性能试验载荷重量确认书编号：十堰市特种设备检验检测所：我单位申报出厂编号为 起重机的监督检验，额定载重量 Gn t。按载荷试验要求，试验现场已组织重量 100%Gn t，110%Gn t，125%Gn t 的试重。现申明：此重量已得到使用单位（或产权单位）、安装（维保）单位共同确认，并对试重重量的准确性负责。使用单位（或产权）单位负责人：（单位盖章）安装（或维保）单位负责人：（单位盖章）年 月 日
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