆狔犾狅狉犻感染、犎狆狔犾狅狉犻感染与胃肠道微生态部分，共条“陈述”。一、犎狆狔犾狅狉犻根除指征【陈述】不管有无症状和并发症，犎狆狔犾狅狉犻胃炎是一种感染性疾病。证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：。尽管犎狆狔犾狅狉犻感染者中
5、仅发生消化性溃疡，发生犎狆狔犾狅狉犻相关消化不良，约发生胃恶性肿瘤（胃癌、淋巴瘤），多数感染者并无症状和并发症，但所有犎狆狔犾狅狉犻感染者几乎都存在慢性活动性胃炎（），亦即犎狆狔犾狅狉犻胃炎。犎狆狔犾狅狉犻感染与慢性活动性胃炎之间的因果关系符合原则。犎狆狔犾狅狉犻感染可以在人人之间传播。因此犎狆狔犾狅狉犻胃炎不管有无症状和（或）并发症，都是一种感染性疾病，根除治疗对象可扩展至无症状者，。【陈述】根除犎狆狔犾狅狉犻的获益在不同个体之间存在差异。中华消化杂志年月第卷第期，证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：。根除犎狆狔犾狅狉犻能促进消化性溃疡愈合和降低溃疡并发症发生率，还可使约的早期胃淋巴瘤获得
6、缓解。与无症状和并发症的犎狆狔犾狅狉犻感染者相比，早期胃淋巴瘤患者根除犎狆狔犾狅狉犻的获益显然更大。胃癌高风险个体有胃癌家族史、早期胃癌内镜下切除术后、胃黏膜萎缩和（或）肠化生等根除犎狆狔犾狅狉犻预防胃癌的获益高于低风险个体。多次根除治疗失败后治疗难度增加，应再次评估治疗的获益风险比，进行个体化处理。犎狆狔犾狅狉犻胃炎作为一种感染性疾病，似乎所有犎狆狔犾狅狉犻阳性者均有必要治疗。但应该看到，目前我国犎狆狔犾狅狉犻感染率仍约，主动筛查所有犎狆狔犾狅狉犻阳性者并进行治疗并不现实。现阶段仍然需要犎狆狔犾狅狉犻根除指征（表），以便主动对获益较大的个体进行犎狆狔犾狅狉犻检测和治疗。表 幽门螺杆菌根除指征
7、幽门螺杆菌阳性强烈推荐推荐消化性溃疡（不论是否活动和有无并发症史）胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤慢性胃炎伴消化不良症状慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂早期胃肿瘤已行内镜下切除或胃次全手术切除长期服用质子泵抑制剂胃癌家族史计划长期服用非甾体抗炎药（包括低剂量阿司匹林）不明原因的缺铁性贫血特发性血小板减少性紫癜其他幽门螺杆菌相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉、病）证实有幽门螺杆菌感染【陈述】犎狆狔犾狅狉犻“检测和治疗（）”策略对未经调查消化不良（）处理是适当的。这一策略的实施应取决于当地上消化道肿瘤发病率、成本效益比和患者意愿等因素。该策略不适用于年龄岁、有报警症状、有胃癌家族史或胃癌高发区患者。证据
8、质量：中。推荐强度：条件。共识水平：。犎狆狔犾狅狉犻“检测和治疗”是一种用非侵入性方法（尿素呼气试验或粪便抗原试验）检测犎狆狔犾狅狉犻，阳性者即给予根除治疗的策略，国际上广泛用于未经调查消化不良的处理。这一策略的优点是不需要胃镜检查，缺点是有漏检上消化道肿瘤的风险。在胃镜检查费用高和上消化道肿瘤发病率低的地区实施有较高的成本效益比优势。这一策略也是根除犎狆狔犾狅狉犻作为消化不良处理一线治疗的措施之一，。我国胃镜检查费用较低，胃癌发病率存在显著的地区差异。这一策略不适用于胃癌高发区的消化不良患者。在胃癌低发区实施这一策略，排除有报警症状和胃癌家族史者，并将年龄阈值降至岁可显著降低漏检上消化道肿瘤
9、的风险。我国胃镜检查普及度广，胃镜检查作为备选或首选，可取决于患者意愿。【陈述】犎狆狔犾狅狉犻胃炎可在部分患者中引起消化不良症状。证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：。【陈述】在做出可靠的功能性消化不良诊断前，必须排除犎狆狔犾狅狉犻相关消化不良。证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：。【陈述】犎狆狔犾狅狉犻胃炎伴消化不良症状的患者，根除犎狆狔犾狅狉犻后可使部分患者的症状获得长期缓解，是优选选择。证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：。犎狆狔犾狅狉犻胃炎可在部分患者中产生消化不良症状，主要证据包括：犎狆狔犾狅狉犻感染者消化不良发生率高于无感染者；志愿者吞服犎狆狔犾狅狉犻后诱发胃炎和消化不良症状
10、；根除犎狆狔犾狅狉犻可使部分患者的消化不良症状缓解，疗效高于安慰剂；犎狆狔犾狅狉犻胃炎存在胃黏膜炎性反应、胃肠激素和胃酸分泌水平改变，影响胃十二指肠敏感性和运动，与消化不良症状产生相关。犎狆狔犾狅狉犻胃炎伴消化不良症状患者根除犎狆狔犾狅狉犻后消化不良变化可分成类：症状得到长期（个月）缓解；症状无改善；症状短时间改善后又复发。目前认为第类患者应属于犎狆狔犾狅狉犻相关消化不良（犎狆狔犾狅狉犻），这部分患者的犎狆狔犾狅狉犻胃炎可以解释其消化不良症状，应属于器质性消化不良，。后类患者虽然有犎狆狔犾狅狉犻感染，但根除犎狆狔犾狅狉犻后症状无改善或仅有短时间改善（后者不排除根除方案中的作用），因此仍可作为功
11、能性消化不良。年美国胃肠病学会消化不良处理评估报告指出：总体而言，在功能性消化不良治疗中已确立疗效（与安慰剂治疗相比）的方案是根除犎狆狔犾狅狉犻和治疗；对于犎狆狔犾狅狉犻阳性患者根除治疗是最经济有效的方法，因为次治疗可获得长期效果。功能性胃肠病罗马标准也接受上述观点。京都共识推荐根除犎狆狔犾狅狉犻作为消化不良处理的一线治疗，因为这一策略不仅疗效相对较高，而且可以预防消化性溃疡和胃癌，减少传染源。【陈述】犎狆狔犾狅狉犻感染是消化性溃疡主要病因，不管溃疡是否活动和是否有并发症史，均应该检测和根除犎狆狔犾狅狉犻。中华消化杂志年月第卷第期，证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：。消化性溃疡包括十二指肠
12、溃疡（，）和胃溃疡（），是年全球首次犎狆狔犾狅狉犻感染处理共识推荐的根除指征。犎狆狔犾狅狉犻感染是约以上和胃溃疡的病因，根除犎狆狔犾狅狉犻可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率，。根除犎狆狔犾狅狉犻使犎狆狔犾狅狉犻阳性消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可以完全治愈。【陈述】根除犎狆狔犾狅狉犻是局部阶段胃淋巴瘤的一线治疗。证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：。犎狆狔犾狅狉犻阳性的局部阶段（期）胃淋巴瘤根除犎狆狔犾狅狉犻后，的患者可获得缓解，因此根除犎狆狔犾狅狉犻是局部阶段胃淋巴瘤的一线治疗。有（，）易位的胃淋巴瘤根除犎狆狔犾狅狉犻后多数无效，这些患者需要辅助化学治疗和（或）放
13、射治疗。所有患者根除犎狆狔犾狅狉犻后均需要密切随访。如果根除犎狆狔犾狅狉犻治疗后胃淋巴瘤无应答或进展，则需要化学治疗和（或）放射治疗。【陈述】服用阿司匹林或会增加犎狆狔犾狅狉犻感染患者发生消化性溃疡风险。证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：。阿司匹林、和犎狆狔犾狅狉犻感染是消化性溃疡和溃疡并发症发生的独立危险因素。分析结果显示，服用可增加犎狆狔犾狅狉犻感染者发生消化性溃疡风险；服用前根除犎狆狔犾狅狉犻可降低溃疡发生风险。服用低剂量阿司匹林是否增加犎狆狔犾狅狉犻感染者溃疡发生风险结论不一，多数研究结果提示可增加溃疡发生风险，长期服用前根除犎狆狔犾狅狉犻可降低溃疡发生风险。【陈述】长期服用会使犎
14、狆狔犾狅狉犻胃炎分布发生改变，增加胃体胃炎发生风险，根除犎狆狔犾狅狉犻可降低这种风险。证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：。犎狆狔犾狅狉犻胃炎一般表现为以胃窦为主的胃炎。长期服用者胃酸分泌减少，犎狆狔犾狅狉犻定植从胃窦向胃体移位，发生胃体胃炎，增加胃体黏膜发生萎缩风险。胃体黏膜萎缩可显著增加胃癌发生风险。根除犎狆狔犾狅狉犻可降低或消除长期服用者胃体胃炎发生风险。【陈述】有证据显示，犎狆狔犾狅狉犻感染与不明原因的缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜、维生素缺乏症等疾病相关。在这些疾病中，应检测和根除犎狆狔犾狅狉犻。证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：。犎狆狔犾狅狉犻感染与成人和儿童的不明原因
15、缺铁性贫血密切相关，根除犎狆狔犾狅狉犻可提高血红蛋白水平，在中重度贫血患者中更显著，与铁剂联合应用可提高疗效。犎狆狔犾狅狉犻阳性特发性血小板减少性紫癜患者根除犎狆狔犾狅狉犻后，约的成人患者和约的儿童患者血小板水平可得到提高，检测和根除犎狆狔犾狅狉犻已被国际相关共识推荐，但美国血液病学会相关指南并不推荐儿童患者常规检测和根除犎狆狔犾狅狉犻。有研究显示，犎狆狔犾狅狉犻感染可能与维生素吸收不良相关，但维生素缺乏者多与自身免疫相关，根除犎狆狔犾狅狉犻仅起辅助作用。【陈述】犎狆狔犾狅狉犻胃炎可增加或减少胃酸分泌，根除治疗可逆转或部分逆转这些影响。证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：。犎狆狔犾狅狉犻胃炎
16、中，以胃窦为主的非萎缩性胃炎胃酸分泌常增加，这些患者发生的风险增加；而累及胃体的胃炎尤其是伴有胃黏膜萎缩者其胃酸分泌减少，这些患者发生胃癌风险增加。根除犎狆狔犾狅狉犻消除了胃炎，可逆转或部分逆转上述胃酸分泌改变。伴有下食管括约肌功能不全的胃体胃炎患者根除犎狆狔犾狅狉犻后胃酸恢复性增加，可增加发生风险。但这些患者如不根除犎狆狔犾狅狉犻则发生胃癌的风险增加。“两害相权取其轻”，故应该根除犎狆狔犾狅狉犻。【陈述】犎狆狔犾狅狉犻感染与若干胃十二指肠外疾病呈正相关或负相关，但这些相关的因果关系尚未证实。证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：。除上述胃肠外疾病外，犎狆狔犾狅狉犻感染还被报道可能与其他若干
17、疾病呈正相关或负相关。呈正相关的疾病包括冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑卒中、老年痴呆症、帕金森病、肥胖、结肠肿瘤和慢性荨麻疹等，呈负相关的疾病包括哮喘、食管腺癌和肥胖等。但这些报道的相关性并不完全一致，其因果关系尚不明确。【陈述】根除犎狆狔犾狅狉犻可显著改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部分逆转萎缩，但难以逆转肠化生。证据质量：中；推荐强度：强；共识水平：。犎狆狔犾狅狉犻感染可诱发慢性活动性胃炎，根除犎狆狔犾狅狉犻使胃黏膜活动性炎性反应得到消退，慢性炎性反应也可不同程度消退。犎狆狔犾狅狉犻感染诱发的炎性反应与胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生、发中华消化杂志年月第卷第期，展密
18、切相关，因此根除犎狆狔犾狅狉犻可延缓或阻止胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生和发展。根除犎狆狔犾狅狉犻可使部分患者的胃黏膜萎缩得到逆转，但肠化生似乎难以逆转。二、诊断【陈述】临床应用的非侵入性犎狆狔犾狅狉犻检测试验中，尿素呼气试验是最受推荐的方法，单克隆粪便抗原试验可作为备选，血清学试验限于一些特定情况（消化性溃疡出血、胃淋巴瘤和严重胃黏膜萎缩）。证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：。非侵入性犎狆狔犾狅狉犻检测试验包括尿素呼气试验、粪便抗原试验和血清学试验。尿素呼气试验包括尿素呼气试验和尿素呼气试验，是临床最常应用的非侵入性试验，具有犎狆狔犾狅狉犻检测准确性相对较高、操作方便和不受犎狆狔犾狅狉犻
19、在胃内灶性分布影响等优点。但当检测值接近临界值（）时，结果不可靠，可间隔一段时间后再次检测或用其他方法检测。胃部分切除术后患者用该方法检测犎狆狔犾狅狉犻的准确性显著下降，可采用快速尿素酶试验和（或）组织学方法检测。基于单克隆抗体的粪便抗原试验检测犎狆狔犾狅狉犻准确性与尿素呼气试验相似，在尿素呼气试验配合欠佳人员（儿童等）检测中具有优势。常规的血清学试验检测犎狆狔犾狅狉犻抗体，其阳性不一定是现症感染，不能用于根除治疗后复查，因此其临床应用受限。消化性溃疡出血、胃淋巴瘤和胃黏膜严重萎缩等疾病患者存在犎狆狔犾狅狉犻检测干扰因素或胃黏膜犎狆狔犾狅狉犻菌量少，此时用其他方法检测可能会导致假阴性，而血清学
20、试验则不受这些因素影响，阳性可视为现症感染。【陈述】若患者无活组织检查（以下简称活检）禁忌，胃镜检查如需活检，推荐快速尿素酶试验作为犎狆狔犾狅狉犻检测方法。最好从胃窦和胃体各取块组织进行活检。不推荐快速尿素酶试验作为根除治疗后的评估试验。证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：。犎狆狔犾狅狉犻快速尿素酶试验具有快速、简便和准确性相对较高的优点，完成胃镜检查后不久就能获得犎狆狔犾狅狉犻检测结果，阳性者即可行根除治疗。犎狆狔犾狅狉犻在胃内呈灶性分布，多点活检可提高检测准确性，。根除治疗后犎狆狔犾狅狉犻密度降低，在胃内分布发生改变，易造成检测结果假阴性，因此不推荐用于根除治疗后犎狆狔犾狅狉犻状态的评
21、估。【陈述】因消化不良症状行胃镜检查无明显胃黏膜病变者也应该行犎狆狔犾狅狉犻检测，因为这些患者也可能有犎狆狔犾狅狉犻感染。证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：。京都共识推荐，根除犎狆狔犾狅狉犻是犎狆狔犾狅狉犻阳性消化不良患者的一线治疗。这一推荐的主要依据是部分有消化不良症状的犎狆狔犾狅狉犻胃炎患者根除犎狆狔犾狅狉犻后症状可获得长期缓解。慢性胃炎常规内镜诊断与组织学诊断符合率不高，诊断主要依据组织学检查。内镜检查未发现胃黏膜可见病变（）者不排除存在犎狆狔犾狅狉犻胃炎。美国胃肠病学会提出，这一情况下如果犎狆狔犾狅狉犻状态未知，推荐常规活检行犎狆狔犾狅狉犻检测。【陈述】多数情况下，有经验的病理医师
22、采用胃黏膜常规染色（染色）即可做出犎狆狔犾狅狉犻感染诊断。存在慢性活动性胃炎而组织学检查未发现犎狆狔犾狅狉犻时，可行特殊染色检查。证据质量：中。推荐强度：条件。共识水平：。慢性胃炎组织学诊断和分类的“悉尼系统（）”包含了犎狆狔犾狅狉犻这项观察指标，这一系统要求取块（胃窦块、胃角块和胃体块）胃黏膜活检，。基于这一标准，有经验的病理医师行胃黏膜常规染色（染色）就可做出有无犎狆狔犾狅狉犻感染的诊断。活动性炎性反应的存在高度提示犎狆狔犾狅狉犻感染，如常规组织学染色未发现犎狆狔犾狅狉犻，可行特殊染色检查，包括吉姆萨染色、银染色或免疫组织化学染色等，也可酌情行尿素呼气试验。【陈述】如准备行犎狆狔犾狅狉犻药
23、物敏感试验，可采用培养或分子生物学方法检测。证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：。培养诊断犎狆狔犾狅狉犻感染特异性高，培养出的犎狆狔犾狅狉犻菌株可用于药物敏感试验和细菌学研究。但培养有一定技术要求，敏感性偏低，因此不推荐单纯用于犎狆狔犾狅狉犻感染的常规诊断，。随着分子生物学技术的发展，用该技术检测犎狆狔犾狅狉犻耐药基因突变预测耐药的方法已具有临床实用价值。【陈述】随着内镜新技术的发展，内镜下观察犎狆狔犾狅狉犻感染征象已成为可能。但这些方法需要相应设备，检查医师需经过相关培训，其准确度和特异性也存在较大差异，因此目前不推荐常规应用。证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：。常规内镜观察到的结节状
24、胃炎（）被认为高度提示犎狆狔犾狅狉犻感染；放大内镜和窄带成像可观察到一些犎狆狔犾狅狉犻感染的特殊征像，包中华消化杂志年月第卷第期，括胃小凹和（或）汇集小静脉、上皮下毛细血管网等改变。但这些方法的应用需要相应设备，判断需要经验，报道的敏感度和特异度也有较大差异，因此目前不推荐常规应用。【陈述】除血清学和分子生物学检测外，犎狆狔犾狅狉犻检测前必须停用至少周，停用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药至少周。证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：。抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药可以抑制犎狆狔犾狅狉犻生长，降低其活性。抑制胃酸分泌，显著提高胃内水平，从而抑制犎狆狔犾狅狉犻尿素酶活性。犎狆狔犾
25、狅狉犻检测前服用这些药物可显著影响基于尿素酶活性试验（快速尿素酶试验、尿素呼气试验）的犎狆狔犾狅狉犻检出，造成假阴性，。受体拮抗剂对检测结果有轻微影响，抗酸剂则无影响。采用血清学试验检测犎狆狔犾狅狉犻抗体，分子生物学方法检测犎狆狔犾狅狉犻基因，则不受应用这些药物的影响。【陈述】犎狆狔犾狅狉犻根除治疗后，应常规评估其是否根除。证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：。鉴于目前犎狆狔犾狅狉犻根除率正处下降趋势，以及未根除者仍存在发生严重疾病的风险，因此推荐所有患者均应在根除治疗后行犎狆狔犾狅狉犻复查。【陈述】评估根除治疗后结果的最佳方法是尿素呼气试验，粪便抗原试验可作为备选。评估应在治疗完成后不少于
26、周进行。证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：。多数患者根除治疗后不需要复查胃镜，可采用非侵入性方法检测犎狆狔犾狅狉犻，尿素呼气试验是其中的最佳选择，。评估应在根除治疗结束后周进行，此期间服用抗菌药物、铋剂和某些具有抗菌作用的中药或均会影响检测结果。三、根除治疗【陈述】犎狆狔犾狅狉犻对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星的耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，耐药率有一定的地区差异。证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：。我国犎狆狔犾狅狉犻抗生素耐药率未纳入相关权威机构的系统监测，因此其耐药率的资料主要来自各项研究报道。犎狆狔犾狅狉犻耐药可分原发耐药（）和继发耐药（），后者指治疗失败后耐药。我国犎狆狔犾
27、狅狉犻对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星（氟喹诺酮类）的耐药率呈上升趋势。近些年报道的犎狆狔犾狅狉犻原发耐药率克拉霉素为，甲硝唑为，左氧氟沙星为。犎狆狔犾狅狉犻可对这些抗生素发生二重、三重或更多重耐药，报道的克拉霉素和甲硝唑双重耐药率。总体上，这些抗生素的耐药率已很高，但存在一定的地区差异。【陈述】目前犎狆狔犾狅狉犻对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：。与上述种抗生素高耐药率相反，目前我国犎狆狔犾狅狉犻对阿莫西林（）、四环素（）和呋喃唑酮（）的耐药率仍很低，。目前应用这些抗生素根除犎狆狔犾狅狉犻尚不需要顾虑是否耐药。这些抗生素应用后不容易产生耐药，因此
28、治疗失败后仍可应用。【陈述】犎狆狔犾狅狉犻对克拉霉素和甲硝唑双重耐药率的地区，经验治疗不推荐含克拉霉素和甲硝唑的非铋剂四联疗法。证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：。随着克拉霉素三联疗法根除率下降，犎狆狔犾狅狉犻共识已推荐用非铋剂四联方案（阿莫西林克拉霉素甲硝唑）替代前者。非铋剂四联方案根据其给药方法不同分为序贯疗法（前或口服阿莫西林，后或口服克拉霉素甲硝唑）、伴同疗法（或同时服用种药物）和混合疗法（前或与序贯疗法相同，后或与伴同疗法相同）。这种疗法中，伴同疗法服用药物数量最多，相对疗效最高。克拉霉素或甲硝唑单一耐药即可降低序贯疗法疗效，该方案在成人中的应用已被摒弃。当克拉霉素和甲硝唑双重耐
29、药时，该四联疗法事实上是阿莫西林两联疗法，降低伴同疗法根除率，。当克拉霉素和甲硝唑双重耐药率时，伴同疗法也难以获得高根除率，故共识不予推荐。我国报道的克拉霉素和甲硝唑双重耐药率已超过这一阈值。【陈述】目前推荐铋剂四联（铋剂种抗生素）作为主要的经验性根除犎狆狔犾狅狉犻治疗方案（推荐种方案）。证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：。经典铋剂四联方案由铋剂四环素甲硝唑组成，这一方案确立于年，先于年确立的标准克拉霉素三联方案。由于后者疗效高、服用药物少和不良反应率低，因此很快就替代前者作为一线方案。随着克拉霉素耐药率上升，后者疗效不断下降，前者重新受到重视。中华消化杂志年月第卷第期，目前已有将铋剂、四
30、环素和甲硝唑置于同一胶囊中的新型制剂（），在全球推广应用。我国的相关研究拓展了铋剂四联方案，在第次全国犎狆狔犾狅狉犻感染处理共识报告中已推荐了包括经典铋剂四联方案在内的种方案。此后，我国的研究又拓展了种铋剂四联方案（铋剂阿莫西林甲硝唑，铋剂阿莫西林四环素），。这些方案的组成、药物剂量和用法见表。这些方案的根除率均可达到，极大多数研究采用了疗程，含甲硝唑方案中的甲硝唑剂量为，。我国拓展的部分铋剂四联方案疗效已被国外研究验证，被共识和多伦多共识推荐，统称为含铋剂的其他抗生素组合。表 推荐的幽门螺杆菌根除四联方案中抗生素组合、剂量和用法方案抗生素抗生素阿莫西林，次克拉霉素，次阿莫西林，次左氧氟沙星，
31、次或，次阿莫西林，次呋喃唑酮，次四环素，次或次甲硝唑，次或次四环素，次或次呋喃唑酮，次阿莫西林，次甲硝唑，次或次阿莫西林，次四环素，次或次注：标准剂量（质子泵抑制剂铋剂；次，餐前口服）种抗生素（餐后口服）。标准剂量质子泵抑制剂为艾司奥美拉唑、雷贝拉唑（或）、奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、艾普拉唑，以上选一；标准剂量铋剂为枸橼酸铋钾（果胶铋标准剂量待确定）在克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑高耐药率情况下，三联疗法（阿莫西林克拉霉素，阿莫西林左氧氟沙星，阿莫西林甲硝唑）加入铋剂仍能提高犎狆狔犾狅狉犻根除率，。铋剂的主要作用是对犎狆狔犾狅狉犻耐药菌株额外增加的根除率。尽管非铋剂四联方案的伴同疗法仍有可能
32、获得与铋剂四联方案接近或相似的根除率，但与前者相比，选择后者有下列优势：铋剂不耐药，铋剂短期应用安全性高，治疗失败后抗生素选择余地大。因此，除非有铋剂禁忌或已知属于低耐药率地区，经验治疗根除犎狆狔犾狅狉犻应尽可能应用铋剂四联方案。某些中药或中成药可能有抗犎狆狔犾狅狉犻的作用，但确切疗效和如何组合根除方案，尚待更多研究验证。【陈述】除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，根除方案不分一线、二线，应尽可能将疗效高的方案用于初次治疗。初次治疗失败后，可在其余方案中选择一种方案进行补救治疗。方案的选择需根据当地的犎狆狔犾狅狉犻抗生素耐药率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和其可获得性。证
33、据质量：中。推荐强度：强。共识水平：。经验治疗推荐了种铋剂四联方案，除含左氧氟沙星的方案（作为补救治疗备选）外，方案不分一线和二线。所有方案中均含有和铋剂，因此选择方案就是选择抗生素组合。根除方案中抗生素组合的选择应参考当地人群中监测的犎狆狔犾狅狉犻耐药率和个人抗生素使用史，。不论用于其他疾病或根除犎狆狔犾狅狉犻治疗，曾经应用过克拉霉素、喹诺酮类药物和甲硝唑者，其感染的犎狆狔犾狅狉犻有潜在耐药可能。此外，方案的选择应该权衡疗效、费用、潜在不良反应和药物可获得性，做出个体化抉择。【陈述】含左氧氟沙星的方案不推荐用于初次治疗，可作为补救治疗的备选方案。证据质量：很低。推荐强度：强。共识水平：。左氧
34、氟沙星属氟喹诺酮类药物，与其他喹诺酮类药物有交叉耐药。喹诺酮类药物在临床应用甚广，不少患者在根除犎狆狔犾狅狉犻前就很可能已用过这类药物。目前我国犎狆狔犾狅狉犻左氧氟沙星耐药率已达。尽管左氧氟沙星三联方案联合铋剂可在一定程度上克服其耐药，但高耐药率势必降低其根除率。为了尽可能提高初次治疗根除率，借鉴国际共识不推荐含左氧氟沙星方案用于初次治疗。【陈述】补救方案的选择应参考以前用过的方案，原则上不重复原方案。如方案中已应用克拉霉素或左氧氟沙星，则应避免再次使用。证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：。经验治疗推荐种铋剂四联方案，初次治疗可选择种方案（不选含左氧氟沙星方案）；初次治疗失败后，补救治疗避
35、免选择已用过的方案，可选含左氧氟沙星方案，因此仍有种方案可供选择。克拉霉素和左氧氟沙星应避免重复使用，。本共识推荐的含克拉霉素或左氧氟沙星方案无重复；但含甲硝唑的方案有种，会有重复应用可能。重复应用甲硝唑需优化剂量（甲硝唑增加至），如初次治疗已用了优化剂量，则不应再次使用。上述方案选择原则也适用于第次补救治疗。中华消化杂志年月第卷第期，【陈述】推荐经验性铋剂四联治疗方案疗程为或。证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：。本共识推荐的种经验治疗方案的临床试验均采用了疗程，根除率，因此尽可能将疗程延长至应该是合适的选择。但鉴于我国犎狆狔犾狅狉犻耐药率有可能存在显著的地区差异，如果能够证实当地某些方案
36、疗程的根除率接近或达到，则仍可选择疗程。【陈述】不论初次治疗或补救治疗，如需选择含克拉霉素、甲硝唑或左氧氟沙星的三联方案，应进行药物敏感试验。证据质量：低。推荐强度：强。共识水平：。犎狆狔犾狅狉犻对抗菌素耐药率上升是其根除率下降的主要原因。耐药对根除率影响较大的是种三联疗法（阿莫西林克拉霉素，阿莫西林左氧氟沙星，阿莫西林甲硝唑）。目前我国犎狆狔犾狅狉犻对阿莫西林耐药率很低，可基本忽略，但对克拉霉素、左氧氟沙星和甲硝唑的耐药率已很高。用上述种方案，敏感菌株感染者疗程的根除率，而耐药菌株感染者的根除率仅为。因此在高耐药率地区（如克拉霉素耐药率，左氧氟沙星耐药率）应用上述方案前同时行克拉霉素、左氧氟
37、沙星和甲硝唑种药物的药物敏感试验具有相对优势。然而，目前采用以下策略的经验治疗也能获得高根除率：选择低耐药率抗生素（阿莫西林、四环素和呋喃唑酮）组成的方案；上述种三联方案中加上铋剂，可额外提高耐药菌株根除率；优化甲硝唑剂量。与经验治疗四联方案相比，基于药物敏感试验的三联方案应用药物数量少，不良反应可能会降低。但药物敏感试验增加了费用，其准确性和可获得性也是影响其推广的因素。因此药物敏感试验在根除犎狆狔犾狅狉犻治疗中的成本效益比尚需进一步评估，其适用于一线、二线还是三线治疗仍有争议，。【陈述】抑酸剂在根除方案中起重要作用，选择作用稳定、疗效高、受犆犢犘犆基因多态性影响较小的，可提高根除率。证据质
38、量：低。推荐强度：条件。共识水平：。目前推荐的根除犎狆狔犾狅狉犻方案均含有。在根除犎狆狔犾狅狉犻治疗中的主要作用是抑制胃酸分泌，提高胃内，从而增强抗生素的作用，包括降低最小抑菌浓度，增加抗生素化学稳定性和提高胃液内抗生素浓度。的抑酸作用受药物作用强度、宿主参与代谢的犆犢犘犆基因多态性等因素影响。选择作用稳定、疗效高、受犆犢犘犆基因多态性影响较小的，可提高根除率，。新的钾竞争酸阻断剂（）抑酸分泌作用更强，其应用有望进一步提高犎狆狔犾狅狉犻根除率。【陈述】青霉素过敏者推荐的铋剂四联方案抗生素组合为：四环素甲硝唑；四环素呋喃唑酮；四环素左氧氟沙星；克拉霉素呋喃唑酮；克拉霉素甲硝唑；克拉霉素左氧氟沙星
39、。证据质量：低。推荐强度：条件。共识水平：。在推荐的种铋剂四联方案中，种方案抗生素组合中含有阿莫西林。阿莫西林抗犎狆狔犾狅狉犻作用强，不易产生耐药，不过敏者不良反应发生率低，是根除犎狆狔犾狅狉犻治疗的首选抗生素。青霉素过敏者可用耐药率低的四环素替代阿莫西林。四环素与甲硝唑或呋喃唑酮的组合方案已得到推荐，与左氧氟沙星的组合也被证实有效。难以获得四环素或四环素有禁忌时，可选择其他抗生素组合方案，包括克拉霉素呋喃唑酮、克拉霉素甲硝唑和克拉霉素左氧氟沙星。注意方案和组合中的种抗生素犎狆狔犾狅狉犻耐药率已很高，如果选用，应尽可能将疗程延长至。四、犎狆狔犾狅狉犻感染与胃癌【陈述】目前认为犎狆狔犾狅狉犻感染
40、是预防胃癌最重要可控的危险因素。证据质量：高。推荐强度：强。共识水平：。早在年属下的国际癌症研究机构（，）就将犎狆狔犾狅狉犻定为胃癌的类致癌原。大量研究证据显示，肠型胃癌（占胃癌大多数）的发生是犎狆狔犾狅狉犻感染、环境因素和遗传因素共同作用的结果。据估计，约非贲门部胃癌发生与犎狆狔犾狅狉犻感染相关；环境因素在胃癌发生中的总体作用次于犎狆狔犾狅狉犻感染；遗传因素在约的遗传性弥漫性胃癌发生中起决定作用。犎狆狔犾狅狉犻感染是目前预防胃癌最重要的可控的危险因素，根除犎狆狔犾狅狉犻应成为胃癌的一级预防措施，。【陈述】胃黏膜萎缩和（或）肠化生发生前实施犎狆狔犾狅狉犻根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险。证据质量：中。推荐强度：强。共识水平：。根除犎狆狔犾狅狉犻可改善胃黏膜炎性反应，阻止或延缓胃黏膜萎缩、肠化生发生和发展，部分逆转萎缩，但难以逆转肠化生。在胃黏膜萎缩和（或）中华消化杂志年月第卷第期，
