1、超声消融子宫肌层良性病变 子宫肌瘤、子宫腺肌病,Ultrasound Ablation for Uterine Fibroids & Uterine Adenomyosis,主讲人 陈锦云,生物医学工程学院,第一节 子宫肌瘤适应证的选择与超声消融,1、概况 2、病理 3、诊断（临床表现、影像学） 4、治疗现状 5、超声消融治疗,子宫,临近脏器：膀胱、直肠 子宫：子宫颈、宫体、宫底 作用：孕育胎儿、形成月经、维持盆底的结构,一、概况,发病率:育龄妇女 2040%，4050岁 51.260.9%；,据生长部位分类： 宫体肌瘤 约90 宫颈肌瘤 约10,据肌瘤与肌壁的关系分类： 肌壁间肌瘤 6070
2、 浆膜下肌瘤 20 粘膜下肌瘤 1015,二、 病理,球形实质性肿瘤，一般呈白色，质硬，切面呈旋涡状结构肌瘤外覆盖有被压缩的肌纤维束和结缔组织构成的假包膜(pseudocapsule),大体：,二、 病理,镜下：,普通型平滑肌瘤： 由梭形平滑肌细胞和不等量的纤维组织构成. 特殊类型子宫肌瘤 细胞型平滑肌瘤 血管型平滑肌瘤 平滑肌瘤病,肌瘤变性,玻璃样变：玻璃样透明体 囊性变： 肌细胞液化，胶冻样或黏液样物质积聚 红色样变：肌瘤内血栓或溶血，血红蛋白渗入肌 瘤内，细胞核溶解消失. 钙化： 钙盐沉积. 肉瘤样变 子宫肌瘤手术后病理发生率0.10.4% ；子宫平滑肌肉瘤0.07 (Okan,2001
3、),二、 病理,典型症状 妇科检查双合诊 超声(经腹和经阴道 ) 子宫声学造影 宫腔镜检查 核磁共振成像 (MRI),三、 诊断,常见症状 经量增多及经期延长（内膜面积增加，内膜静脉丛充血、扩张，子宫收缩不良） 50%以上月经过多;30%经期大量出血。 下腹包块 压迫症状：下腹坠胀、腰酸背痛、尿频、便秘等,鉴别症状子宫不规则出血 不是子宫肌瘤的特异症状，应除外子宫内膜病变,三、 诊断,B超 子宫增大，形态不规则，子宫内见低到中等回声占位。 彩色多普勒超声 子宫肌瘤一般表现为舒张期低速、高阻血流。,三、 诊断,核磁共振成像子宫肌瘤MRI表现为长T1、长T2，均为低信号，子宫肌瘤T1加权像信号与子
4、宫肌层类似，不易区分界线；T2加权像上，子宫肌瘤信号常低于子宫肌层，也有的肌瘤信号等、高于子宫肌层。,三、 诊断,T2WI,三、 诊断,鉴别诊断,子宫腺肌病 子宫肉瘤 卵巢肿瘤,三、 诊断,Fig. 1.Leiomyosarcoma in 64-year-old woman presenting with uterine mass. Sagittal T2-weighted MR image (TR/TE, 4000/105; echo train, 8) shows large mass of mixed signal intensity replacing uterus. High-sig
5、nal-intensity pockets are scattered throughout mass and coalesce anteriorly. Balloon catheter is present in urinary bladder.,Fig. 5.34-year-old woman with atypical uterine leiomyosarcoma. Sagittal T2-weighted MR image (TR/TE, 4000/100; echo train, 8) shows large mass with single central area of high
6、 signal intensity. Appearance of leiomyosarcoma resembles benign leiomyoma undergoing hyaline degeneration. Nabothian follicles (arrow) are noted in cervix.,纤维瘤 Fibroma,Sagittal T2-weighted image shows a hypointensesolid mass (arrows). Unenhanced and contrast-enhanced (c) fat-suppressed T1-weighted
7、images show weak enhancement of the mass (arrows) compared with that of the uterine myometrium . No vascular signal void is seen between the uterus and the mass.,四、传统治疗,期待疗法：子宫10孕周，无症状，近绝经期， 36月复查 内分泌治疗：术前辅助用药，以控制症状、纠正贫血；肌瘤缩小后手术，降低手术难度，减少术中出血等。有症状的近绝经期患者过渡到绝经。常用药物有： GnRHa, 雄激素, 米非司酮 手术治疗： 子宫大于10孕周大小
8、； 月经过多继发贫血；有膀胱、直肠压迫症状或肌瘤生长较快； 保守治疗失败； 排除其他原因的不孕或反复流产 子宫切除术 可以根治肌瘤，卵巢根据术中情况决定是否保留 子宫肌瘤剔除术 保留子宫，适用于35岁以下、要求保留生育功能的患者。两年的复发率达46%， 5年的复发率62%。,Spies J, Patel A, Epstein N, White A. Recent advances in uterine fibroid embolisation. Curr Opin Obstet Gynaecol 2005; 17:562567.,改变了治疗模式，由影像医师与妇科医师协作完成治疗 微创、保留子宫
9、. 子宫体积可缩小约3060%，症状缓解80% 副作用:栓塞后综合征(发热,腹痛) 并发症:盆腔感染、闭经、其他脏器血管误栓 死亡（文献报道 0.3 ）,（附）子宫动脉栓(UAE） 介入治疗,五、超声消融,(1) 有子宫肌瘤的相关症状或影响，渴望得到治疗 (2) 要求保留子宫 (3) 治疗系统机载超声可以显示的肌瘤 (4) 声通道上无骨骼及固定含气脏器的肌瘤,（一）适用范围,（二）禁忌症,严重内科疾病； 胶原结缔组织疾病及下腹部放疗史； 盆腔或生殖道急性感染； 宫颈、卵巢等妇科非良性病变； 肌瘤肉瘤变； 声通道上有异物植入； 不能俯卧1小时者,五、超声消融,单独超声消融 内分泌+超声消融 超声
10、消融+内分泌 内分泌+超声消融+内分泌,五、超声消融,（三）临床方案,目的：改变组织声环境，有利于超声能量沉积 方法： 消融前内分泌治疗 减少肌瘤血供、缩小肌瘤体积 消融中缩宫素应用 实时减少肌瘤血供,五、超声消融,（四）辅助治疗方法, 肠道准备 清除肠道内的食物和粪便残渣，减少肠道内的气体以保护肠道、暴露声窗。 包括：饮食准备、导泻、清洁灌肠 以及肠道推挤 皮肤准备 下腹部备皮、脱脂、脱气 留置尿管 控制膀胱内的液体量，以改善声通道,五、超声消融,（五）声通道准备,控制系统设置 水处理系统设置 检查功率源功率输出 运动系统调节,五、超声消融,（六）仪器参数设置与调节,25,目的：消除患者紧张
11、、焦虑情绪病人能耐受不愉快的治疗过程，并能对语言和轻触摸刺激作出合适的反应，同时保持足够的心肺功能。 药物：芬太尼 （镇痛）咪唑安定（镇静和遗忘） 给药方式：静脉,五、超声消融,（七）病人反应控制-镇静镇痛的实施,26,镇静深度（ramsy评分）,五、超声消融,1级 个别患者焦虑不安 2级 清醒，安静合作 3级 安静入睡，仅对指令有反应 4级 入睡，对高声反应活跃，对轻扣眉间后声觉反应灵敏 5级 入睡，对轻扣眉间和声觉反应迟钝 6级 深睡或意识消失，处于麻醉的状态,（七）病人反应控制-镇静镇痛的实施,1、定位与监控 消融前确定肌瘤的位置，周边毗邻关系，确定声通道上无含气脏器和骨骼，必要时使用声
12、窗推挤装置推挤肠道和调整超声波入射角改善声通道 治疗过程中通过影像监视焦点与靶组织的空间关系，控制焦点的位置在计划治疗范围内,五、超声消融,（八）超声消融过程,1、定位与监控 治疗过程中通过影像监视焦点与靶组织的空间关系，控制焦点的位置在计划治疗范围内 监控矢状位（90），显示膀胱、子宫、子宫内膜、肠道,五、超声消融,（八）超声消融过程,2、计划治疗范围 肌瘤的治疗原则是瘤内治疗 肌瘤完全覆盖的焦点分布范围如下：距肌瘤的上下（头足）、左右边界510mm距内膜15mm距肌瘤深面（骶骨侧）边界10mm距肌瘤浅面（腹壁侧）边界10mm（焦点至骶骨表面的距离必须大于15mm） 由点线面组合方式覆盖肿瘤
13、,五、超声消融,（七）超声消融过程,3、剂量调节 依据：病人的耐受性和靶区灰度变化 调节内容：功率、照射时间、冷却时间 试探剂量：功率350400W，照射1秒 剂量参数：功率 剂量投放强度 总照射时间,五、超声消融,（七）超声消融过程,4、停止治疗标准（有效剂量投放标准） 扩散性的团块状灰度覆盖整个治疗区 整体灰度增加，需要结合剂量参数达到计划治疗剂量时可停止治疗,五、超声消融,（七）超声消融过程,1、局部降温 2、观察生命体征2小时 3、观察腹部体征、排尿排便情况 4、观察会阴部和双下肢有无疼痛、感觉和运动障碍 5、预防感染 6、饮食：治疗后224小时可进流质饮食；24小时后无异常可逐步恢复
14、正常饮食 7、给予护理、避孕等指导,五、超声消融,（八）治疗后处理,超声消融治疗的副作用少见，一般不需要处理，但要提高警惕、积极预防、严密观察，需要处理时积极处理。,五、超声消融,（九）可能的副反应的预防和处理,（1）发热 （2）皮肤毒性 （3）下肢疼痛 （4）腹膜刺激征 （5）骶尾部和/或臀部疼痛 （6）肠道损伤和穿孔 （7）肌瘤排出 （8）其他：治疗区胀痛、便秘、血尿、膀胱刺激感、尿潴留、阴道分泌物异常、第一次月经量增多、继发感染等,五、超声消融,（九）相关副反应,治疗后1月内超声造影或增强MRI测定肌瘤消融范围 消融后3、6、12、18、24个月影像学随访肌瘤体积变化 3月缩小4550，
15、6月缩小60左右，84%的患者治疗后6月肌瘤缩小超过50,五、超声消融,（十）随访和转归,五、超声消融,（十）随访和转归,治疗后10个月,治疗前,治疗后即刻,五、超声消融,五、超声消融,子宫肌瘤逐渐缩小、消失,五、超声消融,The submucous fibroid has expulsed at 4 weeks after ablation,粘膜下肌瘤治疗后排出,五、超声消融,第二节 子宫腺肌病的超声消融治疗,1、定义 2、病理 3、发病机理 4、诊断和鉴别诊断（临床表现、影像学） 5、治疗现状 6、超声消融治疗,子宫腺肌病 ( adenomyosis ) 指子宫内膜腺体和间质存在于子宫肌层
16、,一、 定义,子宫内膜异位症( endometrisis ) 指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆内膜及宫体肌层以外的其他部位,约15%40%的子宫腺肌病与子宫内膜异位症同时存在，而易与周围组织发生粘连.,Endometriotic nodules were observed on the ascending colon (B),大体观,镜检：肌层内有岛状分布的子宫内膜腺体与间质.,二、病理,肌壁中粗厚的肌纤维带和微腺腔，腔中可见陈旧血液.,病因不明，基底层内膜细胞增生、侵入到肌层间质的结果 理论 遗传 损伤 高雌激素血症 病毒感染,三、发病机理,子宫肌层内异位病灶来源于子宫内膜基底层
17、，故对激素类药物缺乏反应. 月经期病灶内异位子宫内膜水肿、出血刺激子宫肌壁痉挛性收缩.,三、发病机理,子宫均匀增大，一般小于12孕周大小 经量增多、经期延长、排卵期出血 继发性、渐进性、痉挛性痛经 间断性腹部疼痛、性交痛、性欲减退 不孕.,四、诊断,临床表现,痛经（Dysmenorrhea） 指月经期疼痛，常呈痉挛性，集中在下腹部，其他症状包括头痛、乏力、头晕、恶心、呕吐、腹泻、腹胀、腰腿痛. 妨碍正常活动，需要药物治疗（OTC或处方药）的痛性月经.,四、诊断,超声影像特征 子宫均匀增大，轮廓尚清楚. 子宫肌层不对称增厚，回声不均. 子宫内膜线稍弯曲，或无改变. 子宫肌层有时可见大小不等的无回
18、声区.,四、诊断,Andreotti RF.The Sonographic Diagnosis of Adenomyosis. Ultrasound Quarterly.2005,四、诊断,MRI影像特征（T2加权像） 内膜为高信号，其周围围绕低信号的结合带，局灶性或弥漫性增宽. 结合带的厚度12mm，且结合带为高低不等的信号 病灶内出血时可见到大小不等的高信号 无明确边界 可见线状高信号条纹,四、诊断,MRI影像特征（T1加权像）局灶的高信号,四、诊断,弥漫性子宫腺肌病 ：结合带明显增宽，病灶内散在斑点状高信号。,A captured from Ascher SM. Benign myome
19、trial conditions: leiomyomas and adenomyosis.Top Magn Reson Imaging. 2003 Aug;14(4):281-304.,T2加权像,四、诊断,结合带增宽，病灶边界不清，内见到大小不等的高信号,T2WI,T1WI,四、诊断,经阴道超声显示为子宫后壁42mm38mm不均质回声实性包块，有包膜，提示子宫肌瘤。,局限型子宫腺肌病 ： T1、T2加权像，病灶内散在斑点状高信号,鉴别诊断 -与子宫肌瘤鉴别,四、诊断,Uterine fibroid appears as sharply marginated, low-signal-inten
20、sity masses relative to the myometrium (A); The diagnostic criteria to diagnose adenomyosis is focal or diffuse widening of the low-signal-intensity junctional zone was greater than 12 mm or an ill-defined, low-signal-intensity myometrial mass (B).,与子宫肌瘤鉴别,四、诊断,药物治疗：尚无根治的有效药物 非甾体类抗炎药 GnRHa可缓解疼痛、致子宫缩
21、小，但停药后症状复现、子宫增大 手术治疗： 子宫切除术 病灶切除术 骶前神经切除术,五、传统治疗,改善症状（痛经和/或月经量多）,六、超声消融,（一）治疗目的,选择性消融部分子宫内膜异位病灶. 使病灶范围减少. 异位的子宫内膜功能丧失.,（二）治疗原理, 有症状的子宫腺肌病 单层子宫壁厚度30mm 声通道上无骨骼及固定含气脏器遮挡,六、超声消融,（三）适用范围,局限于病灶内 对称弥漫型：若前壁和后壁的厚度 超过30mm，前后壁均需要进行消融. 非对称弥漫型：仅消融厚度超过30mm的子宫壁. 局限型：仅消融局部病灶.,六、超声消融,（四）治疗范围,治疗经过与子宫肌瘤相同，需要经过定位、治疗前准备
22、，在镇静镇痛及影像实时监控下，点、线、面组合扫描完成治疗。,六、超声消融,（五）消融治疗过程,约90的患者可获得不同程度的症状缓解，其中94第一个月经周期即缓解，个别病例需要3个月经周期 需要注意合并盆腔子宫内膜异位症的患者治疗后可能无明显的症状改善,六、超声消融,（六）临床转归,A 45-year-old women who underwent HIFU ablation for adenomyosis.,六、超声消融,Adenomyosis in a 36-year-old patient. (A). Pretreatment T2-weighted MR image shows a 5.
23、1cm junctional zone. (B). Pretreatment T1-weighted contrast-enhanced MR image shows the perfused uterus. (C). Three months after treatment, T1-weighted contrast-enhanced MR image shows the width of junctional zone regressed by 21%.,六、超声消融,A focal adenomyosis in a 45-year-old patient. (A). Pretreatme
24、nt T2-weighted MR image shows a 4.1cm junctional zone. (B). Posttreatment immediately, T1-weighted contrast-enhanced MR image showing the nonperfused region was 3.63.73.3cm.,六、超声消融,治疗范围 子宫腺肌病为非肿瘤疾病，治疗目的是改善临床症状。子宫腺肌病病灶与周围分界不清，因此，治疗范围不可能是全部病灶。治疗耐受性 子宫腺肌病患者病灶局部前列腺素含量较高，对疼痛或不适的感觉比较明显，与痛经相关，平常痛经症状越重，治疗中疼
25、痛反应越明显。 超声剂量 子宫腺肌病能量沉积较子宫肌瘤困难，因此，有必要提高声功率，获得更大体积的消融及更好的临床症状缓解。,六、超声消融,（七）特点,1、病人的选择：最好选择不合并盆腔子宫内膜异位症的病人.鉴别要点： 常规妇科检查：子宫后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位可扪及触痛性结节。 常规直肠指检：了解子宫直肠陷凹处是否有结节和是否与直肠粘连固定。,六、超声消融,（八）注意事项,2、安全性因为病灶的边界不清，很难确定病灶的边缘.子宫腺肌病可波及到子宫的浆膜面.病灶反复出血，可导致子宫与周围组织器官粘连(特别是肠道) ，粘连作为界面吸收超声能量，导致肠道损伤的风险增加.良性病变，治疗的安全性是第一要素.,六、超声消融,Thank you!,教师联系方式：陈锦云电 话：13668029697邮 箱：,
