1、护 理 个 案上海市交通大学医学院2004 级夜大护理专业本科甲班0405078 陈美华实习单位：上海市黄浦区中心医院指导老师 ： 李明川完成日期：2009 年 4 月 20 日病人入院评估单姓名：苏瑶瑛 科别：乳腺科 病区：十三 床号：13325 住院号：071197一 一般资料姓名：苏瑶瑛 性别：女 年龄：61 岁 职业：无 民族：汉 婚姻：已婚 籍贯：上海 文化程度：高中 宗教信仰：无联系地址：上海南汇区芦潮港农场农场新村 14 号 501 室 联系电话：15921028937入院时间：2009 年 3 月 6 日 9 时 30 分 入院方式：步行入院诊断：右乳腺癌（CT1N0M0）主诉
2、:发现右乳肿块 3 天现病史：患者于入院前 3 天无意中发现右乳有一肿块，肿块生长较快，有疼痛，无红肿，无乳头溢液，无外伤史。遂至我院就诊，查 B 超示双乳小叶增生，右乳实性团块，为进一步治疗，门诊拟“右乳癌？”收住入院既往健康史：否认“肺炎，结核，伤寒”等传染病史否认手术史，外伤史否认青霉素过敏史，否认其他药物过敏史预防接种史不详否认激素，洋地黄，抗肿瘤药物应用史否认输血史家庭健康史：否认家族性遗传性病史二 生活状况及自理程度1. 营养/代谢型态基本膳食：普食，三餐每日，近期体重变化：下降2. 睡眠/休息型态睡眠：正常3. 排泄型态排便：正常 排尿：正常4. 健康感知/健康管理型态寻求促进健
3、康的信息：有有乳腺癌治疗，护理，预后方面的知识5. 活动/运动型态自理：全部活动能力：全部，自如三 心理社会方面1. 自我感知/自我概念型态情绪状态：焦虑心理反应：焦虑 2. 角色/关系型态就业状态：退休角色问题：无社交：孤独感3. 应对/应激耐受型态住院顾虑：有适应能力：解决问题对现实的态度：正确面对现实4. 价值/信仰型态宗教信仰：无四 护理体检1 般体检T:37C P:77 次/分 R:19 次/分 BP:16/9Kpa意识状态：清醒 营养状态：良好 面容表情：正常体位：自动 四肢活动：正常 脊柱:正常步态：正常2 专科检查双乳对称等大。双乳表面无发红、水肿、溃破，浅表静脉无曲张。橘皮征
4、（-） 。双乳头无凹陷、无溢液。于右乳外侧扪及一肿块，约 22cm 大小，质地硬，无压痛，表面不规则，边界不清，与胸大肌无粘连，活动可，与皮肤无粘连，酒窝征（-） 。与双乳扪及散在细小软结节。双腋下和锁骨下未扪及肿大的淋巴结。3 重要的辅助检查结果B 超示双乳小叶增生，右乳实性团块病程：3.10 完善术前准备工作 3.11 在全麻下行 1）右乳行楔切除术 2）右乳癌改良根治术，术后胸壁及腋下各置一引流管接负压吸引 3.12 诉伤口疼痛，一般情况可，引流畅 3.16 拔除胸壁引流管 3.24 行第一次化疗。3.31 出院住院病人护理程序单姓名：苏瑶瑛 病区：十三 床号：13325 住院号：071
5、197日期 主要护理诊断 护理目标 护理措施 护理评 价 停止日期3.63.8恐惧：与1住院环境陌生2.对肿瘤有惧怕心理，3.担心预后效果4.术后形体改变5.害怕影响夫妻生活质量6.死亡威胁有关睡眠形态紊乱：与1. 病人能说出引起恐惧的原因2. 病人恐惧感减轻3. 病人能正确采用对待恐惧的方法4. 病人家属能配合做工作1. 病人能讲述有利于促进1. 对病人的恐惧表示理解，鼓励病人表达自己的感受，并耐心倾听病人说出恐惧的原因2. 向病人介绍病室环境，负责医师和护士及病友情况3. 介绍有关的治疗及预后4. 减少和消除引起恐惧的医源性相关因素5. 说明手术的安全性及必要性，帮助病人树立战胜疾病的信心
6、6. 根据病人的兴趣和可能，鼓励病人参加一些可增加舒适和松弛的活动，如呼吸练习、做气功、听音乐等7. 对患者的进步及时给予肯定和鼓励8. 介绍有关术后形体修饰的方法，如佩戴假乳房，恢复其形态美观，增强其自信心9. 了解病人的家庭情况，指导家属做好病人的心理疏导，注意给予病人关心和心理支持1. 创造有利于睡眠的休病人能表达自己的感受，恐惧程度较轻病人能使用有利于促进睡眠的方法，主诉3.313313.113.113.111 恐惧有关2.环境改变3 治疗的影响有关清理呼吸道无效：相关因素1 呼吸道炎症引起粘稠分泌物增多2.手术后伤口疼痛，不敢用力咳嗽3.全麻术后，咳嗽反射减弱4.身体虚弱或疲乏疼痛：
7、相关因素：1. 手术创面大2. 局部加压包扎患肢活动能力减睡眠的方法2. 病人主诉睡眠比较充足1. 病人呼吸道通畅2. 病人能有效咳出分泌物3. 病人未发生肺部感染1 病人自诉疼痛减轻或消除2 病人能运用有效方法消除或减轻疼痛.1. 病人患肢活息环境2. 尽量满足病人以往的睡眠习惯和入睡方式合理安排治疗护理时间，减少对病人的干扰3. 指导病人采取促进睡眠的方法，如减少睡眠前活动量，热水泡脚等4. 做好心理护理5. 遵医嘱给予镇静催眠药病观察疗效1. 向病人及家属说明有效咳嗽的必要性，指导并鼓励病人进行有效咳痰排痰，防止术后肺部感染2. 定时协助翻身、拍背，促进痰液排出3. 每天超声雾化吸入 2
8、次，每次 30 分钟4. 遵医嘱适当给予止痛剂，以缓解疼痛5. 指导病人进行有效咳嗽的训练，如取半卧位，进行深而慢的呼吸运动等1. 关心体贴病人，解释疼痛时间及持续时间2. 调整舒适体位，如术后 24 小时给予半卧位等3. 给予精神安慰和心理疏导4. 提供安静舒适的休息环境，减少外界刺激5. 观察疼痛性质，因加压包扎所致者，根据情况适当调整胸带的松紧度，并向病人做好解释工作睡眠比较充足病人呼吸道通畅，能有效咳出分泌物，未发生肺部感染3 病人能运用有效方法消除或减轻疼痛，自诉疼痛减轻或消除病人患肢活动进展顺3.313.313.10弱：相关因素：1 术后疼痛2 缺乏术后患肢功能锻炼3 疤痕组织形成
9、潜在并发症：出血 可能与：1. 术后剧烈咳嗽2. 体位变化及外力作用3. 凝血机制不良动进展顺利，功能恢复良好2. 病人出院时生活基本自理1. 病人术后伤口出血得到及时处理2. 病人伤口无合并感染，愈合较好6. 遵医嘱给予止痛剂并观察效果1. 向病人说明活动患肢的时间及必要性，已取得病人的积极配合2. 详细说明和示范患肢功能锻炼的方法及步骤3. 指导并协助病人实施术后功能锻炼计划：第 1-2 天做伸指、握拳、屈腕动作第 3-4 天做屈肘运动第 5-6 天练习患侧手掌挠双侧肩及同侧耳廓第 7-8 天做肩部活动第 9-12 天可抬高患侧上肢，做手指爬墙运动第 13-14 天练习将患侧手指置于颈后，
10、开始时低头位，逐渐达抬头挺胸位，然后继续练习上肢旋转、后伸、轻度扩胸运动第 15 天以后每天 2 次做功能锻炼操4.观察病人患肢活动的耐受力及进展情况1. 术后局部伤口用胸带加压包扎，并观察有无出血及伤口敷料渗湿情况，必要时及时更换敷料2. 病人取半卧位，持续皮下负压吸引，保持负压引流通畅，注意观察引流的量、色3. 协助病人咳嗽及更换体位4. 如有不能控制的活动性出血或引流不畅者，利，功能恢复良好病人伤口无出血及合并感染，愈合较好3.313.313.113.113.12潜在并发症：皮下积液 与：1. 术后创面出血2. 伤口伴发感染3. 较大的淋巴管损伤4. 负压引流管拔除过早皮瓣坏死：相关因素
11、：1.过分压迫2.皮下积液所致3.全身营养状况较差患侧上肢水肿：相关因素1. 手术腋下淋巴结摘除2. 淋巴结回流不畅3. 静脉回流障碍4. 局部放疗1. 病人局部皮下积液减少2. 病人切口延期愈合较好1.病人能配合改善营养状况，促使创面愈合2.处理并发症及时，病人感觉舒适1. 病人水肿程度减轻2. 病人患肢皮肤无破损应拆开伤口妥善处理5. 遵医嘱正确应用止血剂，给予输血或补充胶体和晶体液1. 向病人说明负压引流的必要性2. 保持负压引流管通畅，持续负压引流，每日更换引流瓶，防止堵塞3. 负压引流拔出后，应注意观察局部渗出情况4. 小面积积液用无菌注射器抽出液体后，加压包扎压迫局部5. 大面积积
12、液时应立即报告医师，根据情况重新放置引流管，并加压包扎6. 遵医嘱应用抗生素预防感染，并注意观察有无感染征象1观察伤口情况，及时发现并发症，并及时处理2 早期可试用微波治疗机和远红外灯进行局部理疗，每次 5-20 分钟，促进局部血液循环3 皮肤全层坏死，将坏死的皮肤完全剪除，并给与湿敷换药，促使皮下肉芽组织生长4遵医嘱应用抗生素5 给予高蛋白，富含营养的食物，促进伤口愈合6 向病人解释发生并发症的原因病人局部皮下积液减少，病人切口延期愈合较好病人能配合改善营养状况，创面愈合良好病人水肿程度减轻，患肢皮肤无破损3.313.313.313.24 知识缺乏：相关因素：1. 未接触过化疗2. 与文化层
13、次有关1. 病人熟知化疗的副作用及防治措施2. 病人能够配合完成化疗疗程3. 病人家属能配合搞好饮食护理1. 向病人解释乳腺癌术后淋巴水肿的原因，并说明淋巴水肿通常在一个月内可减轻并消失2. 术后鼓励病人做有限度的活动锻炼。如患侧手掌挠双侧肩及同侧耳廓锻炼，甩手运动等3. 抬高患肢，手法按摩患肢4. 腋区及上肢热疗5. 患肢禁做肌内注射和静脉注射6. 患肢注意皮肤护理，避免使用强力洗涤剂7. 患肢避免负重8. 观察患肢水肿情况1. 向病人说明乳腺癌化疗的必要性，化疗药物的毒副反应及其处理对策2. 向病人解释饮食在化疗期间的重要性3. 指导病人及家属改善饮食，协助病人制定合理膳食。如进食蔬菜、水
14、果、鲜果汁、鸡、鸭、鱼、肉和禽蛋、米、面、杂粮等营养丰富的食物4. 常见的化疗药物的毒副作用及防治措施：（1）胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻或便秘化疗期间病人应少食多餐，多食绿色蔬菜，忌食香料味过浓以及辛辣食物注意口腔卫生，每日口腔护理 2 次进行化疗时可听音乐、看电视等分数注意力，减少消化道反应病人了解化疗的副作用及防治措施，能够配合完成化疗疗程，病人家属能配合搞好饮食护理3.31保持大便通畅，必要时给予收敛药或导泻药严重呕吐、腹泻者，遵医嘱给予静脉输液 （2）骨髓抑制：白细胞下降，血小板减少化疗前查血象，当白细胞低于4109/L，血小板低于（50-80 ）10 9/L 时需暂停化疗注意
15、减少外出活动，减少探视，防止交叉感染保持室内空气流通，每日用用灭菌灯空气消毒2 次血小板严重抑制者应防止皮肤破损，观察注意有无出血征象，如瘀斑，牙龈出血，血尿。（3）口腔粘膜反应：口腔炎，口腔溃疡每日口腔护理 2 次，保持口腔清洁注意使用软毛牙刷，避免损伤口腔粘膜漱口水选用苏打水、朵贝液（4）脱发：脱发后可佩带假发或戴帽子 出院指导：一饮食指导加强营养，多食高蛋白高维生素高热量低脂肪的食物，以增加机体抵抗力。在化疗期间病人的饮食应力求清淡适口，不宜多进原味腻胃之品。合理膳食，乳房癌病人在完成治疗计划之后适当选有益的食品，对治疗乳房癌是十分必要的。多吃些海产品：紫菜 海带 海蜇 海参 淡菜 牡蛎
16、等豆类：绿豆 赤豆等菜：芋艿 葧荠 茭白 冬瓜 口蘑 猴头菇 香菇 番茄等水果：桔子 苹果 山楂 鲜猕猴桃等其他：乌龟 甲鱼 黑鱼 薏米 木耳等食品治疗期间应视病情选服白参或西洋参，治疗结束后每值冬令仍可进补参类，饮食要有节，不宜过量，过营养及肥胖对治疗癌症有不利影响，在乳房癌病人治疗后的长期生活中，应在保证营养需要的前提下，扼守饮食有节不过量的原则，在饮食安排上对每天的总摄入量热量脂肪以及糖的量都要做到胸中有数，切忌暴食暴饮。二活动指导1.坚持行功能锻炼，近期避免用患侧上肢搬动提取重物超过 3 公斤。2.出院回家后可逐渐增加日常生活活动的项目和负荷量，最初 2 周可进行洗头，穿套头衫、折叠衣
17、服、一般室内打扫卫生、烹饪等活动；1 月时可能铺床叠被、抓公共汽车的把手等；2 月后可以提手提包，提菜篮，背包，进行一般活动。3.从事园艺劳动时戴手套，以微波炉取物时戴手套，避免损伤表皮。三避孕术后 5 年内应避免妊娠，以免促进乳房癌复发。四心理护理及完善形体缺陷1.保持开朗乐观的生活态度，积极地心态面对生活。2.术后可暂佩戴无重量的义乳（有重量的义乳在治愈后佩戴） ，乳房硕大者，为保持体态匀称，待伤口一期愈合后佩带有重量的义乳。3.避免衣着过度紧身。4.根治后 3 个月可行乳房再造术，但有肿瘤转移或乳腺炎者，严禁假体植入。五定期复查40 岁以上的妇女乳房癌术后病人每年行钼钯线摄片检查，以便早
18、期发现乳房癌或乳房癌复发征象。乳房癌病人的姐妹和女儿属发生乳房癌的高危人群，更要高度警惕。乳癌根治术后健康教育：乳癌根治术需切除大量胸部、腋部组织，致使皮肤张力增高，肩关节活动明显受限；淋巴结大量切除、静脉血栓形成，组织粘连压迫影响静脉和淋巴回流，造成术侧上肢淋巴水肿；有的患者乳房切除后出现幻觉。对以上功能障碍需进行康复治疗。（1）肩关节活动功能训练1）被动运动：手术结束应使术侧肩置于功能位。术后第 1-2 天开始肩关节被动活动，起初外展和前屈不得超过 40。 ；术后第 4 天起肩关节前屈可每天增加10。 -15。 但不能超过患者的耐受度。手术切口引流条未撤除前必须将外展限制在 45。. 以内
19、;内旋、外展则不受限制。撤除引流条后逐步增加活动度。2）主动运动：第 1-2 天做伸指、握拳、屈腕动作第 3-4 天做屈肘运动第 5-6 天练习患侧手掌挠双侧肩及同侧耳廓第 7-8 天做肩部活动第 9-12 天可抬高患侧上肢，做手指爬墙运动第 13-14 天练习将患侧手指置于颈后，开始时低头位，逐渐达抬头挺胸位，然后继续练习上肢旋转、后伸、轻度扩胸运动第 15 天以后每天 2 次做功能锻炼操以上各种运动训练每日 3 次，坚持 0.5-1 年。3）日常生活活动：出院回家后可逐渐增加日常生活活动的项目和负荷量，最初 2 周可进行洗头，穿套头衫、折叠衣服、一般室内打扫卫生、烹饪等活动；1 月时可能铺
20、床叠被、抓公共汽车的把手等；2 月后可以提手提包，提菜篮，背包，进行一般活动。（2）消除淋巴性水肿：1）术后应立即抬高术侧上肢，早期进行术侧上肢活动、向心性按摩。2）出现水肿后即可进行患肢袖套气囊式压力疗法或穿压力袖套，每天 2-12小时3）禁止在患侧肢体进行测血压、静脉抽血、输液等操作避免下垂或做重负荷活动4）必要时低盐饮食或用利尿剂5）注意保护患肢，不用腐蚀性洗涤剂，防止外伤破损，一但破损立即进行防感染治疗。（3）消除幻乳觉：可做局部轻柔按摩，经皮电神经刺激等治疗。（4）形体康复：对乳房切除后的形体缺陷可以穿宽大上衣掩盖，或使用外用乳房假体，必要时进行乳房重建术。（5）指导病人及家属改善饮食，协助病人制定合理膳食。如进食蔬菜、水果、鲜果汁、鸡、鸭、鱼、肉和禽蛋、米、面、杂粮等营养丰富的食物。
