1、 0 临床护士手册目 录第 一 篇 中华人民共和国护士条例 11护 士 条 例 15第 二 篇 护 理 工 作 制 度 21第一部分 护理核心制度 23一、分级护理制度 23二、查对制度 24三、交接班制度 26四、抢救工作制度 26 1 五、安全输血制度 27附：输血流程 28第二部分 护理安全、质量管理制度 29一、护理安全管理制度 29二、护理质量持续改进制度 29三、护理质量监控制度 30四、护理质量考评制度 30五、护理质量可追溯管理制度 31六、护理文书书写质量监控制度 31七、护理风险防范措施 32八、差错事故防范措施 32九、主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度 33十、
2、鼓励报告给药错误制度 34十一、护理投诉管理制度 34十二、患者病情评估管理制度 35十三、危重患者风险评估制度 35十四、危重病人报告制度 36十五、危重病人护理质量管理制度 36十六、危重患者抢救制度 37十七、护理病例讨论制度 37十八、安全用药管理制度 38十九、用药后观察制度 38二十、观察、了解和处置患者用药与治疗反应的制度和流程 38二十一、护理会诊制度 39二十二、纠纷病历管理制度 39二十三、患者身份识别制度和流程 40二十四、院内关健科室间的患者转接流程 40二十五、病房与 ICU 患者交接流程 .41二十六、病房与手术室患者交接流程 41二十七、ICU 与手术室患者交接流
3、程 41二十八、新生儿院外转入流程 41二十九、产房、手术室与儿科病区患儿交接流程 42三十、儿科急诊门诊与儿科病区患儿交接流程 42三十一、儿科病区患儿转科交接流程 42 2 三十二、患者坠床、跌倒评估管理制度 42三十三、压疮预报评估管理制度 43三十四、压疮报告流程 44三十五、难免压疮报告制度 44三十六、压疮高危患者报告流程 44三十七、防止各类导管 脱落的管理制度 45三十八、 “危急值”报告制度 46三十九、口头医嘱的使用与确认制度 48四十、保护性医疗制度和保护病人隐私制度 49四十一、各项护理操作前告知制度 49四十二、重要护理操作告知制度 49四十三、手术部位确认标识制度与
4、规范 50四十四、手术差错事故防范制度 50四十五、手术室接送病人制度 51四十六、围手术期护理评估制度 52四十七、围手术期管理制度 52四十八、手部卫生规范与质量监管制度 54四十九、医院感染的分级防护管理制度 55五十、医院感染暴发的报告与控制制度 56五十一、医务人员职业安全防护制度 56五十二、普通门诊医院感染管理及消毒隔离制度 57五十三、急诊科医院感染管理及消毒隔离制度 58五十四、普通病房医院感染管理及消毒隔离制度 58五十五、手术室医院感染管理及消毒隔离制度 59五十六、消毒供应室医院感染管理及消毒隔离制度 60五十七、ICU 医院感染管理及消毒隔离制度 61五十八、产房医院
5、感染管理及消毒隔离制度 61五十九、母婴同室医院感染管理及消毒隔离制度 62六十、新生儿室医院感染管理及消毒隔离制度 63六十一、内镜室医院感染管理及消毒隔离制度 63六十二、导管室医院感染管理及消毒隔离制度 64六十三、血液净化室医院感染管理及消毒隔离制度 65第三部分 护理行政制度 66一、护理部工作制度 66 3 二、护理部工作评价制度 66三、护理质量管理委员会工作制度 67四、护理部与有关科室协调关系制度 67五、护理部信访制度 68六、护理制度、操作常规变更批准制度 68七、护理人员会议制度 69八、护理人员的请假制度 69九、护理人员违章处理规定 69十、请示报告制度 70十一、
6、护士长夜间查房制度 70十二、新业务新技术准入管理制度 71十三、护理执业人员准入制度 71十四、护士执业岗位准入制度 71十五、护士资质审核制度 73十六、临床护士分级管理制度 73十七、紧急状态下护理人力资源调配制度 74十八、护理人员紧急替代制度 74十九、护理排班制度 74二十、护理档案管理制度 75二十一、重点科室管理制度 75二十二、医德医风教育制度 75二十三、单病种质量管理制度 76二十四、临床路径管理工作制度 77二十五、护士首次注册流程 78二十六、护士变更注册流程 78二十七、接待新闻媒体采访工作流程 79第四部分 临床护理工作制度 80一、患者入院、出院、转科制度 80
7、二、患者出院、随访及复诊预约制度 81三、健康教育制度 82四、饮食管理制度 82五、探视、陪护制度 83六、陪检制度 83七、住院患者外出管理制度 84 4 八、住院病历管理制度 84九、病区管理制度 85十、工休座谈会制度 85十一、临终关怀管理制度 86十二、执行医嘱制度 86十三、病区药品管理制度 86十四、病区备用药品管理办法 87十五、住院患者使用自带药品管理制度 89十六、药物过敏试验管理制度 89十七、剧、毒、麻、高危险药品管理制度 90十八、高危药品临床使用管理办法 90十九、物品、器械、设备管理制度 92二十、治疗室工作制度 92二十一、换药室工作制度 93二十二、急诊室护
8、理工作制度 93二十三、输液室工作制度 94二十四、监护室(ICU) 工作制度 .95二十五、CCU 工作制度 .95二十六、手术室工作制度 96二十七、产房工作制度 97二十八、血液透析室工作制度 97二十九、导管室工作制度 98三十、消毒供应室工作制度 99三十一、门诊护理工作制度 99三十二、一次性医疗用品使用管理制度 100三十三、呼吸机的保养及维护 100三十四、呼吸机的清洁、消毒、保养 101三十五、监护仪的保养 103三十六、除颤仪的保养 103三十七、心电图机的保养 104三十八、输液泵及注射泵的保养 104三十九、血气分析仪的保养 104四十、血糖仪的保养 105四十一、电动
9、（中心）吸引器的保养 105 5 四十二、呼吸气囊的保养 106四十三、应用保护性约束管理制度 106四十四、关于尊重和维护患者合法权益的管理制度 106四十五、关于鼓励患者参与医疗安全管理的规定 107四十六、急救车（箱）管理制度 108四十七、急救物品管理制度 109四十八、科室医疗器械管理制度 109第五部分 护士培训管理制度 110一、护理查房、病例讨论制度 110二、 “三基”考核制度 .110三、护理人员岗前培训制度 110四、轮转护士管理制度 111五、护理人员培训、考核制度 111六、护理人员继续教育管理制度 112七、在职护士继续教育制度 113八、护理人员技能定期评估制度
10、115九、护理新技术准入制度 115十、临床护理教学制度 116十一、临床护理教学管理要求 116十二、进修、实习带教制度 117十三、外出学习、进修流程 118第 三 篇 护理技术操作并发症篇 119一、 注射法操作并发症 121二、 静脉输液法操作并发症 129三、静脉输血法操作并发症 141四、 抽血法操作并发症 147五、口腔护理操作并发症 153六、鼻饲法操作并发症 157七、氧气吸入法操作并发症 170八、雾化吸入法操作并发症 172九、备皮法及伤口换药操作并发症 174十、冷敷法及热敷法操作并发症 178十一、导尿术操作并发症 181十二、洗胃法操作并发症 190 6 十三、灌肠
11、法操作并发症 197十四、吸痰法操作并发症 203十五、测体温（口表）操作并发症的预防和处理措施 205第二部分 专科护理技术操作并发症与处理 206一、胸外心脏按压术操作并发症预防及处理措施 206二、气管切开术后和气管插管术后护理并发症 210三、机械通气操作并发症预防及处理措施 216四、输液泵操作并发症预防及处理措施 220五、微量泵操作并发症预防及处理措施 222六、胰岛素注射并发症的预防及处理措施 223七、蓝光照射疗法并发症预防及处理措施 225八、保护用具使用操作并发症的预防及处理措施 225第四篇 护 理 风 险 预 案 227第一部分 突发应急处理制度 229一、突发事件的
12、应急处置原则 229二、护理突发事件报告制度 229第二部分 护理应急预案及程序 230一、重大意外伤害事故护理急救工作规定 230二、患者突然发生病情变化时应急预案及程序 230三、突然发生猝死应急预案及程序 231四、患者有自杀倾向时应急预案及程序 231五、患者自杀后应急预案及程序 231六、患者坠床/摔倒时的应急预案及程序 .232七、患者意外烫伤应急预案 233八、患者外出或外出不归时的应急预案及程序 233九、住院患者发生输血反应时的应急预案及程序 234十、住院患者发生输液反应时的应急预案及程序 235十一、住院患者发生空气栓塞时的应急预案及程序 235十二、输液过程中出现肺水肿
13、的应急预案及程序 235十三、发生药物不良反应/事件的处理预案 .236十四、患者发生化疗药物外渗时的应急预案及程序 236十五、患者发生用药错误应急预案 237十六、患者标本采集意外应急预案 238十七、患者发生误吸时的应急预案及程序 239 7 十八、患者发生躁动时时的应急预案及程序 239十九、患者发生精神症状时的应急预案及程序 240二十、病房发现传染病者时的应急预案及程序 240二十一、泛水的应急预案及程序 240二十二、停电和突然停电的应急预案及程序 241二十三、使用呼吸机过程中突遇断电的应急预案及程序 241二十四、手术中突然停电的应急预案及程序 242二十五、手术室接收突发群
14、体事件应急预案及程序 242二十六、手术患者发生呼吸心跳骤停的应急预案及程序 243二十七、失窃的应急预案及程序 244二十八、遭遇暴徒的应急预案及程序 244二十九、火灾的应急预案及程序 244三十、医护人员发生针刺伤时的应急预案及程序 245三十一、住院患者发生药物过敏性休克时应急预案及程序 245三十二、患者出现惊厥的应急预案及程序 246三十三、使用中设备故障紧急调配预案 246三十四、心电监护仪使用中出现故障应急预案 247三十五、除颤仪出现故障应急预案 二十五、护士首次注册流程 247三十六、输液泵、注射泵使用中出现故障应急预案 247三十七、吸痰时中心吸引装置出现故障的应急预案及
15、程序 248三十八、洗胃过程中洗胃机出现故障时的应急预案及程序 248三十九、吸氧时中心吸氧装置出现故障的应急预案及程序 248四十、突然停氧的处理预案 249四十一、气管切开使用呼吸机患者意外脱管应急预案及程序 249四十二、病区发现艾滋病（HIV）阳性患者的处理流程及程序 .250四十三、医院院内感染爆发应急处理预案及程序 250四十四、供应室对发生意外事故的应急预案及程序 250四十五、紫外线灯意外伤害的应急预案及程序 251四十六、急诊患者突发呼吸心跳骤停的应急预案及程序 252四十七、复合伤患者的应急预案及程序 252四十八、急性心肌梗死并心律失常时的应急预案及程序 253四十九、脑
16、出血患者的应急预案及程序 253五十、脑疝患者的应急预案及程序 254五十一、癫痫持续状态病人应急抢救预案及程序 254 8 五十二、急性消化道大出血患者的应急预案及程序 255五十三、糖尿病酮症酸中毒患者应急预案及程序 255五十四、急性胸部外伤患者的应急预案及程序 256五十五、自发性气胸的应急预案及程序 256五十六、急性喉阻塞的应急预案及程序 256五十七、肺癌大咯血的应急预案及程序 257五十八、宫外孕失血性休克的应急预案及程序 258五十九、产后大出血患者的应急预案及程序 258六十、惊厥患者的应急抢救预案及程序 258六十一、病情危重患者家属拒绝治疗的处理预案 259六十二、病情
17、危重患者家属要求出院的处理预案 259六十三、病历丢失的处理预案 259六十四、住院患者要求紧急复印病历的处理预案 260六十五、紧急封存患者病历及反应标本的应急预案及程序 260六十六、处理医疗投诉及纠纷的应急预案及程序 261六十七、急性食物中毒病人的抢救应急预案及程序 262六十八、医疗废物管理应急预案 262六十九、护理行为过失应急预案 263七十、毒麻药品丢失的处理预案 263七十一、信息网络突发事件应急预案 264七十二、突发事件护理应急流程 266七十三、重大护理事故处理流程 267七十四、发生护理纠纷处理流程 267第三部分 护理告知程序 267一、应用静脉套管针注射的告知程序
18、 267二、应用静脉锁骨下穿刺注射的告知程序 267三、应用超声雾化吸入的告知程序 268四、应用鼻饲管的告知程序 268五、应用胃肠减压的告知程序 269六、应用三腔二囊管的告知程序 270七、给病人备皮时的告知程序 271八、应用导尿术的告知程序 271九、应用灌肠术的告知程序 272十、应用静脉输液泵注射的告知程序 272 9 十一、应用动脉穿刺（血气）的告知程序 273十二、应用吸氧的告知程序 273十三、应用保护性约束的告知程序 274第四部分 护理、应急流程 274一、出入院流程 274二、危重患者入院流程 275三、分级护理质量控制流程 276四、护理交接班流程 276五 、处理
19、医嘱流程 276六、核对医嘱流程 276七、有疑义医嘱处理流程 277八、护理不良事件报告与处理流程 277九、护理单元高危药品管理与使用流程 277十、患者身份识别流程 277十一、佩戴腕带工作流程 278十二、输血及药物不良反应质量控制流程 278十三、取血流程 279十四、受血者血样采集流程 279十五、抢救车管理流程 280十六、患者紧急抢救流程 280十七、危重患者质量关键过程流程 280十八、围手术期质量关键过程流程 281十九、围手术期术前护理处置流程 282二十、围手术期术后护理处置流程 282二十一、病房与手术室患者交接流程 282二十二、手术及各种创伤准备流程 282第 五
20、 篇 患者安全管理目标 285第六 篇 科 室 安 全 管 理 控 制 .291一、科室安程全管理组织 293二、医护人员针刺伤的应急预案与处理流 294三、一次性医疗用品使用管理制度 294四、医院感染管理办法 295五、医务人员手卫生规范 300六、医疗废物管理条例 306 10 七、医疗废物分类目录 314八、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定 315 0 第 一 篇中华人民共和国护士条例 1 中华人民共和国国务院令第 517 号护士条例已经 2008 年 1 月 23 日国务院第 206 次常务会议通过，现予公布，自 2008 年 5 月 12 日起施行。总 理 ：温家宝二八年
21、一月三十一日 2 护 士 条 例第一章 总 则第一条 为了维护护士的合法权益，规范护理行为，促进护理事业发展，保障医疗安全和人体健康，制定本条例。第二条 本条例所称护士，是指经执业注册取得护士执业证书，依照本条例规定从事护理活动，履行保护生命、减轻痛苦、增进健康职责的卫生技术人员。第三条 护士人格尊严、人身安全不受侵犯。护士依法履行职责，受法律保护。全社会应当尊重护士。第四条 国务院有关部门、县级以上地方人民政府及其有关部门以及乡（镇）人民政府应当采取措施，改善护士的工作条件，保障护士待遇，加强护士队伍建设，促进护理事业健康发展。国务院有关部门和县级以上地方人民政府应当采取措施，鼓励护士到农村
22、、基层医疗卫生机构工作。第五条 国务院卫生主管部门负责全国的护士监督管理工作。县级以上地方人民政府卫生主管部门负责本行政区域的护士监督管理工作。第六条 国务院有关部门对在护理工作中做出杰出贡献的护士，应当授予全国卫生系统先进工作者荣誉称号或者颁发白求恩奖章，受到表彰、奖励的护士享受省部级劳动模范、先进工作者待遇；对长期从事护理工作的护士应当颁发荣誉证书。具体办法由国务院有关部门制定。县级以上地方人民政府及其有关部门对本行政区域内做出突出贡献的护士，按照省、自治区、直辖市人民政府的有关规定给予表彰、奖励。第二章 执业注册第七条 护士执业，应当经执业注册取得护士执业证书。申请护士执业注册，应当具备
23、下列条件：（一）具有完全民事行为能力；（二）在中等职业学校、高等学校完成国务院教育主管部门和国务院卫生主管部门规定的普通全日制 3 年以上的护理、助产专业课程学习，包括在教学、综合医院完成 8 个月以上护理临床实习，并取得相应学历证书；（三）通过国务院卫生主管部门组织的护士执业资格考试； 3 （四）符合国务院卫生主管部门规定的健康标准。护士执业注册申请，应当自通过护士执业资格考试之日起 3 年内提出；逾期提出申请的，除应当具备前款第（一）项、第（二）项和第（四）项规定条件外，还应当在符合国务院卫生主管部门规定条件的医疗卫生机构接受 3 个月临床护理培训并考核合格。护士执业资格考试办法由国务院卫
24、生主管部门会同国务院人事部门制定。第八条 申请护士执业注册的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门提出申请。收到申请的卫生主管部门应当自收到申请之日起 20 个工作日内做出决定，对具备本条例规定条件的，准予注册，并发给护士执业证书；对不具备本条例规定条件的，不予注册，并书面说明理由。护士执业注册有效期为 5 年。第九条 护士在其执业注册有效期内变更执业地点的，应当向拟执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门报告。收到报告的卫生主管部门应当自收到报告之日起 7 个工作日内为其办理变更手续。护士跨省、自治区、直辖市变更执业地点的，收到报告的卫生主管部门还应当向其原执业地省、自治
25、区、直辖市人民政府卫生主管部门通报。第十条 护士执业注册有效期届满需要继续执业的，应当在护士执业注册有效期届满前 30 日向执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门申请延续注册。收到申请的卫生主管部门对具备本条例规定条件的，准予延续，延续执业注册有效期为 5年；对不具备本条例规定条件的，不予延续，并书面说明理由。护士有行政许可法规定的应当予以注销执业注册情形的，原注册部门应当依照行政许可法的规定注销其执业注册。第十一条 县级以上地方人民政府卫生主管部门应当建立本行政区域的护士执业良好记录和不良记录，并将该记录记入护士执业信息系统。护士执业良好记录包括护士受到的表彰、奖励以及完成政府指令性任
26、务的情况等内容。护士执业不良记录包括护士因违反本条例以及其他卫生管理法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定受到行政处罚、处分的情况等内容。第三章 权利和义务第十二条 护士执业，有按照国家有关规定获取工资报酬、享受福利待遇、参加社会保险的权利。任何单位或者个人不得克扣护士工资，降低或者取消护士福利等待遇。第十三条 护士执业，有获得与其所从事的护理工作相适应的卫生防护、医疗保健服务的权利。从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，有依照有 4 关法律、行政法规的规定接受职业健康监护的权利；患职业病的，有依照有关法律、行政法规的规定获得赔偿的权利。第十四条 护士有按照国家有关规定获得与本
27、人业务能力和学术水平相应的专业技术职务、职称的权利；有参加专业培训、从事学术研究和交流、参加行业协会和专业学术团体的权利。第十五条 护士有获得疾病诊疗、护理相关信息的权利和其他与履行护理职责相关的权利，可以对医疗卫生机构和卫生主管部门的工作提出意见和建议。第十六条 护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。第十七条 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理
28、的人员报告。第十八条 护士应当尊重、关心、爱护患者，保护患者的隐私。第十九条 护士有义务参与公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从县级以上人民政府卫生主管部门或者所在医疗卫生机构的安排，参加医疗救护。第四章 医疗卫生机构的职责第二十条 医疗卫生机构配备护士的数量不得低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准。第二十一条 医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动：（一）未取得护士执业证书的人员；（二）未依照本条例第九条的规定办理执业地点变更手续的护士；（三）护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。在教学、综
29、合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。第二十二条 医疗卫生机构应当为护士提供卫生防护用品，并采取有效的卫生防护措施和医疗保健措施。第二十三条 医疗卫生机构应当执行国家有关工资、福利待遇等规定，按照国家有关规定为在本机构从事护理工作的护士足额缴纳社会保险费用，保障护士的合法权益。对在艰苦边远地区工作，或者从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病危险工作的护士，所在医疗卫生机构应当按照国家有关规定给予津贴。 5 第二十四条 医疗卫生机构应当制定、实施本机构护士在职培训计划，并保证护士接受培训。护士培训应当注重新知识、新技术的应用；根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，开展对护
30、士的专科护理培训。第二十五条 医疗卫生机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，设置专门机构或者配备专（兼）职人员负责护理管理工作。第二十六条 医疗卫生机构应当建立护士岗位责任制并进行监督检查。护士因不履行职责或者违反职业道德受到投诉的，其所在医疗卫生机构应当进行调查。经查证属实的，医疗卫生机构应当对护士做出处理，并将调查处理情况告知投诉人。第五章 法律责任第二十七条 卫生主管部门的工作人员未依照本条例规定履行职责，在护士监督管理工作中滥用职权、徇私舞弊，或者有其他失职、渎职行为的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第二十八条 医疗卫生机构有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管
31、部门依据职责分工责令限期改正，给予警告；逾期不改正的，根据国务院卫生主管部门规定的护士配备标准和在医疗卫生机构合法执业的护士数量核减其诊疗科目，或者暂停其 6 个月以上 1 年以下执业活动；国家举办的医疗卫生机构有下列情形之一、情节严重的，还应当对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）违反本条例规定，护士的配备数量低于国务院卫生主管部门规定的护士配备标准的；（二）允许未取得护士执业证书的人员或者允许未依照本条例规定办理执业地点变更手续、延续执业注册有效期的护士在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动的。第二十九条 医疗卫生机构有下列情形之一的，依照有关法律、行政法规的规定给予处
32、罚；国家举办的医疗卫生机构有下列情形之一、情节严重的，还应当对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：（一）未执行国家有关工资、福利待遇等规定的；（二）对在本机构从事护理工作的护士，未按照国家有关规定足额缴纳社会保险费用的；（三）未为护士提供卫生防护用品，或者未采取有效的卫生防护措施、医疗保健措施的；（四）对在艰苦边远地区工作，或者从事直接接触有毒有害物质、有感染传染病 6 危险工作的护士，未按照国家有关规定给予津贴的。第三十条 医疗卫生机构有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令限期改正，给予警告：（一）未制定、实施本机构护士在职培训计划或者未保证护士接
33、受培训的；（二）未依照本条例规定履行护士管理职责的。第三十一条 护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其 6 个月以上 1 年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：（一）发现患者病情危急未立即通知医师的；（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；（三）泄露患者隐私的；（四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任。第三十二条 护士被吊
34、销执业证书的，自执业证书被吊销之日起 2 年内不得申请执业注册。第三十三条 扰乱医疗秩序，阻碍护士依法开展执业活动，侮辱、威胁、殴打护士，或者有其他侵犯护士合法权益行为的，由公安机关依照治安管理处罚法的规定给予处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。第六章 附 则第三十四条 本条例施行前按照国家有关规定已经取得护士执业证书或者护理专业技术职称、从事护理活动的人员，经执业地省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门审核合格，换领护士执业证书。本条例施行前，尚未达到护士配备标准的医疗卫生机构，应当按照国务院卫生主管部门规定的实施步骤，自本条例施行之日起 3 年内达到护士配备标准。第三十五条 本条例自 20
35、08 年 5 月 12 日起施行。 7 第 二 篇护 理 工 作 制 度 8 第一部分 护理核心制度 一、分级护理制度护理分级是患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。根据患者病情和自理能力分为特别护理、一级护理、二级护理、三级护理。（一）符合以下情况之一，可确定为特级护理：1、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；2、病情危重，随时可能发生病情变化，需要进行监护、抢救的患者；3、各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。4、使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。5、实施连续性肾脏替代治疗（CRRT） ，并需要严密监护生命体征的患者。7、其
36、他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。特级护理的护理要点：1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；3、根据医嘱，准确测量出入量；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；5、保持患者的舒适和功能体位；6、实施床旁交接班。（二）符合以下情况之一，可确定为一级护理：1、病情趋向稳定的重症患者；2、病情不稳定或随时可能发生变化的患者；3、手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；4、自理能力重度依赖的患者。一级护理的护理要点：1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量患者病情体征；3
37、、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 9 5、提供护理相关的健康指导。（三）符合以下情况之一，可确定为二级护理：1、病情趋于稳定或未明诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；2、病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；3、病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。二级护理的护理要点：1、每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；2、根据患者病情，测量生命体征；3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；5、提供护理相关的健康指导。（四）病
38、情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。三级护理的护理要点：1、每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化。2、根据患者病情，测量生命体征。3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。4、提供护理相关的健康指导。二、查对制度(一)医嘱查对制度1、执行医嘱、进行治疗时，应进行“三查九对” 。 “三查”：服药、注射和各项操作前、中、后各查对一次，包括查新药使用说明书。 “九对” ：床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间、有效期、过敏史。2、办公室护士认真校对医嘱，特别注意查对药品的名称、规格、用药剂量、途径、方法、时间和频次。执行医嘱做到“五不执行” ：口头医嘱不执行 (
39、抢救除外)、医嘱不全不执行、医嘱不清不执行、用药时间剂量不准确不执行、对有疑问的医嘱不执行，须向医师询问清楚后方可执行。3、抢救患者执行口头医嘱时，护士应复诵一遍，与医生核对无误后，方可执行，安瓿保留至抢救结束，以备记录。抢救结束 6 小时内督促医生据实补记医嘱并签字。4、护士执行临时医嘱时，要及时填写执行时间并签名，做到医嘱班班核对，每周总查对，并签名。发现问题及时补救。(二)输血查对制度1、输血前，须经两人核对。 10 2、输血时做到十对：对病人姓名、床号、性别、年龄、住院号、血袋号、血型、血液的种类、剂量及交叉配血报告，确认无误后方可输入。3、两名核对者要在输血单上签名。4、输血后再次查
40、对以上内容。5、输入非同一供血者的两袋血之间，必须输生理盐水以冲洗输血管道。6、输血后血袋保留 24 小时，以备必要时送检。(三)手术查对制度1、术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、手术部位、麻醉方法及术前用药、病历、患者禁食等情况，并签名。2、手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上有关内容，无误后开始手术。3、进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用的敷料和器械数，做好记录并签名。4、手术标本经检查核对后进行登记、签名，送病理科。5、无菌物品要严格查对灭菌指示卡、3M 胶带等，评价灭菌效果，达到标准后方可使用。6、严格执行清点制度，防止纱布、
41、器械、缝针等遗留在伤口内造成不良后果。7、巡回护士应正确填写手术护理记录单 。(四)服药、注射、处置查对制度1、服药、注射、处置前，必须严格执行“三查八对” 制度，(即摆药后，服药、注射、处置前后查，查对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期)。2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕，有效期和批号如不符合要求或标签不清者不得使用。3、严格执行操作规程。严格按医嘱时间给药。4、摆药后须经第二人核对后方可执行。5、使用易致过敏药物，给药前应详细询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要反复核对，用后保留安瓿，以备查对，并做好记录。多种药物同时应用时应注意配伍
42、禁忌。6、使用溶媒时，标签上要注明开瓶日期和时间，超过 24 小时后不再使用。7、发药、注射时，病人提出疑问，应及时查对，无误时方可使用。(五)供应室查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量及清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期及灭菌指示剂。3、收回器械包时，查对数量、质量及清洁处理情况。(五)供应室查对制度1、准备器械包时，查对品名、数量、质量及清洁度。 11 2、发器械包时，查对名称、消毒日期及灭菌指示剂。3、收回器械包时，查对数量、质量及清洁处理情况。三、交接班制度(一)值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗、护理工作准确及时进行。(二 )每班必须按时交接班，接班者提前
43、 15 分钟到病房。阅读护理记录，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。(三 )值班者必须在交班前完成本班的各项工作，处理好用过的物品。遇到特殊情况应详细交待，与接班者共同做好交接班工作方可离去。白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。(四 )交班中发现患者病情、治疗及护理器械等不符时，应立即查问。接班时间发现问题应有交班者负责。接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。(五)各种护理文字记录均由具有执业资格的护理人员书写，要求字迹工整、清晰、简明扼要、应用医学术语，具有连贯性。若进修护士或护生书写时，带教护理人员或护士长要负责修改并签名。(六)晨会交班由护士长、科主任
44、主持，全体人员应认真地听取交班内容，交班内容要重点突出，危重患者病情详细交班，并做好床前交接班。晨会中护士长可安排提问及小讲课，布置当日工作重点及应注意改进的问题，一般不超过 15 分钟。(七 )交班内容：1、病人总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、危重病人、抢救病人，大手术前后或有特殊检查处理，病情变化及思想情绪波动的病人，均应详细交班。2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。3、查看昏迷、瘫痪等危重病人有无褥疮，基础护理完成情况，各种导管固定通畅情况。4、常备、贵重、毒麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器
45、的数量、技术状态等，交接班者均应签全名。 5、交接班者共同巡视检查病房是否达到整洁、安静的要求及各种工作的落实情况。6、交接护士站、治疗室、换药室、处置室、护士值班室的卫生，保持清洁。 12 四、抢救工作制度(一)提高医护人员的抢救意识和抢救水平，抢救患者时，做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。(二 )各种抢救药品、器材保持性能完好，严格交接班，做到“四定” ，(定物品种类、定点放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充)，每日检查，一般不准外借。(三 )护士应密切配合医生参加抢救，在医生到达前，应根据病情采取应急措施（如氧气吸入、建立静脉通道、吸痰等） 。(四 )
46、密切观察病情变化，及时监测生命体征，保持呼吸道和各种管道通畅。对危急病人应就地抢救，待病情稳定后方能移动。(五 )在抢救患者过程中，正确执行医嘱。在执行口头医嘱时，必须复诵一遍，两人核对后方可执行；保留安瓿，核对无误后弃去。抢救结束 6 小时内据实补写医嘱并签名。 (六 )准确及时书写各项抢救记录和危重患者护理记录，记录时间应精确。(七 )特别护理患者需做辅助检查时，必须有医护人员陪同。(八 )认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档和采取保护性约束，确保患者安全。(九)做好抢救后的清理、补充、消毒及家属安抚工作。五、安全输血制度（一）各临床科室应当认真执行医疗机构
47、临床用血管理办法和临床输血技术规范。（二）患者需要输血治疗时，由科室主任核准签字后报输血科。临床备血量超过2000 毫升时，需经输血科主任签字后报医务科批准（急诊用血除外）。（三）确定输血后，护理人员持输血申请单核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型和诊断无误后采集血样，送至输血科。（四）护理人员取血时要认真核查病人姓名、床号、住院号、核对供血者的血型、献血量、血袋号及交叉配血报告有无凝血、采血日期、血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。（五）取回的血应尽快输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成份轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物。（六）输血时，由两名医护人员共同核对患者病人姓
48、名、床号、住院号、核对供血者的血型、献血量、血袋号及交叉配血报告有无凝血、采血日期、血液有无凝血块 13 或溶血及血袋有无破裂，确认与配血报告相符，无误后方可输入。（七）输入非同一供血者的两袋血之间，必须输生理盐水以冲洗输血管道。（八）输血过程中应先慢后快，根据患者病情和年龄调整输注速度，并严密观察有无输血不良反应，出现异常情况应及时处理。（九）疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用生理盐水维持静脉通路，及时报告值班医师，积极配合抢救的同时，积极查找原因并填写患者输血反应报告单。（十）输血完毕，将血袋低温保存 24 小时，输血记录单放入病历中。附：输血流程操作流程：建立静脉通路，使
49、用输血前用药 输血前核对病历、输血单、血袋 洗手、至病人床旁 输血时核对，患者、护理项目执行单、腕带、输血单、病历、血袋；签名 接血袋，确认畅通、消毒 调节滴数，20 滴/分 输血后核对，输血单、护理项目执行单、患者、腕带 15min 再次调节滴数 输血结束冲管 观察与记录要点说明：1、严格按密闭式周围静脉输液法建立静脉通路；2、核对方式：一人持病历、输血单，另一人持血袋，逐项执行一人先诵读，另一人复诵，核对一遍后交叉再核对一遍。核对内容：床号、住院号、血型（包括 Rh 因子）、血液成分、用血量、编号、交叉配血实验结果、血液的有效期、质量；3、严格执行双人核对，同时携带病历、输血单、血制品，必须推治疗车；4、严格执行双人核对，核对内容同输血前，输血单、护理项目执行单上必须双签名；5、确认病人静脉通路完好，用安尔碘棉棒 2 次消毒血袋的出口周围，将其覆盖段的塑料管旋下，将输血前输液袋上的输血针头拔出，插入血袋入口，血袋挂于输液器架上；6、严格执行双人核对，核对内容同输血前核对；7、一般成人 40-60 滴/分，休克患者可适当加快，儿童、年老、体弱、心肺疾病患者速度宜慢；8、输血结束后，继续滴入注射用生理盐水
