1、护理疑难病例讨论及全院护理会诊申请一、 讨论时间：2017 年 12 月 27 日 16：00二、 地点：第一住院部 8 楼 普外科腔镜会议中心三、 参加人员：护理部刘耐荣主任、副主任莫如洁、苏伟平，黄连涛，秦志梅、方丽华、尹小生、黄伟、蔡丽、廖秀敏、赵春静相关科室护长，营养科、心血管内科全体护士四、 患者情况汇报：（一） 基本情况：患者，陈寿香*，女，86 岁，心血管内科 CCU5 床， 住院号 5*23746*（二） 病情发展和诊疗经过：入院诊断：1 急性广泛前壁 ST 段抬高性心肌梗死 Killtp1 级 ；2 子宫及双侧附件切除术后患者于 2017-12-17 20:50 无诱因突发心
2、前区疼痛，呈持续性压榨样疼痛，不能缓解，与活动进食无关，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物一次，无气促、心悸，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无反酸、嗳气，于 2017-12-17 21：40 至*黄江医院急诊就诊，21：46 查心电图提示：窦性心律，V1-V6 导联 ST 段抬高，考虑“ 急性心肌梗死”，遂于 21：55 口服阿司匹林 100mg，氯比格雷 300mg，阿托伐他汀钙片 40mg，联系我院 120 转院进一步治疗。于 2017-12-17 23:51 到达我院，于 2017-12-18 0：01 急诊平车入院，入院时生命体征平稳，诉胸痛伴反复恶心、呕吐，予完善相关检查，0:25 入导管室行
3、CAG/PCI 术，造影示：三支血管病变，前降支中段完全闭塞，予前降支植入 2 枚药物支架，回室后胸痛症状明显减轻，偶诉有腹部不适，术后予低分子抗凝，阿司匹林、波利维、替罗非班抗血小板，阿托发他汀调脂，雷贝拉唑、泮托拉唑加强抑酸护胃，磷酸肌酸营养心肌等治疗。18 日上午患者开始多次呕吐胃容物、咳痰中带血丝、解多次暗红色大便，大便潜血为阳性，予禁食，19 日上午血压偏低7890/5060mmHg，停止使用低分子肝素、替罗非班、拜阿司匹林抗凝抗板治疗，单用波立维抗血小板聚集，并予生长抑素静脉泵入，去甲肾泵入升压，肠外营养等治疗；12 月 20 日18:00 床旁肠镜检查，肠腔内较多积血未能顺利完成
4、检查，之后又共解 9 次暗红色大便，期间血红蛋白进行性下降，最低为 96g/l，予留置尿管及深静脉置管，继续予加强抑酸，护胃等治疗。经多次生理盐水灌肠处理后，12 月 21 日 17:00 再次床旁肠镜检查，未见活动性出血（考虑小肠出血） ，之后未再解大便。请消化内科、肛肠科会诊。考虑患者基础疾病多，无继续出血倾向，继续观察，暂保守治疗。期间，患者多次出现烦躁不安，遵医行为差，有脱管、坠床及心脏恶性事件发生的危险，予咪达唑仑镇静治疗后稍安静，时有躁动。12 月 22 日 17:00发生房颤，持续 6 个多小时，予可达龙静推后可恢复窦性心律，血流动力学欠稳定，予去甲肾小剂量泵入持续泵入。目前已停
5、用生长抑素，医嘱予软食，肠外营养，神志清，精神差， HR6875 次/分，R22 次/分， BP95123/7090 mmHg，受压皮肤完好，出入量基本平衡。(三)辅助检查：1.肌钙蛋白检查：12 月 18 日 0:16 hs-CTnI 0.129ng/ml, 6：50 hs-CTnI 67.801 ng/ml，20 日9:00 hs-CTnI 32.737 ng/ml，22 日 7:20 hs-CTnI 18.506 ng/ml，23 日 7:37 hs-CTnI 16.236 ng/ml.2. 血常规: 12 月 18 日血红蛋白 144.00 g/L，20 日血红蛋白 111 g/L，2
6、2 日 96 g/L，23 日 91 g/L.3. 心脏彩超：12 月 18 日示：左房增大，左室壁运动弥漫性减弱，中度二尖瓣反流，轻度三尖瓣、主动脉瓣反流，左室收缩功能减低；舒张功能减退，轻度肺动脉反流，EF：30%；12月 21 日心脏彩超显示 EF：28%，其它指标与 18 日基本相同。4. 生化检验: 总胆固醇 7.87 mmol/L，甘油三脂 1.42 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇 1.60 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 6.23 mmol/L。5. N 末端脑钠肽前体：12 月 18 日 2720.5 pg/ml， 19 日 9449.6 pg/ml, 20 日 10568
7、.2 pg/ml,21日 16161 pg/ml,22 日 12716.5 pg/ml。（四）专科护理评分：自理能力评分 15 分为重度依赖，Braden 评分 17 分，为轻度风险，AutarDVT 风险评估 13 分 ,为中风险(患者拒绝气压泵辅助治疗), 营养风险筛查3 分，处于营养不良风险状态。（五）目前主要护理问题：1. 出血：不排除与抗凝抗血小板药物有关2外周组织灌注不足：与心肌缺血、心力衰竭有关3. 潜在并发症：与心肌缺血、心肌细胞坏死有关（1）恶性心律失常（2）心脏破裂（3）心包填塞（4）支架内血栓形成4.贫血：与消化道出血有关5.潜在感染的危险：与心衰、肺血管压力增高、组织液
8、外渗、留置尿管、深静脉导管有关（1）肺部感染（2）导管性相关感染6.潜在卧床相关并发症：与长期卧床有关（1）有皮肤完整性受损的危险（2）下肢深静脉血栓形成的风险（3）有便秘的危险，与卧床，肠蠕动减慢有关7.拔管的风险：与患者躁动、遵医行为差有关8.营养不良的风险:与消化道出血肠道功能受损有关9.知识缺乏：与患者高龄、文化程度低有关（六）目前主要护理措施：1.绝对卧床休息,密切观察生命体征，关注心电图的变化，除颤仪处于备于床旁；动态观察患者有无胸闷、胸痛、咳嗽、气喘等心包填塞、心衰、心源性休克等术后并发症。使用抗血小板药物每班注意观察有无再出血征象，如神志改变、喷射状呕吐、黑便、血尿等消化道出血
9、、颅内出血等，避免加重心脏负荷的因素，勿情绪激动，勿躁动、勿用力排便、勿饱餐等；2. 鼓励并协助患者翻身 2-4h/次，每班检查皮肤情况，保持床位的干净整洁、平整；3. 患者禁止下肢进行静脉穿刺，踝泵运动 TID（落实欠佳） ， 鼓励患者床上活动，定期按摩双下肢；4. 反复告知留置尿管、深静脉导管重要性，取得患者配合，必要时予保护性约束或间歇留家人陪护；5上床档，床头抬高 30 度以上，指导有效咳嗽，尿道口护理，保持会阴部干洁，动态评估病情，以便及早拔除尿管；6.密切输液巡视，防外渗，每班落实深静脉置管护理，严格落实无菌操作，保持敷料干洁，妥善固定管道，防意外脱管；7营养科会诊，制定个体化营养
10、计划并实施，协作患者进餐，予清淡、易消化软食入面条、稠稀饭、蛋糕、菜泥等，鼓励患者少食多餐，评估进食量，及时与主管医生沟通，必要时加用静脉营养，保证营养摄入等；8评估患者有无腹痛、腹胀，了解患者排便情况等，必要时使用缓泻剂等；9. 加强心理安抚，多与患者及家属进行有效沟通，鼓励家属定期探视等；10.关注患者各项检查指标的动态改变，加强医护沟通，警惕各种潜在并发症及风险的发生。（七）护理疑难问题讨论1、 如何做好危重患者镇静药物使用后的效果观察及护理；2、 如何落实该患者下肢深静脉血栓的防范护理；3、 如何做好导管相关感染防范护理；4、消化道出血的观察及护理要点；5、用药护理：生长抑素、可达龙使用的注意事项等；6、急性心肌梗死合并消化道出血患者如何做好肠镜准备；7、高龄老人急性心肌梗死 PCI 术后并发症的防范；8、如何制定患者的康复计划等。（六）讨论纪要：
